обоснование клинического диагноза

Г. Протокол ВКК №

Ф.И.О: Басжанова Азиза Ерконаевна

Возраст: 12.02.1992гр (22 года).

Адрес: Мангистауская область Мангистауский р-н, с. Казан

Род занятий и место работы: колледж «Болашак», 2 курс.

Даты поступления: 28.05.2014г.

Жалобы при поступлении: кашель с мокротой слизистого характера, слабость, недомогание, повышение температуры до 38С, снижение аппетита, похудение на 4-5 кг в течение 1 месяца, одышка при физической нагрузке, на лице высыпания аллергического характера, временами боли в правом подреберье.

Анамнез заболевания: Туберкулез легких впервые выявлен в январе 2014г. на ФГ при профилактическом осмотре. Больная направлена в РТД, где прошла диагностический алгоритм и с диагнозом: Туберкулома левого легкого госпитализирована в ЛТО-5 ОПТД г. Актау. С 1.02.14г. по 23.05.14г. получала лечение по 1 категории 4 HRZE, в конце интенсивной фазы лечения на рентгенограмме ухудшение, нарастание инфильтрации и в БСМ МТ 1+ от 23.05.14г. На ЦВКК г. Актау решено перевод на лечение ПВР с подозрением на МЛУТБ. Больная по направлению ОПТД г. Актау поступила в ЛТО-1, НЦПТ для дальнейшего обследования и лечения. Ранее туберкулезом не болела. Туб. контакт с братом, который поучает лечение по 4 категории МЛУ ТБ в ЛТО-1.

Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве ничем не болела. В школу пошла с 8 лет, окончила 11 классов в 2010г. Менструальный цикл с 15 лет, регулярно, безболезненно по 3-4 дня. Замужем с 18 лет, 1 ребенок (дочь – 2 года). Беременность -1, роды -1, аборт – не было. Последний менструальный цикл 26.05.14г. Образование среднее. Вирусный гепатит, сахарный диабет, кожвен заболевания отрицает. Травм и операции не было. Наследственность у родителей АГ. Аллергоанамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Живет с семьей в частном доме из 5 комнат (11 чел.). Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Объективные данные при поступлении: Общее состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, кроме высыпания на лице аллергического характера. Больная пониженного питания. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Перкуторно: в левом легком легочный звук укорочен. Аускультативно: в межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм тахикардия. ЧСС 100 уд в мин. АД – 110/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный в правом подреберье. Печень увеличена на 1,5-2,0см., болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, мочеиспускание свободное. Неврологический статус без особенностей. Костно-суставная система без деформации. Периферических отеков нет.

 

Результаты лабораторных исследований:

ИФА на ВИЧ от 29.05.2014г. отрицательный.

ИФА на Нвs Ag от 29.05.2014г. отрицательный.

Общий анализ крови: от 29.05.2014г. эр-4,6 х10¹²/л; Нв-141г/л; Нt-32,3; Л-6,8х10⁹/л, П-3, С-67; Э-2, М-7; Л-21; СОЭ -10мм/час, микрореакция отр. №564

Общий анализ моч и: от 29.05.2014г желтый, прозр-полная -1020; белок-отр; пл.эп- 2-3. в п/зр.; Л-0-1-2 в п/зр, слизь+.

Биохимический анализ крови: от 29.05.14г. общий билир-6,44 мкмоль/л, АлаТ-10,6; тимол. пр -4,95 ед; глюкоза—4,7 ммоль/л, общ белок-76 г/л, мочевина-4,2 ммоль/л., Na 146, K -4,94, Ca – 1,35.9.

Проба Реберга от 29.05.2014г. Концентрация креатинина в крови- 66 ммоль/л, в моче- 4,5 ммоль/л.

Диурез за сутки – 1200,0 мл, минуточный диурез – 0,83 мл, клубочковая фильтрация 56,5 мл/мин, канальцевая реабсорбция – 9 8,5%.

ЭКГ от 29.05.14г.: Синусовый ритм ЧСС 82 уд в мин. Нормальное положение Э.О.С.

ФВД от 29.05.14г.: Снижение ВСЛпо рестриктивному типу:средне-тяжелая степень.

УЗИ брюшной полости от 05.06.14г.: Диффузные изменения в паренхиме печени,калькулезный холецистит, спленомегалия, МКД почек.

ФБС от 04.06.14г.: Левосторонний частично диффузный эндобронхит на уровне дистального отрезка левого главного бронха, Б-6 и н/д бронха с интенсивностью воспаления 1 степени, с экскрецией слизистой мокроты из Б-6.

Бактериологическое исследование:

Анализ мокроты на МТ от 28,28,28.05. 2014г. отр, отр, отр. № 2669. Анализ мокроты G-Xpert на МТ от 29.05.2014г. МТ+, Rif – не опр. № 2669.

Рентгенологические исследования:

На обзорной R-грамме ОГК от 22.05.2014г + томограммы н/д левого легкого (5,0-6,0-7,0см) от 29.05.2014г. в нижней доли S6 левого легкого определяется полость, неправильно-овальной формы, размером 3,2х3,0см. с четкими, неровными контурами, на фоне перибронхиальной инфильтрации и полиморфных очагов, средней и малой интенсивности, сливного характера. Справа – легкое прозрачное. Корни не расширены, малоструктурные. Левый корень инфильтрирован. Купол диафрагмы четкий, синусы свободны.

R-заключение: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе распада.

На основании жалоб, анамнеза, клинико - рентгенологических, бактериологических данных выставляется клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе распада МБТ (-). МЛУ ТБ 4 категория 1 В тип «неудача лечения».

 

Председатель ВКК, зав. отд: Бектасов С.Ж.

 

Члены ВКК:

лечащий врач: Даутова О.М.

врач фтизиатр: Туйебаева Б.Т.

врач фтизиатр: Бекназаров А.О.

 

 

06.06.2014г. Представление на ЦВКК №

Доложено по истории болезни: больная Басжанова А.Е. 1992гр, поступила 28.05.2014г. в ЛТО № 1 с диагнозом: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе распада. МТ (-) МЛУ ТБ. IV категория тип «неудача лечения».

Жалобы при поступлении: кашель с мокротой слизистого характера, слабость, недомогание, повышение температуры до 38С, снижение аппетита, похудение на 4-5 кг в течение 1 месяца, одышка при физической нагрузке, на лице высыпания аллергического характера, временами боли в правом подреберье.

Анамнез заболевания: Туберкулез легких впервые выявлен в январе 2014г. на ФГ при профилактическом осмотре. Больная направлена в РТД, где прошла диагностический алгоритм и с диагнозом: Туберкулома левого легкого госпитализирована в ЛТО-5 ОПТД г. Актау. С 1.02.14г. по 23.05.14г. получала лечение по 1 категории 4 HRZE, в конце интенсивной фазы лечения на рентгенограмме ухудшение, нарастание инфильтрации и в БСМ МТ 1+ от 23.05.14г. На ЦВКК г. Актау решено перевод на лечение ПВР с подозрением на МЛУТБ. Больная по направлению ОПТД г. Актау поступила в ЛТО-1, НЦПТ для дальнейшего обследования и лечения. Ранее туберкулезом не болела. Туб. контакт с братом, который поучает лечение по 4 категории МЛУ ТБ в ЛТО-1.

Представляется на ЦВКК для назначения лечения ПВР.

Решение ЦВКК:

Диагноз: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе распада. МТ (-) МЛУ ТБ. IV категория тип «неудача лечения».

Рекомендовано:

Председатель ЦВКК: Члены ЦВКК: