Схема учебного протокола клинико­-фармакологической экспертизы медикаментозной терапии

УЧЕБНЫЙ ПРОТОКОЛ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

 

Больного Жармагамбетова Зауреш нафеденовна

 

 

Выполнил(а) студент(ка)

6-042 группы

6 курса

Факультета интернатуры

Васильева В.И.

2015-2016 учебный год

 

 

СХЕМА УЧЕБНОГО ПРОТОКОЛА КЛИНИКО­-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.1 Медицинская карта № 3.6371стационарного (амбулаторного больного)

1.2 Название организации здравоохранения ОКБ г.Караганда

1.3 Отделение 10 ревмотологическое

1.4 Фамилия, имя, отчество: Жармагамбетова Зауреш Нафеденовна

1.5 Возраст 20.12.1962 50

1.6 Рост не указано

1.7 Вес не указано

1.8 Место работы, выполняемая работа или должность:КГКП ясли сад «акку» сторож

1.9 Дата поступления в стационар/начало лечения (в амбулаторной практике)20.12.2012

1.10 Дата выписки из стационара/завершения лечения (в амбулаторной

практике)29.12.2012

1.11 Диагноз направившего учреждения: не указано

1.12 Диагноз при поступлении: не указано

1.13 Диагноз клинический не указано

1.14 Диагноз заключительный Ревматоидный артрит, серопозитивный, мдленно-прогрессирующее течение, активность 2 (клинически) с висцеральными проявлениями. Синдром фиброзирующего альвеолита. ДН 2. Rстадия 2 степени. НФС 2. Вторичное легочное сердце. НК 1.

1.15 Койко-дни: 9 дней

2 ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА (по данным медицинской карты и/или результатам курации пациента)

2.1 Жалобы: на боли суставов и отечность межфаланговых, лучезапястных и коленных суставов. Ограничение движения, утреннюю скованность в течении одного часа, головные боли, одышка при физической нагрузки, кашель с отхождением мокроты в незначительном количестве..

2.2. История настоящего заболевания и жизни.

Anamnesis morbi: считает себя больной с 2005 года, когда стали беспокоить боли в коленных, голеностопных суставах, мелких суставах кистей. Обратилась за медпомощью к участковому врачу по м/ж. обследовалась, РФ (отр), СОЭ 25-30 мм.ч., принимала противовоспалительную терапию, название не помнит. После этого необследовалась, не лечилась. В сентябре 2007 года появился сухой кашель, на фоне ОРВИ, не обследовалась. В декабре присоединилась одышка инспираторного характера, лечилась в связи с чем с диагнозом: Острая внебольничная пневмония. Получала антибактериальную терапию. Консультирована фтизиатром, ТБС исключили. В последующем сохраняются одышка, слабость, кашель. В апреле 2008 года обследовалась по м/ж, верифицирована Бронхиальная астма. Получала стационарное лечение в пульмонологическом отделении ОКБ, выписалась с положительной динамикой. В конце мая 2008 года появились боли, припухлость межфаланговых суставов, при обследовании в анализе эозинофилия 11, выявлен аскаридоз, острый микоплазмоз и уриоплазмоз, ЦМВИ. Лучилась у инфекциониста. В апреле 2008 года обследована у ревматолога ОП, выставлем: Ревматоидный артрит. Лечилась стационарно в ЦБ г.Абай, выписалась с улучшением на поддерживающей дозе преднизалона 10 мг/сут. В августе 2008 года обследована у пульмонолога, проведено КТ обследование, признаки двустороннего идиопатического альвеолита. В августе 2008 года после переохлождения появился отек мелких суставов кистей, коленных суставов. Лечилась амбулаторно с незначительным эффектом. В 2009 – 2010 году лечилась в ревматологическом отделении ОКБ с диагнозом: Реактивный артрит урогенного генеза, активность 2, идиопатический фиброзирующий альвеолит. Со слов пациентки в 2012 году лечилась в ревмотологическом отделении ОКБ с диагнозом Ревматоидный артрит, выписалась с рекомендациями продолжить ГКС 20 мг в сутки. Ухудшение состояния с октября, в виде усиления интенсивности артралгий, нарастания одышки, в связи с чем госпитализирована в ревматологическое отделение ОКБ.

