Посттравматичний пневмоторакс та гемоторакс

Пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині внаслідок порушення герметичності легкого або пошкодження грудної стінки. Якщо надходження повітря в плевральну порожнину швидко припиняється внаслідок закриття дефекту в паренхімі легені або грудної стінки, пневмоторакс називають закритим. Якщо ж повітря, що проникла в порожнину плеври, вільно сполучається з атмосферним через отвір в грудній стінці, пневмоторакс називають відкритим. У тих випадках, коли під час вдиху повітря засмоктується в плевральну порожнину, а при видиху не може з неї вийти через закриття (спадання) дефекту, виникає клапанний (напружений, вентильний) пневмоторакс. Залежно від причини виникнення розрізняють спонтанний, травматичний і штучний пневмоторакс.

Спонтанний пневмоторакс є зазвичай вторинним і виникає при різних патологічних процесах в легенях - бульозної емфіземи легенів, хронічних обструктивних захворюваннях (хронічному бронхіті, бронхіальній астмі), ураженнях легень при туберкульозі, гістіоцитоз X, пневмоконіози (наприклад, сілікотуберкулезе, бериллиозе), системних хворобах сполучної тканини, фіброзуючий альвеоліт та ін Причиною спонтанного пневмотораксу у новонароджених можуть бути пневмопатії, що супроводжуються розвитком респіраторного дистрес-синдрому; розрив альвеол і вісцеральної плеври в результаті різкого підвищення внутрібронхіального тиску під час маніпуляцій, що проводяться при асфіксії новонародженого (інтубації трахеї з подальшою вентиляцією легень та ін.). У дітей більш старшого віку до виникнення спонтанного пневмотораксу може призвести підвищення внутрібронхіального тиску при коклюші, аспірації чужорідного тіла. Однією з найбільш частих причин спонтанного пневмотораксу у дітей перших років життя є розрив субплевральних порожнин або поверхнево розташованих мікроабсцесів при деструктивних пневмоніях переважно стафілококової етіології.

Вроджені напружені повітряні кісти легень і вроджена локалізована емфізема легенів у дітей також можуть ускладнитися пневмотораксом. У тих випадках, коли природа пневмотораксу невідома, його розцінюють як первинний (ідіопатичний) спонтанний.

Спонтанний пневмоторакс може виникати як при фізичному навантаженні, кашлі, так і в стані спокою. Основними симптомами є раптовий біль в грудях на боці ураження, відчуття браку повітря, задишка, іноді сухий надсадний кашель. Виникають ціаноз,тахікардія, в поодиноких випадках - падіння артеріального тиску. При огляді спостерігається відставання однієї з половин грудної клітки при диханні. У дітей раннього віку іноді відзначається вибухання ураженої половини грудної клітки. На стороні поразки відсутня пальпаторно визначається голосове тремтіння, визначається коробковий перкуторний звук (при обширному пневмотораксі - тимпаніт), дихальні шуми ослаблені або не прослуховуються. Остаточний діагноз встановлюють при рентгенологічному дослідженні (виявляють скупчення газу в плевральній порожнині і відповідно спадання легеневої тканини, а також зміщення органів середостіння в здорову сторону). Клінічна картина вторинного спонтанного пневмотораксу більш важка, так як обумовлена ​​не тільки його розвитком, але і основним захворюванням. При розриві абсцесу легені або туберкульозної каверни можливе утворення клапанного пневмотораксу.

Хворий із симптомами спонтанного пневмотораксу має бути терміново доставлений в хірургічний стаціонар (у супроводі фельдшера). На догоспітальному етапі з метою знеболювання вводять анальгін, при різко вираженій болю морфін, омнопон; проводять кисневу терапію. З метою пригнічення кашльового рефлексу використовують кодеїн, либексин, тусупрекс. У разі прогресуючого погіршення стану хворого (наростання задишки, різке падіння артеріального тиску та ін), обумовленого клапанним пневмотораксом, необхідно терміново зробити пункцію у другому міжребер'ї по среднеключичной лінії (при відсутності лікаря цю маніпуляцію може призвести фельдшер). Голку фіксують і залишають в такому положенні під час транспортування.

