Обоснование клинического диагноза. Совместный осмотр с зав.отделения Бердешовой-Абильдаевой С.Е.

Выходные

Совместный осмотр с зав.отделения Бердешовой-Абильдаевой С.Е.

Жалобы: кашель с трудноотделяемой мокротой,слабость, дискомфорт и заложенность в груди,одышка,усиливается при нагрузке

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное Сознание ясное. Положение активное. Нормального питания.Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно: коробочный звук, Аускультативно: жестковатое дыхание,единичные сухие хрипы низкого тембра,ЧДД 22 в мин. Область сердца в пределах нормы. Тоны сердца достаточной звучности,ритмичные,ЧСС 82в/м. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Периферических отеков нет.

Обследования:

ОАК от 15/07.2016г.: Нв 102 г/л; эритроциты– 5,2х 10¹²/л, лейкоциты– 8,7 х 10⁹/л, тромбоциты 601х10/9/л, СОЭ– 13мм/час, нейтрофилы 51,3%, моноциты 23,0%, лимфоциты 25,7%.

ОАМ от 15/072016г.: цвет-с\ж, проз\ть - проз\й, рН 5,0, о\плот-1025, белок- отриц,плоский эпителий 5-6,лейкоциты 7-8 в п/зр,

Биохимический анализ крови от13/07/2016г.: глюкоза- 9,0ммоль\л,

Коагулограмма от 15/07/16 ПТВ 14сек МНО 1,0 АЧТВ 35сек фибриноген 2,9

Кровь на микрореакция от15/07.2016г.: отрицательно

Кал ная/глист от18/07/2016г.: отрицательный.

СПГ от 18/07/16 ФЖЕЛ 51,6%, ОФВ1 51,8% ОФВ1/ЖЕЛ 91,5%нарушение вентиляционной способности легких ппорестриктивному типу умеренно выраженное, по обструктивному типу выраженное весьма значительно

Общий анализ мокроты от 18/07/2016г: серая,слизистая, без примеси,вязкая,эпителий-16-17,лейкоциты 20-22 в п/зр

Ан мокроты на чувст к антиб от 18/07/16энтеробаэрогенес 2х10/5 чувст к гентамицину, амикацину,имипинему,ципрофлоксацину

ВК3хкратно не сделана по т/причине

ЭКГ от15/07.2016 г.: Ритм синусовая тахикардия.ЧСС 120 в/м.ГПЭОС

Рентгенография органов грудной клетки от 14/07/16 Р-признакихр бронхита

План лечения: Режим 2, стол 15. Тазид,1гх3р в/м после пробы, АЦЦ 1 г 2 р/д, физ раствор200,0+эуфилин5,0+преднизолон 90-60-30мг в/в кап,инг через неб с беродуалом х 2р

Зав. Отд.: Бердешова-Абильдаева С.Е.

Леч.врач: Елефтериади А.Г.

Обоснование клинического диагноза

Жалобы: кашель с трудноотделяемой мокротой,слабость, дискомфорт и заложенность в груди,одышка,усиливается при нагрузке

Анамнез заболевания: Данное ухудшение состояния в течении недели, простыла, не лечилась,обратилась в приемный покой, госпитализирована в п/отд

Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Туберкулез, вен.заболевания, гепатит, гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена.

В анамнезе простудные заболевания, ХОБЛ лечение не получает

Аллергоанамнез: б/особ

Объективно: общее состояние отн удовлетворительное Сознание ясное. Положение активное. Нормального питания Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно:коробочный звук, Аускультативно: жестковатое дыхание,ед сухие хрипы низкого тембра,ЧДД 24 в мин. Область сердца в пределах нормы. Тоны сердца достаточной звучности,ритмичные,ЧСС 80в/м. АД 120/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Периферических отеков нет,

Обследования:

ОАК от 15/07.2016г.: Нв 102 г/л; эритроциты– 5,2х 10¹²/л, лейкоциты– 8,7 х 10⁹/л, тромбоциты 601х10/9/л, СОЭ– 13мм/час, нейтрофилы 51,3%, моноциты 23,0%, лимфоциты 25,7%.