Anamnesis vitae: болезнь боткина, ТБЦ, ИППП отр.

Вредные првычки-отрицает

Перенесенные заболевания – хронический бронхит

Аллергологический анамнез спокоен.

 

2.3. Лекарственный анамнез. Данных нет

 

Объективное исследование.

Общее состояние средней степени тяжести за счет болевого и суставного синдрома. Повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски. Периферические ЛУ не увеличены. Переферических отеков нет.

Костно-суставная система: Артралгии межфаланговых, лучезапястных и коленных суставов. Периартикулярный отек межфаланговых суставов. Смыкание в кулак неполное. Мышичная сила в кистях 3б. Ограничение движений в коленных суставах.

Органы дыхания: Грудная клетка – цилиндрической формы, обе половины учавствуют в акте дыхания симметрично. Аускультативно дыхание везикулярное. Сухие жужжащие хрипы по всем полям. ЧДД 19 в минуту.

Органы кровообращение: Область сердца при осмотре визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье. Тоны сердца достаточной звучности, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст., ПС+ЧСС=74 уд.в мин.

Органы пищеварения: язык влажных. Живот округлой формы, учавствует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневны, оформленный.

Органы мочевыделения: область почек на вид неизменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненное. Моча светлая, прозрачная.

2.5 Данные инструментальных и лабораторных обследований.

ОАК от 21.12.12: Hb=116 г\л; Le=6,4х10 9\л; с-77%, п=1%, м=2%, лим-17, Er= 4 х10 12/л Tr=212х10 9/л ЦП=0,8 СОЭ=30 мм.ч

ОАМ от 21.12.12: желтая, прозрачная, кислая, уд.вес1015, белок отр, лейк 0-1-3 в п\з, общий эпителий 1 в п\з.

БХ от 21.12.12: АЛТ 181 ммоль/л; АСТ=125 ммоль/л, билирубин-16,0-3,9 мкмоль/л креатинин 0.061 ммоль/л, мочевина 6,54 ммоль\л, общий белок 83 г/л.

Коагулограмма от 21.12.12: ПВ 13 сек, пти 100%, фибриноген 7,3, тромбиновое время 14 сек, птв 30 сек.

Эхо КС от 28.12.12: аортосклероз. ТР +. Умеренная легочная гипертензия. ЧД в ПЖ 42 мм.рт.ст. сократительная способность в ЛЖ не снижена.

 

2.6 Заключения смежных специалистов-консультантов. Данных нет.

2.7 Клинический диагноз.: Ревматоидный артрит, серопозитивный, мдленно-прогрессирующее течение, активность 2 (клинически) с висцеральными проявлениями. Синдром фиброзирующего альвеолита. ДН 2. Rстадия 2 степени. НФС 2. Вторичное легочное сердце. НК 1.

 

3. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ.

Режим 2

Диета 10

Р_р Преднизолона 120 мг (28 ампул)+ раствор NaCl 0,9% 200,0 в/в кап. (8 флаконов)

Т. Преднизолон 5 мг х 2 (18 табл)

 

4 ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКАЯ И ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАЗНАЧЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

5 приложение - 2

6 Таблица-1 ФАРМАКОДИНАМИКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ/ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ ПО ИХ