У стаціонарі лікар виробляє пункцію (якщо вона не була виконана раніше) з наступною аспірацією повітря. У разі неможливості розправити легке плевральну порожнину пунктирують за допомогою троакара і здійснюють постійну аспірацію через дренаж. Подальше лікування визначається основним захворюванням. Для профілактики рецидивів спонтанного пневмотораксу використовують склерозуючу терапію, в плевральну порожнину з метою її облітерації і утворення спайок (плевродез) вводять дратівливі препарати. Ефективним лікувально-діагностичним методом є торакоскопія (плевроскопія), що дозволяє встановити причину пневмотораксу та виконати ряд лікувальних маніпуляцій: електрокоагуляцію, клейову аплікацію вентиляційного отвору та ін У хворих з багаторазово рецидивуючим спонтанним пневмотораксом можуть виникнути показання до радикальної операції - плевректоміі або резекції легені. Оперативне лікування застосовують також при пневмотораксі, ускладнює вроджені вади розвитку легкого (наприклад, вроджені повітряні кісти). Прогноз при спонтанному пневмотораксі, якщо лікування розпочато вчасно, як правило, сприятливий.

Травматичний пневмоторакс виникає при механічних пошкодженнях грудної клітки, бронха або легені, в тому числі при пораненнях. Іноді, особливо у дітей, травматичний пневмоторакс є ускладненням різних лікарських маніпуляцій. Так, він може виникати внаслідок ушкодження легкого при пункції або катетеризації підключичної вени, плевральної пункції, при бронхоскопії, яка супроводжується різними маніпуляціями (видалення стороннього тіла бронха, біопсія та ін). Іноді пневмоторакс виникає в результаті ушкодження стравоходу під час езофагоскопа. Закритий травматичний пневмоторакс розвивається, якщо надходження повітря в порожнину плеври через рану грудної стінки або пошкоджені бронхи було короткочасним. Клінічні прояви аналогічні таким при спонтанному пневмотораксі. При невеликому скупченні повітря в плевральній порожнині клінічна симптоматика слабко виражена. Закритий пневмоторакс, який характеризується скупченням в плевральній порожнині значної кількості повітря, викликає серйозні розлади вентиляції внаслідок спадання легені і зміщення органів середостіння. Іноді важкий стан хворого буває обумовлено внутриплевральное кровотечею.

Відкритий травматичний пневмоторакс виникає при наявності ранового отвори в грудній стінці, через яке плевральна порожнина вільно сполучається з зовнішнім середовищем, причому повітря при вдиху засмоктується в порожнину плеври, а при видиху виходить назовні. У цьому випадку стан хворого важкий, що обумовлено спадением легкого і вимиканням його з акту дихання, а також зміщенням середостіння в здорову сторону і переміщенням його при кожному вдиху і видиху (флотірованіе середостіння). При відкритому пневмотораксі відзначаються ціаноз, задишка, іноді до 40 - 50 дихань в 1 хв.Пульс прискорений, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений. При кашлі з рани витікає кров з бульбашками повітря. При рентгенологічному дослідженні в плевральній порожнині виявляють повітря і в більшості випадків рівень рідини - гемопневмоторакс, а при відсутностей плевральних зрощень - повне спадання легені.

При невеликому, напівприкриті м'якими тканинами пораненні грудної стінки, а також при закритій травмі грудей з пошкодженням легені може виникнути клапанний пневмоторакс. Внутрішньоплеврально тиск у цьому випадку перевищує атмосферний. Зміщення середостіння приводить до значного порушення кровообігу, а здавлення легені - до різкого утруднення дихання. Стан хворого при клапанному пневмотораксі вкрай важкий, відзначаються різка задишка, синюшність обличчя, почастішання пульсу, наростаюча підшкірна емфізема в області грудей, спини, шиї, обличчя, живота, а іноді і кінцівок. Рентгенологічно виявляються масивне скупчення повітря в плевральній порожнині, спадання легені, зміщення органів середостіння в протилежну сторону, прошарку газу в тканинах середостіння, грудної стінки, шиї і т.д.

Постраждалого з травматичною пневмотораксом повинен бути екстрено доставлений в стаціонар у супроводі фельдшера. При закритому пневмотораксі в разі незначного скупчення повітря в плевральній порожнині термінових лікувальних заходів не потрібно; при скупченні великої кількості повітря в плевральній порожнині, що викликала повне спадання легені, показана евакуація повітря з плевральної порожнини за допомогою плевральної пункції.

