Жалобы на момент поступления.

Основные:

-На постоянные тупые и периодические острые боли в левом коленном суставе(на внутренней поверхности сустава), возникающие при ходьбе (при спуске с лестницы), купирующиеся на короткий промежуток времени приемом одной таблетки баралгина.

-хруст и скрип в левом коленном суставе, особенно в утреннее время приходьбе.

- общая слабость

Сопутствующие жалобы:

- периодические головные боли, тупого характера, возникающие на фоне психо-эмоциональной нагрузки, проходят самостоятельно через 3-4 часа.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной в течение года (сентябрь 2006г.), когда впервые зафиксировала увеличение в объеме левого коленного сустава, связанного с длительной ходьбой. По этому поводу обратилась к хирургу по месту жительства, после проведенного УЗИ коленного сустава был поставлен диагноз- Киста Бейкера левого коленного сустава.

10 октября 2007г., при неудачном спуске с лестницы почувствовала резкую боль в левом коленном суставе, продолжавшуюся около 5 минут, в последующем боль появлялась при каждом сгибании сустава во время ходьбы. В покое боль имела ноющий, тупой характер. Для купирования боли приняла таблетку баралгина, эффект положительный (боль купировалась на 1 час), в течение дня приняла еще 3 таблетки баралгина. 11 октября присоединились хруст и скрип в левом коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе, общая слабость. Обратилась в поликлинику, врач терапевт назначил лечение, эффект положительный (кратковременное купирование болей). 13 октября 2007 г обратилась с жалобами к травматологу, который направил на планово оперативное лечение на 15.10.2007г.!5 октября оперировать не стали, направили к ревматологу, было назначено лечение- нимесил- по 0,1т. 2 раза в деньи в порядке очереди госпитализирована 25.10.2007г в ревматологическое отделение в стационар.

Анамнез жизни

Назарова Татьяна Вячеславовна родилась 1.03.1955 года в г.Киров. В семье была вторым ребёнком. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Окончила 11 классов средней школы, имеет высшее образование. На данный момент работает- ООО «Киров-курорт», главный бухгалтер.

Жилищно- бытовые условия нормальные. Питание регулярное, полноценное.

Замужем, 1 ребенок.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, гайморит, киста гайморовой пазухи, Узловой зоб I ст.

Перенесенные операции: Левосторонняя гайморэктомия и подлизистая резекция носовой перегородки от 2006г., аппендэктомия.

Травмы: перелом щиколотки слева в 2003г

Инфекционные заболевания: переболела гепатитом А в 5 лет, венерические заболевания и туберкулез отрицает.

Вредные привычки отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.

Наследственный анамнез отягощен: мать болела СД II типа, умерла от ХСН.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Гемотрансфузий не было, донором не является.

Сопутствующие заболевания:

- Гипертоническая болезнь с 2002 г., принимает постоянно энап по 2,5 мг вечером

- Гипотиреоз с февраля 206г после левосторонней гемиструмэктомии, принимает постоянно L- тироксин по 50 мг утром.

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Осанка и походка не изменены. Конституция нормостеническая (эпигастральный угол около 90^о).

Рост –165 см, вес -80 кг, индекс массы тела: 29,5 (избыточная масса тела).

Осмотр по областям

Голова -размеры средние, форма овальная, патологических отклонений не обнаружено. Непроизвольные движения отсутствуют.

Шея -форма обычная, контуры ровные. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен не выявлено.

Лицо -выражение спокойное, глаза и веки -без особенностей, отеков нет. Нос нормальной формы (деформации мягких тканей нет, продавливания в области переносицы не обнаружено), крылья носа не изменены. Ушные раковины без изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Цвет лица -светло-розовый.

Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки -розовая, чистая, влажная. Губы не изменены. Десны крепкие, без наложения, не кровоточат. Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены.

Кожные покровы – физиологической окраски, участков депигментации не выявлено, сыпи, кровоизлияний не обнаружено, эластичность и тургор кожи нормальные, сухость не отмечена.

Подкожно-жировой слой развит избыточно (толщина жировой складки в области пупка - 5 см), преимущественно в области брюшной стенки.

Лимфоузлы(подчелюстные, подбородочные, передние и задние щейные) -не увеличены, безболезненны, с кожей и между собой не спаяны. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Отеки -отеков и пастозности нет.