7 ПРИМЕНЕНИЮ

Назначенные ЛП	МНН	Механизм действия	Показания	Начало действия, максималь- ный и дли- тельность действия ЛС	Побочное действие (НПР)	Разовая, суточная доза, длитель-ность курсового лечения	Противопоказания/ предостережения по применению
Преднизолн		глюкокортикоидное, противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое, иммунодепрессивное. Взаимодействует со специфическими рецепторами в цитоплазме клетки и образует комплекс, который проникает в ядро клетки, связывается сДНК и вызывает экспрессию или депрессию мРНК, изменяя образование на рибосомах белков, опосредующих клеточные эффекты. Увеличивает синтез липокортина, который угнетает фосфолипазу A2, блокирует либерацию арахидоновой кислоты и биосинтез эндоперекиси, ПГ, лейкотриенов (способствующих развитию воспаления, аллергии и других патологических процессов). Стабилизирует мембраны лизосом, ингибирует синтез гиалуронидазы, снижает продукцию лимфокинов. Влияет на альтернативную и экссудативную фазы воспаления, препятствует распространению воспалительного процесса. Ограничение миграции моноцитов в очаг воспаления и торможение пролиферации фибробластов обусловливают антипролиферативное действие. Подавляет образование мукополисахаридов, ограничивая тем самым связывание воды и белков плазмы в очаге ревматического воспаления. Угнетает активность коллагеназы, препятствуя деструкции хрящей и костей при ревматоидном артрите. Противоаллергический эффект обусловлен уменьшением числа базофилов, прямым торможением секреции и синтеза медиаторов немедленной аллергической реакции. Вызывает лимфопению и инволюцию лимфоидной ткани, чем обусловлена иммуносупрессия. Уменьшает содержание Т-лимфоцитов в крови, их влияние на В-лимфоциты и выработку иммуноглобулинов. Снижает образование и увеличивает распад компонентов системы комплемента, блокирует Fc-рецепторы иммуноглобулинов, подавляет функции лейкоцитов и макрофагов. Увеличивает число рецепторов и восстанавливает/увеличивает их чувствительность к физиологически активным веществам, в т.ч. к катехоламинам. Уменьшает количество белка в плазме и синтез белка, связывающего кальций, усиливает катаболизм белка в мышечной ткани. Способствует образованию ферментных белков в печени, фибриногена, эритропоэтина, сурфактанта, липомодулина. Способствует образованию высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределению жира (повышает липолиз жира на конечностях и его отложение на лице и в верхней половине туловища). Увеличивает резорбцию углеводов из ЖКТ, активность глюкозо-6-фосфатазы и фосфоенолпируваткиназы, что приводит к мобилизации глюкозы в кровоток и усилению глюконеогенеза. Задерживает натрий и воду и способствует выведению калия за счет минералокортикоидного действия (выражено в меньшей степени, чем у природных глюкокортикоидов, соотношение глюко- и минералокортикоидной активности 300:1). Снижает всасывание кальция в кишечнике, повышает его вымывание из костей и экскрецию почками. Обладает противошоковым действием, стимулирует образование некоторых клеток в костном мозге, увеличивает содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов, снижает — лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, базофилов. После приема внутрь быстро и хорошо абсорбируется из ЖКТ. В плазме 70–90% находится в связанном виде: с транскортином (кортикостероидсвязывающий альфа1-глобулин) и альбумином. Tmax при приеме внутрь составляет 1–1,5 ч. Биотрансформируется путем окисления преимущественно в печени, а также в почках, тонкой кишке, бронхах. Окисленные формы глюкуронизируются или сульфатируются.T1/2 из плазмы — 2–4 ч, из тканей — 18–36 ч. Проходит через плацентарный барьер, менее 1% дозы проникает в грудное молоко. Выводится почками, 20% — в неизмененном виде.	системные заболевания соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, дерматомиозит и полимиозит, системные васкулиты, ревматоидный артрит); острый ревматизм, ревматический кардит; болезнь Аддисона; острая недостаточность коры надпочечников; адреногенитальный синдром; бронхиальная астма; острые и хронические аллергические заболевания (в т. ч. повышенная чувствительность к лекарственным препаратам, сывороточная болезнь, крапивница, аллергический ринит, повышенная чувствительность к химическим веществам, отек Квинке); гепатит; печеночная кома; гипогликемические состояния; заболевания почек аутоиммунной природы; заболевания системы кроветворения (в т. ч. агранулоцитоз, различные формы лейкозов, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия); болезнь Ходжкина; кожные заболевания (в т. ч. пузырчатка, экзема, эксфолиативный дерматит, псориаз, синдром Лайелла); глазные заболевания (в т. ч. симпатическая офтальмия, аллергические формы конъюнктивита, негнойный кератит, ирит, иридоциклит, увеит, хориоидит); специфические педиатрические показания: острый ревматизм, малая хорея, астматический бронхит, нефротический синдром.		