Санкт - Петербург, Россия, e-mail: [email protected]

ПРОБЛЕМАТИКА ПСИХОТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ У ПОГРАНИЧНЫХ КЛИЕНТОВ

Медведев Николай Николаевич

Центр группового, парного

и семейного консультирования «The Sun»

Директор, соучредитель

Санкт - Петербург, Россия, e-mail: [email protected]

 

Трудность психотерапии пограничных клиентов хорошо знакома любому практикующему психологу или психотерапевту. Отношения терапевта и клиента, которые являются основным лечебным фактором, подвергаются серьезной нагрузке, исходящей из особенностей пограничной организации личности клиента. При психотерапии депрессий в таких случаях существует ряд достаточно типичных проблем, о которых мы и поговорим в этой статье.

 

Пограничный клиент вовсе не рождается пограничным, но становится таким в связи с обстоятельствами своей жизни. Как правило, развитию «пограничности» чрезвычайно способствуют события раннего детства клиента: например, холодные или противоречивые отношения с родителями. В моей практике не было ни одного клиента, которого я мог бы определить как «пограничного» и который имел бы при этом совершенно безоблачное и счастливое детство. Как раз напротив: воспоминания таких клиентов изобилуют травматическими эпизодами. Например, мать одного моего клиента, описанная им как «холодная», «жесткая» и «игнорирующая» наказывала за проявления несогласия с ней, проявленного в возрасте около 7 лет, периодами невыносимого для него молчания, длительностью иногда около месяца. Другая клиентка сталкивалась с гипертрофированной опекой родителей, которые потеряв первого ребенка, буквально задушили ее своей заботой - например, запрещали выходить без одного из родителей из дома вплоть до возраста около 20 лет.

Все эти особенности взаимоотношений раннего детства имеют одну и ту же специфическую особенность: они создают помехи тому, чтобы границы ребенка сформировались здоровым образом. Условно говоря, эти помехи можно разделить на три группы: игнорирующие и холодные отношения, гиперопекающие и «душащие» отношения, а также противоречивые и непредсказуемые отношения. Постоянное вторжение в границы (контроль, гиперопека) или противоположность этому - игнорирование, чрезмерная холодность, не дают ребенку в полной мере ощутить свое Я, как целостное. В случае гиперконтроля Я утрачивает возможность распоряжаться своими действиями. В случае игнорирования Я ребенка не может полноценно отразиться во взаимоотношениях с другими и обрести для него самого подлинность существования.

Чем дальше такие отношения продолжаются, тем больше ребенок нуждается в адаптации к собственной пограничной семье. И, как правило, он прибегает к примитивным формам защиты, таким как расщепление, проекция, контроль и особенно важный механизм для формирования депрессивных расстройств - интроекция.

Интроецируя, поглощая способы отношения пограничных родителей к себе, ребенок научается считать именно себя источником проблем и родительского гнева (а не их собственные процессы). Это приводит к тому, что границы его собственного Я оказываются неясными и размытыми - ведь вся информация о нем, все негативные объяснения его поступков и в целом - управление его жизнью - находятся в чужих, родительских руках, которые вовсе с ним не считаются. «Размытое» Я беспомощно и объектно. С ним можно обойтись тем или иным образом и часто это становится непредсказуемым.

При этом интроекция тесно связана и с другим механизмом - ретрофлексией, то есть подавлением и удерживанием внутри собственных переживаний. В данном случае я говорю об удерживании агрессии в ответ на те поступки, которые родители демонстрируют по отношению к ребенку.

Но подавление агрессии - один из ведущих механизмов, формирующих депрессивные расстройства.

Агрессия - это переживание и исследовательские акты, которые в норме позволяют четко проводить границу между своим Я и окружающим миром. Я вспоминаю высказывание одного моего клиента на эту тему: «Я переживаю это как возможность не только подвергаться воздействию со стороны окружающих, но и действовать самому». Он говорил это на исходе второго года психотерапии.

Направление здоровой исследовательской агрессии в окружающий мир позволяют ощутить его и себя в нем, нащупать границы других фигур, пережить границы взаимоотношений. Агрессия позволяет нам замечать, какое обращение с собой мы можем позволить, а какое - уже нет. Собственно этот процесс способствует лучшему узнаванию и пониманию себя, что в итоге и формирует целостное и здоровое Я.

Если же агрессия хронически подавляется в течении долгого времени, то через какое-то время она и вовсе перестает ощущаться и как бы «атрофируется». Одна из моих клиенток описывала ее, как «какие-то странные ощущения в области шеи, как будто что-то душит». Возможен и другой вариант: взрывы ярости, которые происходят, казалось бы, вне всякой связи с контекстом ситуации.

Как бы то ни было, постоянное удерживание агрессии способствует переживанию собственной беззащитности перед «страшным и враждебным миром», приводит к невозможности гибко опираться на окружающую среду, как на источник удовлетворения своих желаний, что, в свою очередь порождает ощущение одиночества и заброшенности. Ретрофлексированный гнев меняет вектор направления с внешнего на внутренний, что приводит к идеям самообвинения и собственной никчемности. Чтобы мы смогли увидеть уже окончательно полноценную картину депрессии, стоит лишь добавить, что сдерживание агрессии является чрезвычайно энергоемким процессом - но малоосознаваемым. Откуда и появляется ощущение постоянной усталости и бесперспективности жизни в целом.