Костная система
-развита пропорционально. Кости безболезненны. Искривления позвоночника не выявлено.

Мускулатура -степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус и сила мышц в норме, болезненности нет.

Суставы – деформации не обнаружено, при пальпации безболезненны, подвижность нормальная.

Status lokalis.( Левый коленный сустав )

Левый коленный сустав деформирован, кожные покровы над нормальной окраски, при пальпации определяется болезненность периартикулярных точек, в области суставной щели; в подколенной ямке слева определяется округлое, эластическое образование. Движения в суставе ограничены, сгибательная активность 90, разгибательная 180. Движение в правом коленном суставе в полном объеме.

Система дыхания

Детальный осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания -16 в минуту. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхательные движения ритмичны, средней глубины. Тип дыхания смешанный.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание ощущается симметрично, одинаковой силы, громче в верхних отделах.

Перкуссия легких.

1. Сравнительная. Над всей поверхностью легких- ясный легочный тон.

2. Топографическая. Высота стояния верхушек легких спереди -на 3 см выше ключицы, сзади -на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига -5 см.

Нижние границы:

место перкуссии	правое легкое	левое легкое
окологрудинная линия	5-е межреберье	-
среднеключичная линия	6-е ребро	-
передняя подмышечная линия	7-е ребро	7-е ребро
средняя подмышечная линия	8-е ребро	8-е ребро
задняя подмышечная линия	9-е ребро	9-е ребро
лопаточная линия	10-е ребро	10-е ребро
околопозвоночная линия	остистый отросток 11-го грудного позвонка	остистый отросток 11-го грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого:

топографическая линия	правое легкое	левое легкое
на вдохе	на выдохе	сумма	на вдохе	на выдохе	Сумма
среднеключичная				-	-	-
средняя подмышечная
лопаточная

Аускультация. Над легкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Патологических дыхательных шумов не выявленнно.На гортанью, трахеей выслушивается чистое бронхиальное дыхание. При бронхофонии слышен голос, одинаковый в симметричных точках.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр и пальпация сосудов.

Видимой пульсации артерий нет. Венный пульс не выражен. Состояние височных, сонных, плечевых артерий при пальпации -стенки не уплотнены, с одинаковой пульсацией. Венозного застоя нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, частота – 65 удара в минуту. Симптом Савельева-Попова отрицательный.

Осмотр области сердца.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен.

Перкуссия сердца.

границы сердца	правая	левая	верхняя
относительная тупость	по правому краю грудины в 4 м/р	по левой срединно-ключичной линии в 5 м/р	В 3 м/р по левой парастернальной линии
абсолютная тупость	по левому краю грудины в 4 м/р	на 1 см вправо от срединно-ключичной линии	В 4 м/р по левой парастернальной линии

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. Побочные шумы отсутствуют. ЧСС 65 в мин.

АД 135/85 мм.рт.ст. на обеих плечевых артериях. При повторном измерении через 15 минут не изменилось.

Система пищеварения.

Осмотр полости рта.

Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, сосочки языка выражены Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме. Миндалины нормальной величины, розовые, чистые.

Осмотр живота.

Живот увеличен в размерах из-за развитого слоя подкожно-жировой клетчатки, симметричен, пупок втянут. Подвижность брюшной стенки в норме. Живот симметричен. Геморрагических пятен нет. Средняя линия живота, пупочная и паховая области без изменений. Подкожные вены не расширены, асцита нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота.

Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Поверхностных уплотнений нет. Грыжевых отверстий, расхождения мышц брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

1. Сигмовидная кишка

- локализация -в левой подвздошной области,

- форма -цилиндрическая,

- диаметр -2 см,

- подвижность -4 см,

- болезненность -нет,

- консистенция -плотная,

- поверхность -гладкая.

2. Слепая кишка

- локализация -в правой подвздошной области,

- форма -цилиндрическая,

- диаметр -3 см,

- подвижность -2 см,

- болезненность -нет,

- консистенция -мягкая,

- поверхность -гладкая.

3. Подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются.

4. Восходящая ободочная кишка

- локализация -в правом фланге живота,

- форма -цилиндрическая,

- диаметр -2 см,

- подвижность -2 см,

- болезненность -нет,

- консистенция -мягкая,

- поверхность -гладкая.