ОАМ от 15/072016г.: цвет-с\ж, проз\ть - проз\й, рН 5,0, о\плот-1025, белок- отриц,плоский эпителий 5-6,лейкоциты 7-8 в п/зр,

Биохимический анализ крови от13/07/2016г.: глюкоза- 9,0ммоль\л,

Коагулограмма от 15/07/16 ПТВ 14сек МНО 1,0 АЧТВ 35сек фибриноген 2,9

Кровь на микрореакция от15/07.2016г.: отрицательно

Кал ная/глист от18/07/2016г.: отрицательный.

СПГ от 18/07/16 ФЖЕЛ 51,6%, ОФВ1 51,8% ОФВ1/ЖЕЛ 91,5%нарушение вентиляционной способности легких ппорестриктивному типу умеренно выраженное, по обструктивному типу выраженное весьма значительно

Общий анализ мокроты от 18/07/2016г: серая,слизистая, без примеси,вязкая,эпителий-16-17,лейкоциты 20-22 в п/зр

Ан мокроты на чувст к антиб от 18/07/16энтеробаэрогенес 2х10/5 чувст к гентамицину, амикацину,имипинему,ципрофлоксацину

ВК3хкратно не сделана по т/причине

ЭКГ от15/07.2016 г.: Ритм синусовая тахикардия.ЧСС 120 в/м.ГПЭОС

Рентгенография органов грудной клетки от 14/07/16 Р-признаки хр бронхита

Учитывая жалобы пациента, анамнез заболевания, клинико-рентгенологические данные, данные лабораторных методов исследования выставляется

Клинический диагноз: ХОБЛ средней степени тяжести обострение

Осложнение: ДН1-2 степени.

Леч.врач: Елефтериади А.Г.

 

19.07.2016 08:40

Жалобы: кашель с трудноотделяемой мокротой,слабость, дискомфорт и заложенность в груди,одышка,усиливается при нагрузке

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное Сознание ясное. Положение активное. Нормального питания.Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно: коробочный звук, Аускультативно: жестковатое дыхание,единичные сухие хрипы низкого тембра,ЧДД 20 в мин. Область сердца в пределах нормы. Тоны сердца достаточной звучности,ритмичные,ЧСС 80в/м. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Периферических отеков нет

План лечения Режим 2, стол 15. Тазид 1гх3р в/м после пробы, физ раствор200,0+эуфилин5,0+преднизолон 90-60-30мг в/в кап,инг через неб с беродуалом х 2р

Леч.врач: Елефтериади А.Г.

 

20.07.2016 09:00

Жалобы: кашель уменьшился

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное Сознание ясное. Положение активное. Нормального питания.Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно: легочный звук, Аускультативно: везикулярное дыхание,хрипов нет,ЧДД 19 в мин. Область сердца в пределах нормы. Тоны сердца достаточной звучности,ритмичные,ЧСС 84в/м. АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Периферических отеков нет

План лечения: Режим 2, стол 15. Тазид,1гх3р в/м после пробы, АЦЦ 1 г 2 р/д, физ раствор200,0+эуфилин5,0+преднизолон 90-60-30мг в/в кап,инг через неб с беродуалом х 2р

Леч.врач: Елефтериади А.Г.

21.07.2016 09:20

Жалобы: кашель уменьшился

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное Сознание ясное. Положение активное. Нормального питания.Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание свободное, через нос. Перкуторно: легочный звук, Аускультативно: везикулярное дыхание,хрипов нет,ЧДД 23 в мин. Область сердца в пределах нормы. Тоны сердца достаточной звучности,ритмичные,ЧСС 87в/м. АД 120/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный. Периферических отеков нет

План лечения: Режим 2, стол 15. Тазид,1гх3р в/м после пробы, АЦЦ 1 г 2 р/д, физ раствор200,0+эуфилин5,0+преднизолон 90-60-30мг в/в кап,инг через неб с беродуалом х 2р

Леч.врач: Елефтериади А.Г.

На фоне проводимой терапии отмечает улучшение состояния В легких везикулярное дыхание ед сухие хрипы ЧД18в/м.Гемодинамика стабильная: АД 120/70 мм рт. ст.

Выписывается с улучшением по м/ж,

Рекомендации:

1. Наблюдение у терапевта, пульмонолога, по месту жительства.

2. Избегать переохлаждений.

3. Рентгенография легких ежегодно

4. В динамике сахар крови,ан крови,