Доцент Д.Г.Григорьев, профессор М.К.Недзьведь

ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Опухоли центральной нервной системы (ЦНС) занимают особое место среди новообразований человека. Это обусловлено рядом обстоятельств, основным из которых является локализация патологического процесса. Беспрепятственный и часто инфильтративный рост опухолей в пределах полости черепа и позвоночного канала приводит к разрушению жизненно важных структур, что свидетельствует о клинической злокачественности всех, без исключения, новообразований ЦНС.

Опухоли этой локализации отличаются чрезвычайным разнообразием гистологических форм, что объясняется их происхождением из элементов различных тканей. Частота их по данным аутопсий составляет в целом примерно 1,5%, из общего числа первичных новообразований на их долю приходится около 9%. В детском возрасте они занимают по частоте второе место после лейкозов.

Все опухоли и опухолеподобные процессы ЦНС разделены на 7групп:

1. Нейроэпителиальные опухоли;

2. Опухоли черепных и спинномозговых нервов;

3. Менингососудистые опухоли (менинготелиальныеи мезенхимальные неменинготелиальные, первичные меланоцитарныеи опухоли неизвестного гистогенеза);

4. Лимфомыи гемопоэтические опухоли;

5. Герминоклеточныеопухоли;

6. Опухоли селлярной области;

7. Метастатические опухоли;

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ФОРМ ОПУХОЛЕЙ ЦНС

Согласно статистическим данным среди опухолей ЦНС преобладают нейроэпителиальные и менинготелиальныеопухоли.

Нейроэпителиальные опухоли.

Опухоли из нейроэпителиальной ткани являются основными новообразованиями ЦНС во всех возрастахи характеризуются своеобразными клинико-морфологическими особенностями:

- как правило, большинство этих опухолей имеет дизонтогенетическое происхождение, так как они возникают в области тканевых дисплазий (очаги гетеротопий нервных и глиальных, эпендимальныхклеток в белое вещество больших полушарий и мозжечка, субэпендимальныеотделы вентрикулярной системы);

- все нейроэпителиальные опухоли (доброкачественные и злокачественные) обладают инфильтрирующим ростом, т.е. не имеют капсулы, вследствие чего приходиться их удалять в пределах здоровых тканей;

- в отличие от опухолей других органов имеют переходные формы (4 степени – grade),определение которых имеет большое значение для выбора метода лечения и установления прогноза: доброкачественные (gradeI), дедифференцированные(gradeII), анапластические (gradeIII), злокачественные (gradeIV). Степень злокачественности устанавливается на сочетании 4-х морфологических признаков: наличие клеточного полиморфизма, некрозов, фигур митотического деления клеток, пролиферирующих кровеносных сосудов;

- как правило, нейроэпителиальные опухоли метастазируютв пределах черепа по ходу тока ликвора;

- клетки опухолевой ткани образуют своеобразные гистологические структуры: истинные розетки – псевдожелезистыеструктуры с наличием просвета в центре, псевдорозеткивокруг кровеносных сосудов, псведорозеткиХоммера-Райта– центры которых представлены отростками опухолевых клеток, истинные палисады – волнообразные ритмические структуры (ряды опухолевых клеток), псевдопалисады – линейные разрастания клеток вокруг очагов некрозов.

Выделяют 9 подгруппнейроэпителиальных опухолей: астроцитарные, олигодендроглиальные, эпендимарные, смешанные глиомы, опухоли сосудистого сплетения, нейроэпителиальные опухоли неизвестного происхождения, нейрональныеи смешанные нейронально-глиальные, пинеальныеи эмбриональные опухоли. В большинстве случаев обнаруживаются глиальные новообразования (глиомы): астроцитарные, эпендимарные и олигодендроглиальные. Классификация глиальных опухолей основана на выявлении преимущественного типа клеток. Примесь других неопластических клеточных элементов встречается достаточно часто и, за исключением выраженных случаев, не должна служить основанием для диагноза «смешанная глиома».

Астроцитарные опухоли

Cоставляют около 40% всех новообразований ЦНС и чрезвычайно разнообразны по морфологическому строению и биологическому поведению. Их можно разделить на две подгруппы. В первую входят астроцитомы (фибриллярная, протоплазматическая и гемистоцитарная), анапластическая астроцитома и глиобластома. Для них характерен инфильтративный рост и тесная взаимосвязь, отражающая последовательные этапы опухолевой трансформации. В противоположность им представители второй подгруппы (пилоцитарная астроцитома, плеоморфная ксантоастроцитома и субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома) растут преимущественно экспансивно и имеют относительно благоприятный прогноз.

Астроцитомы (фибриллярная, протоплазматическая и гемистоцитарная) – группа диффузно-инфильтративных опухолей низкой степени злокачественности, состоящих из хорошо дифференцированных неопластических астроцитов.