Вот примерно с таким способом отношений и мироощущением пограничный клиент в депрессии добирается, наконец, до нас - психологов и психотерапевтов. И вот тут начинается самое интересное. Дело в том, что в постоянной неудовлетворенности долго жить невозможно и отсюда вырастает псевдоадаптационный механизм слияния - то есть определенный коммуникативный набор предъявляемый другим, основанный на идее, что «раз я не могу сделать что-то для себя, возможно другие могут сделать это для меня». Вполне естественно, что и психотерапевт попадает в поле «помогающих других». Отчасти этому способствует образ «психолога» - то есть доброго, всезнающего человека, который сможет каким-то магическим образом угадать и облегчить всю боль, которая терзала пограничного клиента всю жизнь. Психолог, в понимании пограничного клиента, станет «хорошим и дающим родителем». Естественно, что у многих терапевтов формируется нарциссический контрперенос, призывающий немедленно «пожалеть и спасти» клиента, но, к сожалению, это приводит к отрицательной динамике: «идеальный» психолог оказывается не идеальным, «всесильная» помощь - не всесильной, а разочарование становится весьма болезненным.

В начале психотерапии всегда существует этап установления формальных границ: распределения ролей (кто и что будет делать, кто и за что отвечает), обсуждения времени и продолжительности встреч, оплата пропуска и так далее. Соблюдение этих границ уже имеет положительный эффект для пограничного клиента: они привносят ясность в отношения с кем-то другим и иногда это происходит впервые в его жизни. Естественно, что клиент с пограничной организацией личности будет «пробовать границы терапевта на зуб». Например, может позвонить во внесессионное время и потребовать «срочной» консультации по телефону. В этом случае важно удерживать границы - в противном случае отношения потеряют ясность, а подсознательной мотивацией таких поступков как раз и является попытка понять «где я, а где границы другого». Психотерапевтический процесс в своей сущности не может быть «поставлен на рельсы» каких-либо алгоритмов и понятных инструкций. Психотерапия - это отношения между клиентом и терапевтом. И если в терапии находится пограничный клиент то особенно важен не только и не столько тот материал, который клиент приносит из прошлого, сколько то, что происходит непосредственно между вами. Происходящее будет иметь сильное сходство с тем, что происходило между клиентом и другими людьми в прошлом - но в психотерапии есть уникальная возможность обратить на это внимание и обсудить. Для терапевта важно быть живым в таких отношениях и хороший способ делать это - привносить в терапию достаточную степень самораскрытия. Быть живым человеком в терапии, а не машиной для интерпретаций - значит дать много возможностей для клиента. Это принятие ответственности на себя (признание терапевта в том, что «он не всесилен»), заметить свою важность (признание терапевта в том, что он тревожится за клиента) и так далее.

Но если возвращаться к депрессии, то одной из самых важных тем может стать исследование агрессии и раздражения, появляющиеся в контакте между клиентом и терапевтом. Пограничный клиент часто подавляет свое раздражение в связи с идеей, что его гнев разрушит отношения с другими и он снова окажется в одиночестве. «Никто не выдержит меня настоящего, как не выдерживали и наказывали меня раньше» - примерно так звучит поглощенное отношение к самому себе и в особенности к свои агрессивным реакциям. Терапевт, естественно, попадает под эти ожидания и поэтому для него особенно важно установить «легитимизацию» агрессии в терапии. Быть самому живым в этом аспекте, открыто говорить о своем раздражении по отношению к клиенту - значит привнести в терапию лечебный фактор огромной силы.

Здесь может возникнуть впечатление, что «хорошему» терапевту «не за что раздражаться», но пограничные клиенты как раз способны виртуозно вызывать это чувство. Серия провокаций, которую они используют, чтобы нащупать границы - вот тот момент, когда терапевту особенно важно говорить о своих переживаниях. Для пограничного клиента эффективен не «хороший» терапевт, а живой. Выражение агрессии должно происходить в доступной для клиента форме, потому что в случае депрессий всегда есть риск вызвать нарциссическую обиду. Поэтому лучше всего фокусировать внимание клиента на связи с тем, что он делает и с тем, что переживает в этот момент терапевт - но делать это с необходимыми объяснениями и когда произойдет некоторое спадание аффекта. Важно не забывать, что это могут быть первые случаи полноценного и вдумчивого диалога в жизни клиента. Нельзя не привести здесь цитату «Куй железо, пока холодно».

И тогда он с удивлением может обнаружить, что агрессия имеет множество оттенков и вовсе не означает немедленное прерывание отношений. И что раздражение - это нормальная контактная реакция и она отнюдь не равно отвращению или обесцениванию. Кроме того, беря пример с терапевта, он может начинать замечать это чувство и в себе и учиться выражать его иными способами, а не уходом из терапии или пассивной агрессией - обесцениванием. Дело в том, что парадоксальным образом, пограничные клиенты как правило отрицают свой гнев пока он накапливается, но уже действительно разрушают отношения, когда происходит взрыв. Поэтому исследование этого феномена должно быть как уместным, так и своевременным.

Присваивание и легитимизация здоровой агрессии возвращает «к жизни» многие другие функции пограничного клиента - исследовательский интерес к миру и другим, способность защищаться, возможность опираться на среду, которая перестает в этом случае выглядеть такой опасной.

В результате этих процессов уровень депрессии может значительно снижаться, а качество жизни становиться гораздо лучше.