Частота развития и выраженность побочных эффектов зависят от способа, длительности применения, используемой дозы и возможности соблюдения циркадного ритма назначения ЛС. Системные эффекты Со стороны обмена веществ: задержка Na+ и жидкости в организме, гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз, отрицательный азотистый баланс в результате катаболизма белка, гипергликемия, глюкозурия, увеличение массы тела. Со стороны эндокринной системы: вторичная надпочечниковая и гипоталамо-гипофизарная недостаточность (особенно во время стрессовых ситуаций, таких как болезнь, травма, хирургическая операция); синдром Кушинга; подавление роста у детей; нарушения менструального цикла; снижение толерантности к углеводам; манифестация латентного сахарного диабета, повышение потребности в инсулине или пероральных противодиабетических препаратах у больных с сахарным диабетом. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): повышение АД, развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности хронической сердечной недостаточности, гиперкоагуляция, тромбоз, ЭКГ-изменения, характерные для гипокалиемии; у больных с острым и подострым инфарктом миокарда — распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани с возможным разрывом сердечной мышцы, облитерирующий эндартериит. Со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечная слабость, стероидная миопатия, потеря мышечной массы, остеопороз, компрессионный перелом позвоночника, асептический некроз головки бедренной и плечевой костей, патологические переломы длинных трубчатых костей. Со стороны органов ЖКТ: стероидная язва с возможным прободением и кровотечением, панкреатит, метеоризм, язвенный эзофагит, нарушение пищеварения, тошнота, рвота, повышение аппетита. Со стороны кожных покровов: гипер- или гипопигментация, подкожная и кожная атрофия, абсцесс, атрофические полосы, угри, замедленное заживление ран, истончение кожи, петехии и экхимоз, эритема, повышенная потливость. Со стороны нервной системы и органов чувств: психические нарушения, такие как делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, депрессия; повышение внутричерепного давления с синдромом застойного соска зрительного нерва (псевдоопухоль мозга — чаще у детей, обычно после слишком быстрого уменьшения дозы, симптомы — головная боль, ухудшение остроты зрения или двоение в глазах); нарушение сна, головокружение, вертиго, головная боль; внезапная потеря зрения (при парентеральном введении в области головы, шеи, носовых раковин, кожи головы), формирование задней субкапсулярной катаракты, увеличение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, глаукома; стероидный экзофтальм. Аллергические реакции: генерализованные (аллергический дерматит, крапивница, анафилактический шок) и местные. Прочие: общая слабость, маскировка симптомов инфекционных заболеваний, обмороки, синдром отмены. При применении на кожу: стероидные угри, пурпура, телеангиэктазии, жжение и зуд кожи, раздражение и сухость кожи; при длительном применении и/или при нанесении на большие поверхности возможно проявление системных побочных эффектов, развитие гиперкортицизма (в этих случаях мазь отменяют); при длительном применении мази возможно также развитие вторичных инфекционных поражений кожи, атрофических изменений, гипертрихоза. Капли глазные: при длительном применении — повышение внутриглазного давления, повреждение зрительного нерва, формирование задней субкапсулярной катаракты, нарушение остроты и сужение поля зрения (затуманивание или потеря зрения, боль в глазах, тошнота, головокружение), при истончении роговицы — опасность перфорации; редко — распространение вирусных или грибковых заболеваний глаз.	Внутрь, парентерально (в/в, в/м), внутрисуставно, наружно. Способ введения и режим дозирования подбираются индивидуально в зависимости от характера и тяжести заболевания, состояния больного и ответа на проводимое лечение. Внутрь (бóльшую часть или всю дозу назначают утром). При заместительной терапии начальная доза 20–30 мг/сут, поддерживающая — 5–10 мг/сут. При необходимости применяют в более высоких дозах. Лечение прекращают медленно, постепенно снижая дозу. Для детей начальная доза — 1–2 мг/кг массы тела в сутки за 4–6 приемов, поддерживающая — 0,3–0,6 мг/кг/сут. В крупные суставы вводят 25–50 мг, в суставы средней величины — 10–25 мг, в мелкие — 5–10 мг. Для инфильтрации ткани — от 5 до 50 мг, в очаг поражения при контрактуре Дюпюитрена. В/в (обычно сначала струйно, затем капельно), при невозможности в/в введения вводят в/м в тех же дозах. При шоке разовая доза 0,05–0,15 г (в тяжелых случаях до 0,4 г), повторно — через 3–4 ч, суточная доза 0,3–1,2 г. При острой недостаточности надпочечников разовая доза 0,1–0,2 г, суточная 0,3–0,4 г. При астматическом статусе вводят по 0,5–1,2 г/сут с последующим снижением дозы до 0,3–0,15–0,1 г/сут. При тяжелых аллергических реакциях вводят в дозе 0,1–0,2 г/сут. Глазные капли закапывают в конъюнктивальный мешок: по 1–2 капли 3 раза в сутки, в острых случаях препарат закапывают каждые 2–4 ч. После операций на глазах назначают только на 3–5-й день после операции. Наружно. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1–3 раза в сутки. Продолжительность лечения зависит от характера заболевания и эффективности терапии и составляет, как правило, 6–14 дней. На ограниченных очагах для усиления эффекта возможно	Гиперчувствительность (для кратковременного системного применения по жизненным показаниям является единственным противопоказанием). Для системного применения: паразитарные и инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы (в настоящее время без соответствующей химиотерапии или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным): простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь; амебиаз, стронгилоидоз (установленный или подозреваемый); системный микоз; активный и латентный туберкулез. Применение при тяжелых инфекционных заболеваниях допустимо только на фоне специфической терапии. Иммунодефицитные состояния (в т.ч. СПИД или ВИЧ-инфекция), поствакцинальный период (период длительностью 8 нед до и 2 нед после вакцинации), лимфаденит после прививки БЦЖ; заболевания ЖКТ (в т.ч. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, гастрит, острая или латентная пептическая язва, недавно созданный анастомоз кишечника, неспецифический язвенный колит с угрозой перфорации или абсцедирования, дивертикулит); заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. недавно перенесенный инфаркт миокарда (у больных с острым и подострым инфарктом миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и, вследствие этого, разрыв сердечной мышцы), декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия; эндокринные заболевания: сахарный диабет (в т.ч. нарушение толерантности к углеводам), тиреотоксикоз, гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга; тяжелая хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, нефроуролитиаз; гипоальбуминемия и состояния, предрасполагающие к ее возникновению; системный остеопороз, миастения gravis, острый психоз, ожирение III–IV ст., полиомиелит (за исключением формы бульбарного энцефалита), открыто- и закрытоугольная глаукома, беременность, период лактации. Для внутрисуставного введения: предшествующая артропластика, патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная применением антикоагулянтов), чрессуставной перелом кости, инфекционный (септический) воспалительный процесс в суставе и периартикулярные инфекции (в т.ч. в анамнезе), общее инфекционное заболевание, выраженный околосуставной остеопороз, отсутствие признаков воспаления в суставе (т.н. «сухой» сустав, например при остеоартрозе без признаков синовита), выраженная костная деструкция и деформация сустава (резкое сужение суставной щели, анкилоз), нестабильность сустава как исход артрита, асептический некроз формирующих сустав эпифизов костей, беременность. При применении на кожу: бактериальные, вирусные, грибковые кожные заболевания, кожные проявления сифилиса, туберкулез кожи, опухоли кожи, обыкновенные угри, розовые угри (возможно обострение заболевания), беременность. Капли глазные: вирусные и грибковые заболевания глаз, острый гнойный конъюнктивит, гнойная инфекция слизистой оболочки глаза и век, гнойная язва роговицы, вирусный конъюнктивит, трахома, глаукома, нарушение целостности эпителия роговицы; туберкулез глаз; состояние после удаления инородного тела роговицы.

 

Таблица-2 ФАРМАКОКИНЕТИКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

Назначен ные ЛП	МНН	Абсорб ция	Связь с белками	Распределе ние	Биодоступ-ность	Метаболизм	Элиминация	Период полувы-ведения
Преднизолон		Через жкт макс концентрачия через 90 мин		В плазме большая часть преднизолона связывается с транскортином (кортизолсвязывающим глобулином).	До 100	В печени	почками	1,5 часа

 

9 Приложение

10 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Использовалось лишь 1 ЛС

11 ДНЕВНИК

Нет данных

12 КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА (ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТИРИТ

Утвержден

протоколом заседания Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№ 23 от «12» декабря 2013 года

Основные положения!!!

•Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП

♦ НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект

♦ НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов

•Лечение РА основано на применении БПВП

• Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни

♦ раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов

«позднее» назначение БПВП (через 3-6 мес от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП

♦ чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.

• Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными методами

13 ЭТАП ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