Астроцитомы обычно наблюдаются у взрослых с пиком заболеваемости в 4–5 декадах жизни и составляют примерно 25% всех глиальных опухолей. Они могут встречаться в любом отделе ЦНС, включая спинной мозг, но преимущественно поражают большие полушария головного мозга. У детей они чаще локализуются в варолиевоммосту в виде диффузно-инфильтративной или очаговой форм.

Макроскопически астроцитомы в большинстве случаев плохо отграничены от окружающей ткани, желто-белого цвета, гомогенные. Могут выявляться одиночные или множественные кисты, заполненные прозрачной жидкостью. Инфильтративный рост ведет к увеличению и деформации, но не деструкции пораженных анатомических структур.

Микроскопически границы астроцитом также определяются с трудом. Часто обнаруживаются нормальные нейроны, «захваченные»инфильтративно растущей опухолью. Размеры, выраженность и расположение отростков, количество цитоплазматических глиальных филаментов неопластических астроцитов могут значительно варьировать. Митозы отсутствуют. Названия вариантов астроцитом указывают на их преимущественный клеточный состав, примесь других опухолевых астроцитов – обычное явление.

Эти хорошо дифференцированные астроцитомы растут медленно и относятся преимущественно к опухолям II, очень редко – I степени злокачественности. При неполной хирургической резекции они рецидивируют. Подобные новообразования, особенно гемистоцитарный вариант, склонны малигнизироваться с переходом в анапластическую астроцитому и иногда в глиобластому.

Фибриллярная астроцитома является наиболее частым вариантом этой группы опухолей ЦНС. Ее клеточная плотность может быть низкой или умеренной. Ядра клеток гиперхромные, овальной или неправильной формы. На срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, цитоплазма опухолевых астроцитов бледно-розовая и плохо различима. Многочисленные клеточные отростки образуют фибриллярный матрикс, местами с микрокистами. При окраске фосфорно-вольфрамовокислымгематоксилином (ФВКГ) выявляются многочисленные цитоплазматические фибриллы. Цитоплазма и отростки клеток иммунопозитивныс антителами к кислому глиальному фибриллярному белку (КГФБ), S-100 протеину и виментину, а ядра – к S-100 протеину.

Протоплазматическая астроцитома локализуется преимущественно в коре больших полушарий и макроскопически имеет вид узла с кистами. Этот редкий вариант астроцитомы состоит из небольших опухолевых астроцитов с немногочисленными слабовыраженными отростками и низким содержанием глиальных филаментов. Иммунное окрашивание с антителами к КГФБ и виментину также слабовыраженное. Ядра клеток иммунопозитивныс антителами к S-100 протеину. Характерно образование микрокист. Биологическое поведение этого новообразования соответствует опухолям II степени злокачественности, а у микрокистознойпротоплазматической астроцитомы мозжечка – I степени.

Гемистоцитарнаяастроцитома представлена гемистоцитарными(макроплазмоцитарными) астроцитами – опухолевыми клетками, имеющими выраженную эозинофильную цитоплазму, угловатую форму и короткие отростки, которые образуют фибриллярную межклеточную сеть. Их ядра округлой или овальной формы и обычно располагаются эксцентрично. Эти клетки похожи на реактивные «тучные»астроциты, которые встречаются при альтеративных процессах в мозговой ткани. Однако последние менее полиморфны, а окружающий их нейропиль не имеет КГФБ-положительнойгрубоволокнистойструктуры, как в гемистоцитарнойастроцитоме. Цитоплазма опухолевых клеток, особенно в перинуклеарныхзонах, положительно окрашивается с антителами к КГФБ. Отмечается также иммунореактивность с антителами к виментину и S-100 протеину. Гемистоцитарнаяастроцитома может достаточно быстро малигнизироватьсяс трансформацией в анапластическуюастроцитому.

Анапластическая (малигнизированная) астроцитома – астроцитома с очаговой или диффузной анаплазией (не путать с астробластомой – редкой нейроэпителиальной опухолью неясного генеза, астроцитоподобные клетки которой образуют астробластические розетки).

В подавляющем большинстве случаев данная опухоль возникает из диффузно-инфильтративных астроцитом, занимая промежуточное положение между ними и глиобластомой. Главное гистологическое отличие от астроцитом низкой степени злокачественности – наличие митозов (типичных и атипичных), а от глиобластомы – отсутствие сосудистой (эндотелиальной) пролиферации и некрозов. Иммунное окрашивание с антителами к КГФБ, виментину и S-100 протеину может быть различной интенсивности и часто зависит от выраженности дедифференцировки.

