Күту парағы Лист ожидания

Облыс/Қала Область/Город ______________

Күні Дата _____________________

Реттік № № по порядку	Пациентті жіберу кодының № № Кода направления пациента	Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (толық) Фамилия, имя, отчество больного (при его наличии) (полностью)	Жынысы (еркек-1, әйел-2) пол (мужской-1, женский-2)	Өңір (қала-1, ауыл-2) Регион (город -1, село-2)	Науқастың туған күні Дата рождения больного	Науқастың мекенжайы және байланыс телефоны Домашний адрес и контактные телефоны больного	Науқасты емдеуге жатқызуға жіберген медициналық ұйым Медицинская организация, направившего больного на госпитализацию	Жолдама берген ұйымның диагнозы (10 - Аурулардың халықаралық жіктемесі) Диагноз направившей организации (Международной классификации болезней -10)
Науқасты жіберген облыстың коды Код области, откуда направлен больной	Науқас бағытталған медициналық ұжым коды Код медицинской организации, куда направляется больной	Төсек бейінінің коды Код профиля койки	Пациенттің реттік нөмірі Порядковый номер пациента

кестенің жалғасы

Науқас жіберілген медициналық ұжым Медицинская организация, в которую направлен больной	Төсек бейінінің атауы Наименование профиля койки	Өтінім тіркелген күн (күні, айы, жылы) Дата регистрации заявки (число, месяц, год)	Емхана белгілеген емдеуге жатқызукүні Дата госпитализации определенная поликлиникой	Стационар белгілеген емдеуге жатқызу күні Датагоспитализации определенная стационаром	Емдеуге жатқызу бюросы белгілеген емдеуге жатқызу күні Дата госпитализации определенная бюро госпитализации	Нақты емдеуге жатқызу күні (күні, айы, жылы) Дата окончательной госпитализации (число, месяц, год)	Емдеуге жатқызуға жіберген дәрігердің тегі, аты, әкесініңаты (болған жағдайда) Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача, направившего на госпитализацию	Емдеуге жатқызу орын алмаған немесе одан бас тарту күні және себебі Дата и причина несостоявшейся госпитализации или отказа

Емдеуге жатқызу бюросы порталы арқылы
тегін медициналық көмектің кепілдік
берілген көлемі шеңберінде стационарға
жоспарлы емдеуге жатқызуды ұйымдастыру
жөніндегі нұсқаулыққа
3-қосымша

Нысан

ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

ЖОСПАРЛЫ ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТАЛОНЫ
ТАЛОН ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Коды/Код ___________________

Құжатты қалыптастыру күні ______ Құжатты қалыптастыру уақыты _______
(Дата формирования документа) (Время формирования документа)

Азамат (ша) (Гражданин (ка)) ________________________________________
(тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/
фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Туған күні (Дата рождения) _______________ Пол (Жынысы) _____________

Диагнозы (Диагноз) __________________________________________________
_______________________________________________________________

Жіберілді (Направляется)
_____
кім (кем)

Жіберілді (Направляется в)
_____
қайда (куда)

Емханамен белгіленген жоспарлы емдеуге жатқызу күні _________________
Дата планируемой госпитализации, определенная поликлиникой

Емдеуге жатқызу коды бойынша республика стационарларындағы бос
төсектер жөніндегі ақпаратты және Сізді емдеуге жатқызу жоспарланған
стационарыңыздағы кезегіңізді www.bg.eicz.kz сайтынан қарай аласыз.
По коду госпитализации Вы можете просмотреть на сайте
ww.bg.eisz.kz информацию о свободных койках в стационарах республики
и свою очередность в стационар, куда планируется Ваша госпитализация

Нысан