Экстрагенитальная гонорея.

Гонорея прямой кишки (гонорейный проктит). У мужчин-гомосексуалистов встречается гонорейный проктит, у женщин и девочек он сочетается с поражением, мочеполовых органов и развивается чаще вторично в результате затекания гноя из половых путей при дефекации или при ректальных половых контактах. Жалобы у 30—40% больных отсутствуют. Остальные отмечают зуд, жжение в заднем проходе, иногда гнойные выделения на каловых массах. При трещинах сфинктера наблюдаются гиперемированные отечные складки, между ними имеются трещины с гнойным налетом. Для диагностики проводят исследование промывной жидкости (из гнойных комочков готовят мазок) или делают соскоб ложкой Фолькмана.

Гонорея мочеполовых путей. Чаще ограничивается областью внутреннего сфинктера и мочепузырного треугольника, и очень редко поражается тело мочевого пузыря. Жалобы больных те же, что и при цистите любой этиологии: частые позывы, боли при мочеиспускании и примесь гноя в моче. Общее состояние мало страдает. Цистоскопическая картина гонорейного цистита такая же, как при цистите любой этиологии.

Орофарингеальная гонорея. В последние годы (по данным ВОЗ) инфекция полости рта и глотки встречается приблизительно у 7% больных гонореей гетеросексуальных мужчин, у 12,5% больных женщин и у 25% больных гомосексуалистов, как следствие орогенитальных контактов.

Фарингеальная гонорея протекает у 70—80% больных асимптомно, иногда в виде фарингита, обычно не имеющего специфических черт, иногда сопровождается значительной гипертрофией миндалин и увеличением лимфатических узлов. Жалобы ограничиваются болыо и першением в горле.

Гонорейный стоматит. У новорожденных он может развиваться при инфицировании от больной матери во время прохождения по родовым путям. Вскоре после рождения ребенка стоматит проявляется довольно сильным очаговым покраснением слизистой оболочки, затем появляются кровоточащие экскориации с гнойным отделяемым. Типичной локализацией считают мягкое небо, небный шов, боковые поверхности небного свода, спинку языка.

У взрослых гонорейный стоматит (после орально-генитальных контактов) проявляется резкой отечностью слизистой оболочки рта, гиперемией и болезненностью. Чаще поражается слизистая оболочка губ, десен, нижней поверхности языка и дна полости рта. Местами видны серые налеты, выделяющие зловонный экссудат; слизистая оболочка под ними эрозивна.

Гонорея глаз. У новорожденных гонококки попадают в глаза во время прохождения через родовые пути матери, больной гонореей. Взрослые инфицируются через загрязненные гонорейными выделениями руки. Инкубационный период длится 3—4 дня. Появляются сильный отек век, светобоязнь, гноетечение. Конъюнктива резко гиперемирована, шероховата, легко кровоточит. Тяжелым осложнением является заболевание роговой оболочки, после ее распада образуется гнойная язва, иногда наблюдается прободение.

В качестве профилактики всем детям после рождения в каждый глаз, а девочкам и в половую щель закапывают свежеприготовленный 30% раствор сульфацила натрия. Процедуру закапывания повторяют через 2 ч.

Д иссеминированная гонорея. Диссеминированная гонорейная инфекция (ДГИ) встречается в настоящее время исключительно редко. Это гематогенная диссеминация гонококков из первичного урогенитального очага. Реже исходным очагом ДГИ являются гонорейный проктит или фарингит. ДГИ обычно развивается через 7—10 дней после инфицирования мочеполовых органов. Причем у женщин это осложнение чаще начинается вскоре после менструации или во время беременности.

Наиболее частыми симптомами ДГИ являются лихорадка, гоносиновиты, артриты и кожные сыпи. Гоносиновиты встречаются у 67% и более больных и практически не бывают при других бактериальных инфекциях. Гонорейный гоносиновит поражает преимущественно сухожильные влагалища кистей и стоп. Он вызывает асимметричное припухание мягких тканей, покраснение по-

Лабораторная диагностика.

Основными методами лабораторной диагностики гонореи являются бактериоскопический и бактериологический.

Материалом для бактериоскопического исследования обычно служит отделяемое слизистой оболочки уретры и прямой кишки у мужчин; выделения из уретры, шейки матки, прямой кишки у женщин, влагалища и прямой кишки у девочек. Кроме того, исследованию подлежат все материалы, подозрительные на наличие гонококков.

Мазки на одном стекле окрашивают 1% водным раствором метиленового синего или 0,5% водным раствором бриллиантового зеленого в течение 1 мин, на другом — по способу Грамма. Окончательное заключение дают только на основании окраски по Грамму.