5. Нисходящая ободочная кишка

- локализация -в левом фланге живота,

- форма -цилиндрическая,

- диаметр -2 см,

- подвижность -1.5 см,

- болезненность -нет,

- консистенция -плотная,

- поверхность -гладкая.

6. Поперечная ободочная кишка

- локализация -на уровне пупка,

- форма -цилиндрическая,

- диаметр -2.5 см,

- подвижность -3 см,

- болезненность -нет,

- консистенция -плотноватая,

- поверхность -гладкая.

7. Желудок

- большая кривизна пальпируется на 2,5 см выше пупка в виде плотного валика,

- малая кривизна не пальпируется,

- привратник пальпируется в виде плотного тяжа.

8. Пальпация поджелудочной железы.

- поверхностная. Симптомы Кача и Керта -отрицательны.

- глубокая пальпация по Гроту: в точках Де-Жардена, треугольнике Шофара, точках Мейо-Робсона 1 и 2, в точке Малле-Ди болезненность отсутствует. Френикус-симптом -отрицательный.

9. Пальпация желчного пузыря.

- симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Кера, Курвуазье-Терье, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

10. Пальпация печени.

- поверхностная -болезненности нет,

- глубокая -край печени не выступает за нижний краем правой реберной дуги; мягкий, округлый, ровный, безболезненный.

Перкуссия области живота.

1. Желудка: нижняя граница на 3 см выше пупка, определяется тимпанический звук, шум плеска отсутствует.

2. Кишечника: в местах проекции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления.

3. Желчного пузыря: симптомы Грекова-Ортнера, Василенко - отрицательные.

4. Печени:

Ординаты по М. Г. Курлову: 9х8х7 см.

Аускультация

Желудка -определяется нижняя граница на 3 см выше пупка.

Кишечника -урчания и кишечных шумов нет.

Шум трения брюшины не выслушивается.

Исследование селезенки

Пальпация - не пальпируется.

Перкуссия -размеры 5х6 см.

Аускультация -шум трения брюшины не выслушивается.

Система мочеотделения

Осмотр области почек -припухания в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено.

Пальпация -не пальпируются.

Перкуссия -Симптом «поколачивания» отрицательный.

Эндокринная система.

Осмотр и пальпация щитовидной железы- дольки незначительно ассиметричны, левая меньше правой, в объеме не увеличены, консистенция мягкая, безболезненны, подвижны.

Физическое и умственное развитие не нарушено.

Вторичные половые признаки без изменений, соответствует возрасту и полу.

Кожа нормальной толщины, влажности и цвета.

Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлено.

Избыточная масса тела – вес 80 кг, рост- 165 см, ИМТ- 29,5

Клинические симптомы и синдромы.

На основании жалоб больной и данных объективного обследования можно выделить следующие синдромы:

Sd: суставной по типу артроза (ведущий)

- постоянные тупые и периодически острые боли в левом коленном суставе (на внутренней поверхности сустава), возникающие при ходьбе (при спуске с лестницы), купирующиеся на короткий промежуток времени приемом одной таблетки баралгина, нимесила.(доли обусловлены повреждением костей- остеофитоми, увеличением давления в субхондриальной кости и костномозговом канале; суставов- восполение синовиальной оболочки и расширение капсулы сустава; околосуставных тканей- связок, мышечный спазм, бурсит).

- Крепитация (хруст и скрип) в левом коленном суставе, особенно в утреннее время приходьбе.(обусловлено нарушением конгурентности суставных поверхностей, ограничение подвижности в суставе или блокады «суставной мышью»).

- Увеличение объема сустава левого колнного с сентября 2006 г (за счет пролиферативных изменений или вседствие отека околосуставных тканей и кисты Бейкера).

- Status lokalis .( Левый коленный сустав )

Sd: синовита реактивного

- Status lokalis .( Левый коленный сустав )

Sd: Избыточной массы тела

- ИМТ- 29,5(в норме до 24).

Sd: Артериальной гипертензии

- из анамнеза- ГБ от 2002г, постоянно принимает энап по 2,5 мг на ночь.