Анапластическая астроцитома относится к опухолям Ш степени злокачественности. Она часто подвергается опухолевой прогрессии с переходом в глиобластому.

Глиобластома – высоко злокачественная глиома из слабо дифференцированных, веретенообразных, округлых, плеоморфныхи иногда многоядерных гигантских клеток. Обязательным условием постановки диагноза считается выявление наряду с митозами выраженной сосудистой пролиферации и/или некрозов.

Эта опухоль является самой частой среди всех глиом (около 50%) и встречается преимущественно в возрасте 45–60 лет. Типичная локализация – большие полушария головного мозга (лобная и теменная доли), но может обнаруживаться в любом отделе ЦНС. Макроскопически глиобластома имеет обманчиво четкие границы и пестрый цвет за счет вторичных изменений – кровоизлияний и некрозов.

Микроскопически во многих глиобластомах определяются участки, состоящие из относительно дифференцированных опухолевых астроцитов, что свидетельствует об астроцитарной природе опухоли и ее происхождении преимущественно из астроцитом низкой степени злокачественности и анапластической астроцитомы. В этих случаях она рассматривается как «вторичная глиобластома». Однако не исключено существование «первичной глиобластомы», развивающейся denovo, в том числе из эмбриональных клеток-предшественников.

В опухолевой ткани, как правило, наблюдается большое количество митозов, включая атипичные. Характерна пролиферация эндотелия сосудов вплоть до образования гломерулоидных структур, схожих с клубочками почек. Эти изменения отражают процесс активации ангиогенеза, определяющего темп инвазивногороста опухоли и ее метастазирование.

Неблагоприятным прогностическим признаком считаются некрозы с формированием псевдопалисад. Иммунное окрашивание с антителами к КГФБ, виментину и S-100 протеину вариабельно и может быть негативным в отдельных участках опухоли.

Исследования последних лет показали, что большинство глиобластом контаминировановирусом простого герпеса, который может играть кофакторнуюроль в возникновении этих опухолей. Установлено, что этот вирус способствует процессам ангиогенезаи возможно вызывает воспалительные изменения и некрозы в опухолевой ткани.

Глиобластома относится к новообразованиям IV степени злокачественности. Она быстро растет и дает метастазы в пределах головного мозга, реже во внутренние органы. Вариантами этой опухоли могут быть гигантоклеточная глиобластома и глиосаркома.

Гигантоклеточная глиобластома – опухоль с выраженным преобладанием причудливых, многоядерных гигантских клеток, а также межклеточной ретикулиновой сетью.

Глиосаркома – глиобластома с саркоматозным компонентом, который предположительно возникает в результате злокачественной трансформации гиперплазированных сосудистых элементов, наблюдаемых в глиобластомах. По своей структуре этот компонент аналогичен фибросаркоме и в некоторых случаях может преобладать. Разграничить составные части опухоли позволяет окраска на ретикулин, иммунное окрашивание с антителами к КГФБ и S-100 протеину. При иммуногистохимическом исследовании веретеновидные клетки саркоматозного компонента опухоли могут положительно окрашиваться с антителами к виментину, VIIIфактору и ламилину, что подтверждает их происхождение из эндотелия.

Пилоцитарная астроцитома (ПА) – разновидность астроцитарных опухолей, встречающаяся преимущественно в детском возрасте (ювенильная пилоцитарная астроцитома). Эта одна из самых частых опухолей ЦНС у детей, на долю которой приходится 20% всех случаев новообразований этой локализации с пиком заболеваемости в 10 лет.

Типичная локализация ПА – мозжечок (75% случаев). Реже она поражает срединные структуры больших полушарий (гипоталамус, III желудочек), ствол головного мозга, зрительные нервы (глиома зрительного нерва) и спинной мозг.

Макроскопически ПА имеет вид узла, расположенного в стенке большой кисты, реже – узла с множественными кистами. Границы опухоли достаточно четкие, может наблюдаться очаговый инвазивныйрост в пиальную оболочку.

Патогномоничныемикроскопические признаки ПА:

1) веретеновидные, «волосовидные»(пилоидные) клетки с биполярными отростками, которые образуют компактные параллельные пучки;

2) розенталевскиеволокна;

3) гранулярные тельца (см. «Определение гистологических форм опухолей ЦНС»).

Перечисленные микроскопические компоненты образуют участки типичной структуры, которые чередуются с микрокистознымиполями, содержащими протоплазматические опухолевые астроциты. Могут встречаться гиперхромные с причудливыми ядрами клетки и эндотелиальная пролиферация с формированием гломерулоидных узелковых структур, похожих на почечные клубочки. При отсутствии митозов эти изменения не считаются признаками злокачественности опухоли. Часто обнаруживается гиалиноз стенки сосудов. Иногда наблюдается кальциноз. При иммуногистохимическом исследовании цитоплазма и отростки опухолевых клеток положительно окрашиваются с антителами к КГФБ, виментину и S-100 протеину, а ядра – к S-100 протеину. Розенталевскиеволокна положительно окрашиваются с антителами к КГФБ только по периферии.