Для окраски по Грамму требуется: 1% водный раствор кристаллического фиолетового (краску растворяют в кипящей дистиллированной воде, раствор фильтруют через двойной бумажный фильтр); раствор Люголя (1 г чистого иода, 2 г калия иодида, 300 мл дистиллированной золь:!. 96% этиловый спирт; 1% водный раствор нейтрального красного.

Для окраски мазок фиксируют в 96% этиловом спирте. Высушенный мазок покрывают полоской фильтровальной бумаги размером немного меньше стекла и заливают раствором кристаллического фиолетового на 1 мин. Бумагу снимают, мазок промывают водой и заливают раствором Люголя до его почернения. После этого раствор сливают, стекло с мазком погружают в ванночку со спиртом для обесцвечивания. Препарат быстро промывают водой, заливают раствором нейтрального красного на 3 мин, после чего промывают водой и высушивают.

Мазками, окрашенными метиленовым синим или бриллиантовым зеленым, можно пользоваться для ориентировочной микроскопии.

При правильной окраске по Грамму ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток должны быть частично окрашены в фиолетовый цвет, а гонококки — в розовый.

В мазках патологического материала от больных свежей гонореей гонококки располагаются как внутри, так и внеклеточно, они почти одинаковой величины и формы, грамотрииательны. При хронической гонорее гонококков обычно меньше, чем при свежей.

Гонококк на искусственных питательных средах обычно дает рост через 24 ч в виде мелких росовидных колоний, бесцветных или слегка беловатых в проходящем свете. При микроскопическом исследовании мазков, приготовленных из таких колоний, гонококки имеют вид кокков или диплококков одинаковой величины.

В качестве отборочного теста применяется кожно-аллергическая проба с гонококковым аллергеном. Для этого берется 0,1 мл аллергена и вводится внутрикожно в область средней трети внутренней поверхности предплечья. Оценку реакции производят через 24 ч после введения. Реакция считается положительной, если гиперемия с инфильтрацией свыше 5 мм в диаметре.

За рубежом для выявления гонококков предложено использовать прямой иммунофлюоресцентный метод.

Серологические исследования, в частности реакции Борде—Жангу, имеют определенное значение при распознавании хронической гонореи.

За рубежом для определения антигена в патологическом отделяемом применяют аппарат "Quantum" фирмы "Abbott", обеспечивающий выявление специфического антигена иммуноферментным методом.

Лечение.

Основными препаратами для лечения гонореи являются антибиотики и сульфаниламидные препарат ы, оказывающие бактерицидное и бактериоста-тическое действие на гонококки. При острой свежей гонорее для получения терапевтического эффекта достаточно этиотропного лечения. Больным осложненной, торпидной и хронической формами гонореи при постгонорейных воспалительных процессах показана комплексная этиологическая и патогенетическая терапия.

Основные принципы лечения гонореи заключаются в тщательном клиническом и лабораторном обследовании больных с целью выявления сопутствующих заболеваний (сифилис, трихомониаз, хламидиоз и др.) и одновременного их лечения; комплексном характере лечения, включающего этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию; индивидуальном подходе с учетом пола, возраста, клинической формы и тяжести патологического процесса, наличия осложнений; соблюдении больным во время и после лечения определенного режима питания, воздержания от половых контактов и физической нагрузки; одновременном лечении половых -партнеров.

Этиологическое лечение. Для лечения гонореи назначают внутримышечные инъекции раствора пенициллина натриевой или калиевой соли по 400 000 ЕД через 3 ч (первая инъекция 600 000 ЕД), на курс 4,2—6,8 ЕД; бициллина-1,-3,-5 по 600 000 ЕД в сутки — 6—10 инъекций; канамицин по 1 000 000 ЕД через 12 ч, на курс 3— 6 000 000 ЕД; цефобида по 1 г в день, на курс 3—5 г; тро-бицин по 2 г для мужчин и 4 г для женщин.