- жалобы на головные боли, периодические, тупые, возникающие на фоне психо - эмоциональной нагрузки, проходят самостоятельно через 3-4 часа (обусловлено повышением внутричерепного давления, возникающие при стрессовых ситуациях).

- Объективно: Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. Побочные шумы отсутствуют. ЧСС 65 в мин, расширение границ сердца влево 5 м/р (обусловлено гипертрофией миокарда ЛЖ - компенсаторный процесс при АГ, акцент II тона- преобладание и усиление клапанного компонента II тона в результате повышенного давления).

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, выделенных симптомов и синдромов поставлен предварительный диагноз:

Остеоартроз: гонартроз левосторонний, первичный, с явлениями реактивного синовита. Киста Бейкера левого коленного сустава. ФНС I-II. Гипертоническая болезнь, стадия II, ФР II- III, ХСН 0- I, ФК I. Избыточная масса тела. Гипотиреоз послеоперационный.

Диагноз установлен на основании:

Sd: Суставного по типу артроза (имеются диагностические критерии боли, крепитация, увеличение в объеме сустава).

Sd; Реактивного синовита

Sd; Артериальной гипертензии

Sd; Избыточной массы тела

- Сопутствующих заболеваний; ГБ, гипотиреоз, киста Бейкера с 2006г.

План дополнительных исследований

1. ОАК

2. ОАМ.

3. Биохимический анализ крови.

4. Инструментальные методы: УЗИ, ЭКГ

5. Рентгенография органов грудной полости.

Данные дополнительных методов исследования.

1. ОАК (от 26.10.07 г.):

Гемоглобин 138 г/л

Эр –3,8 х10¹² /л

ЦП – 0.9

Лей - 9.4 х10⁹/л

базофилы - ―

эозинофилы - 1%

миелоциты - ―

метамиелоциты - ―

палочкоядерные - 2%

сегментоядерные - 77%

лимфоциты - 20%

моноциты – 1%

СОЭ – 23 мм/час

Заключение: увеличение СОЭ и не значительный лейкоцитоз свидетельствующий о восполительном процессе.

2.ОАМ от 26.10.07г.

Уд.вес-1018г/л

Прозрачная

Реакция кислая

Белок- нет

Сахар- нет

Билирубин- нет

Эпителий- нет

Leu- 2 в п/зр

Er- ед. в п/зр.

Заключение: Анализ мочи в норме.

3. Биохимический анализ крови от 26.10.07г.

Общий белок- 75 г/ л

Креатинин -65,1

Билирубин общий – 12,3 мкмоль/л

АЛТ–40,3ммоль/л.

АСТ– 21,4 ммоль/л.

Сахар- 3,7 ммоль/л

Заключение: Показатели в норме.

4.УЗИ левого коленного сустава от 11.0.07г.

Левосторонний гонартроз. Синовит левого коленного сустава. Киста Бецкера слева (23,7 * 13,2*, в длине больше 40 мм).

Рентгенография левого коленного суства- гонартроз, II ст.

ЭКГ от 29.10.07г

Заключение: Ритм синусовый, 61 в мин. ЭОС горизонтальная. Замедление внутрипредсердной проводимости. Диффузные изменения процессов деполяризации. Признаки гипертрофии ЛЖ.

Дополнения к синдромам.

Sd: Реактивного синовита

- лейкоцитоз незначительный

- повышение СОЭ

(восполительный процесс).

-Данные УЗИ

Sd: суставной по типу артроза

- Данные УЗИ: Левосторонний гонартроз. Синовит левого коленного сустава. Киста Бецкера слева

- Данные рентгенографии: левосторонний гонартроз, II ст.

- Данные ЭКГ: ритм синусовый, 61 в мин. ЭОС горизонтальная. Замедление внутрипредсердной проводимости. Диффузные изменения процессов деполяризации. Признаки гипертрофии ЛЖ. Дифференциальная диагностика.

Лечение

Режим II, диета с ограничением животных жиров и соли 3-5гр

Симптоматическая терапия направлена против боли:

Нестероидные противовосполительные препараты

Rp.: Tab. Aertali 0,1

D. t. d. N 20

S. По 1 таблетке 1 раза в день

Rp.: Sol. Diklophenaci 3,0 N 10

S. Вводить в/м на ночь.

Rp:Diprospani 1,0 in amp.