При відкритому пневмотораксі перша допомога полягає в негайному накладення на рану грудної клітки герметичною (оклюзійної) пов'язки за допомогою лейкопластиру або клейончатій прокладки з індивідуального пакета, яку фіксують до країв рани клеєм і марлевій (бинтової) пов'язкою. Пораненому необхідно забезпечити інгаляцію кисню, ввести знеболюючі засоби (морфін і ін), антибіотики. У стаціонарі проводять хірургічну обробку рани з герметизацією дефекту грудної стінки шляхом пошарового ушивання або пластики навколишніми тканинами.

При клапанному пневмотораксі, відкритому назовні, на рану грудної стінки накладають герметичну пов'язку з лейкопластиру і транспортують хворого в стаціонар. У разі, якщо клапанний пневмоторакс відкритий досередини (дефекту грудної стінки немає), показані термінова плевральна пункція у другому міжребер'ї по среднеключичной лінії і залишення товстої голки в плевральній порожнині під час транспортування в стаціонар.

У стаціонарі проводять дренування плевральної порожнини з постійною активною аспірацією, а при неможливості останньої - дренування по Бюлау. Потрібно ретельно стежити за дренажем, щодня міняти розчин антисептичного засобу, в який опущений вільний кінець дренажу. При значному пошкодженні легеневої тканини, неможливості розправити легке за допомогою аспірації або дренування, а також при внутрішньоплеврально кровотечі проводять торакотомию, ревізію або обробку тканини легені (бронха), її герметизацію. Іноді необхідна резекція ушкодженої частини легені.

Гемоторакс (haematothorax) харак­теризується нагромадженням у плев­ральній порожнині крові. Вона може надходити з розірваних судин грудної стінки і легені. Спочатку кров згор­тається, а пізніше розріджується за ра­хунок фібринолізу. Кровотеча в плев­ральну порожнину триває доти, поки за рахунок вилитої крові не урівнова­житься тиск у легеневих судинах. Коли це настає, утворюється своєрідний там­пон, який стискає легеню і кровото­чиві судини.

алежно від кількості крові, яка ви­лилася в плевральну порожнину, гемо­торакс буває легким (в плевральній порожнині до 500 мл крові), середнім (від 500 до 1000 мл) і масивним (по­над 1000 мл крові).

Якщо розрив судини супроводжуєть­ся пошкодженням бронха, то в харко­тинні можуть бути домішки крові.

Клінічна картина гемотораксу: час­тий слабкий пульс, низький артеріаль­ний тиск, прискорене дихання, блідість шкіри і слизових оболонок, холодний піт. Хворі скаржаться на біль у травмо­ваній частині грудної клітки, кашель. Перкуторно визначають тупість унаслі­док скупчення крові в плевральній по­рожнині. Аускультативно дихання не вислуховується. Серце зміщене в здо­ровий бік. Анемія. Рентгенологічне відзначається затемнення відповідної половини грудної клітки.

Гемоторакс часто поєднується з пневмотораксом, що значно погіршує клінічний перебіг пошкодження. Це сприяє інфікуванню крові і виникнен­ню гнійного плевриту.

Протягом перших 3—6 діб унаслідок всмоктування крові підвищується тем­пература тіла. Тривале підвищення тем­ператури тіла (до 38—39 °С) може свідчити про інфікування плевральної порожнини.

Незначний крововилив у плевраль­ну порожнину (до 500 мл) не вимагає особливого лікування. Протягом 7— 10 діб кров усмоктується.

У разі середнього і масивного гемо­тораксу показана пункція плевральної порожнини з відсмоктуванням крові і введенням антибіотиків. Пункцію ре­комендують робити не раніше З—4-ї доби (стільки часу потрібно для тром-бування судин і міцного утримання тромбу в їх просвіті). Рання пункція може призвести до відновлення кровотечі.

Під час виконання цієї маніпуляції треба стежити за тим, аби в плев­ральну порожнину не потрапило по­вітря. Для цього на канюлю голки, якою пунктують грудну стінку, накла­дають гумову трубку, яку після зняття шприца з голки перетискають.

Місцеве лікування гемотораксу по­єднується із загальним, передусім з боротьбою з анемією (переливання крові, еритроцитарної маси).