Заявление о выдаче вида на жительство

_____________ Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по городу Москве_____________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер ____________________________________________

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Вид на жительство серия_______ №_____________ выдан «______»_____________________ 20____ г.Начальник___________________________________ (наименование территориального органа ФМС России) _______________ ___________ ________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "__" _____________ 20__ г.

М.П.²

Место для фотографии (35 х 45 мм)

Прошу выдать мне вид на жительство.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением наличие разрешения на временное_

Проживание №393652 от 04.08.2014 года до 04.08.2017 года, выдано УФМС России по городу Москве____________

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Бециашвили Рамази, BETSIASHVILI RAMAZI,

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского

Урожденный Бециашвили Рамази Робизонович,_________________________________________

русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),

Фамилию, имя, отчество не менял _____________________________________________________

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, ___________________

причину и дату изменения (изменений)³

2. Число, месяц, год и место рождения 28 июня 1991 года рождения, село Кварели, Грузинская___ ССР_____________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) гражданин Грузии (по проживанию), состоял в гражданстве СССР, утрачено__

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

в связи с распадом СССР в декабре 1991 года__ __________________________________________ 4. Пол мужской_____

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт №10АА 41500, выдан Министерством________

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

Юстиции 10.08.2010 года, действителен до 10.08.2020 года________________________________ 6. Национальность грузин_____________________________________________________________

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание православный христианин___________________________________________

(указывается по желанию)

8. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака №54133000229, выдан______ (женат (замужем), холост (незамужняя),

25.11.2013 года АРГС Кварельская служба гражданского реестра_________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Жена	Чичибошвили Мака Нугзаровна	17.03.1991 года, город Москва, СССР	Россия	Россия, город Москва, улица Вильнюсская дом 3 корпус 1 квартира 126	Домохозяйка
Отец	Бециашвили Робизон Валерьевич	22.10.1971 года, Село Кварели, Грузинская ССР	Грузия	Грузия, Кварельский район, село Ахалсопели	Не работает
Мать	Бециашвили Марина Михайловна	29.09.1971 года, село Кварели, Грузинская ССР	Грузия	Грузия, Кварельский район, село Ахалсопели	Водопроводная компания, бухгалтер
Сын	Бециашвили Георгий Рамазиевич	28.11.2014 гоад, город Москва, Россия	Россия	Россия, город Москва, улица Вильнюсская дом 3 корпус 1 квартира 126	Дошкольник
Брат	Бециашвили Валерий Робизонович	06.06.1990 года, село Кварели, Грузинская ССР	Грузия	Грузия, Кварельский район, село Ахалсопели	Не работает
Сестра	Бециашвили Дали Робизоновна	02.11.1999 года, село Кварели, Грузия	Грузия	Грузия, Кварельский район, село Ахалсопели	Ученица 11 класса школы №1 села Ахалсопели

10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) ⁴:

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
12.2013	По настоящее время	Не работал и не учился	Постоянно: Грузия, Кварельский район, село Ахалсопели По разрешению на временное проживание: Россия, город Москва, улица Вильнюсская дом 3 корпус 1 квартира 126

11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	Не имел
2. Доход от иной деятельности	Не имел
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имел
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имел
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имел
6. Иные: Вклад в ПАО «Сбербанк России»	215.000 рублей 00 копеек

12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ИНН номер 772834472350_ ___

Выдан 07.10.2015, Инспекцией Федеральной налоговой службы №28 по городу Москве ____________

(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо

тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею_____ ________________________

(если да, то указать

___________________________________ когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

14. Адрес места жительства (пребывания), телефон 117574, Российская Федерация, город_____ Москва, улица Вильнюсская дом 3 корпус 1 квартира 126, телефон 8 909 980 90 57___________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально заверенный перевод паспорта, копия свидетельства о браке, справка из банка,____ сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, заключение врача психиатра-нарколога,_________ медицинское заключение, сертификат о владении русским языком, знании истории России, основ законодательства Российской Федерации, копия паспорта супруги, квитанция об уплате______ государственной пошлины__

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

20 г.

(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется в проставляется заявителем в присутствии должностного лица) присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению “ ” 20 г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы) принявшего документы)

________________________

¹Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

²Проставляется печать территориального органа ФМС России.

³В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.

⁴При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.