D. t. d. N10

S. Вводить внутрисуставно, в левый коленный сустав по 1 мл.

Rp.: Hydrocortizoni 1,0 in amp

S. Вводить в левый коленный сустав

Физиолечение: Электрофорез,10% иктиола на левый коленный сустав.

Улучшение микроциркуляции:

Rp: Acidi nicotinici 1%-2,0

S. Вводить в/м1 раз в день.

Гипотензивные препараты – и-АПФ

Rp.: Tab. Enapi 0,005 N50

S. По 0,5таб. 1 раза в день, на ночь.

Заместительная терапия L –тироксином

Rp.: Tab. L-Tyroxini 0,1 N 20

S. По 0,5таб. 1 раза в день, утром.

Гиполипидемическая терапия

Rp.: Tab. Simvastatini 0, 002 N 20

S. По 1таб. 1 раза в день, на ночь.

Разгрузка сустава покоем

Дневник за время курации

19.07.07. Ночью беспокоила сжимающая боль за грудиной, купировала двумя таблетками нитроглицерина. Состояние удовлетворительное. АД-170/95 мм рт. ст. ЧСС-75 в мин. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, слышен мягкий систолический шум на верхушке. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, отеков нет.

20.07.07.. Вечером 19.07.07. и ночью беспокоили боли за грудиной, приняля в общей сложности 6 таблеток нитроглицерина. Состояние удовлетворительное. АД-180/95 мм рт. ст. ЧСС-81 в мин. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, слышен мягкий систолический шум на верхушке. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, отеков нет.

22.07.07. Боли за грудиной не беспокоили. Состояние удовлетворительное. АД-170/90 мм рт. ст. ЧСС-78 в мин. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, слышен мягкий систолический шум на верхушке. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, отеков нет.

Эпикриз

Больная Колотилова Надежда Алексеевна, 72 года, поступила 19.07.07. в ЦРБ г.Кирса больницу в плановом порядке для лечения. При поступлении жалобы на периодические сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке (ходьба до 200 м) и эмоциональном напряжении, проходящие в покое и при приеме нитросорбида (через 3-4 минуты), на одышку, возникающую при ходьбе.

Объективно - над легкими выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом; границы сердца расширены; приглушенные тоны сердца, акцент II тона над аортой, магкий систолический шум на верхушке; ВРВ нижних конечностей. На ЭКГ - признаки гипертрофии ЛЖ, блокады левой ножки пучка Гиса, единичные экстрасистолы. На ЭХО - склеротические изменения сердца и аорты, гипертрофия и дилатация левых отделов сердца. На ФГДС - признаки атрофического гастрита.

Выделены следующие синдромы: ведущий - синдром хронической коронарной недостаточности (коронарные боли, синдром поражения миокарда (синдром расширения границ сердца, НК_I, синдром ЭКГ-изменений), синдром артериальной гипертензии, бронхообструктивный синдром, синдром поражения сосудов (ВРВ).

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и дополнительных методов обследования, выделенных симптомов и синдромов поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, 3 функциональный класс. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз церебральных артерий. Гипертоническая болезнь, 2 стадия, 2 степень. Нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии. Блокада левой ножки пучка Гиса. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Атрофический гастрит. НК₁.

Прогноз для трудоспособности и жизни неблагоприятный.

Дальнейшие рекомендации по лечению: ограничение физической и эмоциональной нагрузки; прием нитратов для предупреждения (нитросорбит - по 1 таблетке 2 раза в день) и купирования (нитроглицерин - по 1-2-3 таблетки под язык) приступов коронарной боли; прием β-блокаторов (атенолол - по 25 мг 2 раза в день)

Используемая литература

1. Внутренние болезни. В 10 книгах: Пер. с англ./ Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др. - М.: Медицина. - 1995.

2. Де Луна А. Б. Руководство по клинической ЭКГ: Пер. с англ. - М. Медицина, 1993.

3. Кушаковский М. С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. - М.:Медицина, 1982.

4. Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни: руководство к практическим занятием. - М.:Медицина, 1987.

5. Машковский М. Д. Лекарственные средства. - М.:Медицина, 1993.

6. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., Борохов А. И. Хронические неспецифические заболевания легких. - М.:Медицина, 1985.