Можно использовать для лечения гонореи внутрь ампициллин по 0,5 г 6 раз в сутки, на курс 3—8 г; ампиокс по 0,5 г 6 раз в сутки, на курс 12—18 г; оксациллин по 0,5 г 5 раз в сутки, на курс 10—14 г; карфециллин по 0,5 г 3 раза в день, на курс 5—8 г; левомицетин по 0,5 г 6 раз в день, на курс 6—10 г; тетрациклин и окситетрациклин по 0,5 г 4 раза в день, на курс 5 г; метациклин по 0,3 г (первый прием 0,6 г) через 6 ч, на курс 2,4 и 4,8 г; доксициклин по 0,1 г (первый прием 0,2 г), на курс 1,0—1,5 г; эритромицин по 0,4 г 6 раз в сутки, на курс 8,8—12,8 г; макропен по 0,4 г 3 раза в сутки, на курс 3,6—6 г; эрицик-лин по 0,25 г 5 раз в день, на курс 3—6 г, азитромицин по 1,5— 2 г однократно либо в два приема по 1 г; ципробай по 0,25 г (первый прием 0,5 г) через 12 ч, на курс 1,25 г; абактал по 0,6 г однократно, при хроническом процессе курсовая доза 1,8 г; максаквин при свежей гонорее 0,6 г однократно, при хроническом процессе по 0,6 г один раз в сутки, на курс 2,4 г.

При непереносимости антибиотиков назначают сульфамонометоксин или сульфадиметоксин первые два дня по 1,5 г 3 раза в день, а в последующие дни по 1 г 3 раза в день, курсовая доза 15—18 г; бисептол по 4 таблетки каждые 6 ч, на курс. 16—20 таблеток.

Некоторым больным, особенно с торпидной и хронической формами гонореи, рекомендуют назначать средства, стимулирующие повышение специфической и неспецифической реактивности организма. В качестве специфического иммунотерапевтического препарата применяют гонококковую вакцину, а для стимуляции неспецифической реактивности используют пирогенал, продигиозан, метилурацил, левамизол, экстракт алоэ, стекловидное тело, плазмол, спленин, экстракт плаценты в общепринятых дозировках. С этой же целью прибегают и к аутоге-мотерапии.

Местная терапия

Промывание уретры по методу Жанэ раствором перманганата калия с помощью кружки Эсмарха. При поражении передней уретры высота кружки 1 метр, при заднем уретрите 1,5 метра.

Прижигание(инстилляция) задней части уретры проводят обычно раствором серебра (0,5-1%) при помощи катетера Гюйона.

Бужирование(введение в уретру металлических инструментов) для лучшего оттока отделяемого из уретры.

Влагалищные ванночки с использованием раствора протаргола 2-3%, нитрата серебра 1-2%, перманганата калия 1:10000.

Влагалищные спринцевания с помощью кружки Эсмарха или грушевидного баллончика. Раствором перманганата калия 1:10000, 2% борной кислоты.

Местное лечение - промывание уретры, влагалищные спринцевания, а также смазывание шейки матки -проводится после ликвидации признаков острого воспаления. В подострой и хронической стадиях применяют физиотерапию: гальванофорез с хлоридом калия, озокеритотерапия, парафинотерапия, диатермия. Необходимость в оперативном лечении возникает при образовании абсцесса. При угрозе прободения пиосалъпингса показано срочное оперативное вмешательство для предотвращения развития перитонита.

При осложненных формах используются физиотерапевтические методы (парафинотерапия, озокеритотерапия, грязелечение, диатермия, индуктотерапия).

Определение излеченности гонореи. Излеченность больных, перенесших гонорею, определяется через 7—10 дней после окончания лечения. Последняя устанавливается с помощью бактериоскопического и бактериологического методов. Однако отсутствие гонококков не всегда свидетельствует о выздоровлении, ибо они могут длительно сохранять свою жизнеспособность и вирулентность в осумкованных очагах инфекции.

С целью выявления гонококков применяются различные методы провокации.

Химический мет од: у мужчин — инстилляция в уретру 0,5% раствора нитрата серебра, у женщин — смазывание уретры 1—2% раствором нитрата серебра, а шеечного канала — 2—5% раствором Люголя на глицерине.

Механический метод: у мужчин — массаж уретры на буже.

Биологический метод: внутримышечное введение гоно-вакцины в количестве 500 000 000 микробных тел (можно одновременно с пирогеналом — 200 МПД); если гоно-вакцина применялась во время лечения, то для провокации назначается двойная последняя терапевтическая доза, но не более 2 млрд микробных тел.

Алиментарный метод: соленая, острая пища, пиво.

Термический метод: прогревание половых органов индуктотермическим током.

У женщин используется физиологическая провокация: взятие мазков в дни наибольшего кровотечения.

Обычно используется комбинированная провокация (одновременно все виды провокации в один день). В течение 3 дней исследуют отделяемое (3 дня мазки и в последний, 3-й, день мазок и посев).

У мужчин через месяц проводят второй контроль излеченности.

У женщин обследование проводят в течение 2—3 менструальных циклов.