Ювенильная ПА растет медленно и очень редко малигнизируется, относится к опухолям I степени злокачественности. Описаны единичные случаи метастазирования по ликворнымпутям. В отличие от ювенильнойПА опухоль аналогичного строения у взрослых склонна к злокачественной трансформации с переходом в анапластическуюастроцитому(III степень злокачественности).

Плеоморфная ксантоастроцитома – опухоль, состоящая из полиморфных (плеоморфных) опухолевых клеток: от обычных фибриллярных астроцитов до гигантских многоядерных форм, часто содержащих липиды, что и отражается в названии опухоли.

Эта редкая опухоль встречается преимущественно у детей старшего возраста и поражает полушария головного мозга, особенно височные доли. В типичных случаях она располагается в коре больших полушарий, в непосредственной связи с оболочками головного мозга и имеет четкие границы.

Кроме плеоморфногоклеточного состава характерным микроскопическим признаком является густая межклеточная ретикулиновая сеть, выявляемая, например, при окраске по методу Фута. Митозы, некрозы и сосудистая пролиферация отсутствуют. Наряду с липидами неопластические клетки содержат многочисленные эозинофильные гранулярные тельца. Встречаются периваскулярные лимфоцитарныеинфильтраты. Клетки опухоли положительно окрашиваются с антителами к глиальному маркеру – КГФБ, виментину и S-100 протеину, изредка – нейрональныммаркерам (белкам нейрофиламентов, синаптофизину). Это обстоятельство позволило предположить, что источник опухолевого роста – незрелая нейроэктодермальнаяклетка, которая может дифференцироваться как в глиальные элементы, так и нейроны. При электронно-микроскопическом исследовании определяется перицеллюлярнаябазальная мембрана, что явилось основанием для гипотезы о происхождении опухоли из субпиальных астроцитов.

Отсутствие в опухоли митозов, эндотелиальной пролиферации и некрозов с псевдопалисадамиотличает ее от гигантоклеточной глиобластомы. В ряде случаев микроскопическая картина опухоли аналогична фиброзной гистиоцитомемягких тканей и только иммунное окрашивание с антителами к КГФБ позволяет провести дифференциальную диагностику.

Несмотря на клеточный плеоморфизм, эта опухоль обычно имеет благоприятный прогноз и относится к глиомам II степени злокачественности. Однако небольшая часть плеоморфныхксантоастроцитомможет переходить в анапластическуюастроцитому(III степень злокачественности) и даже глиобластому(IV степень злокачественности).

Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома – внутрижелудочковаяопухоль, растущая в стенках боковых желудочков и состоящая из крупных, «пухлых»клеток.

Это редкое новообразование часто располагается в области головки хвостатого ядра и может закрывать отверстие Монро, вызывая нарушения ликвородинамики. Опухоль имеет четкие границы и обычно кальцифицирована. В большинстве случаев она является компонентом туберозного склероза (син.: болезнь Бурневилля-Прингля), характеризующегося также множественными гамартомами кожи, головного мозга, почек и глаз.

Типичные микроскопические признаки – периваскулярные скопления опухолевых клеток, в которых везикулярные, часто эксцентричные ядра могут содержать выраженные ядрышки. Эти клетки напоминают гемистоцитарныеастроциты или нейроны. При иммуногистохимическом исследовании отмечается окрашивание с антителами к S-100 протеину, вариабельная иммунорективностьк КГФБ, иногда – к нейрональныммаркерам, что может свидетельствовать о дизонтогенетическом происхождении опухоли. Митозы редки или отсутствуют. Новообразование растет очень медленно и относится к опухолям I степени злокачественности.

Олигодендроглиальныеопухоли

Олигодендроглиома – опухоль, состоящая преимущественно из неопластических олигодендроцитов. Эта относительно редкая глиома (5% всех глиальных опухолей ЦНС) локализуется преимущественно в белом веществе полушарий и базальных ганглиях, часто прорастая в кору. Реже опухоль встречается в спинном мозге и структурах задней черепной ямки.

Микроскопически большинство олигодендроглиомумеренно или густоклеточные. Опухолевые клетки в типичных случаях мономорфные с артефициальнонабухшей прозрачной цитоплазмой, окружающей округлые ядра с мелкодисперсным хроматином. Характерна выраженная васкуляризация опухолевой ткани. При этом мелкие множественные сосуды имеют угло- или аркообразную форму. Характерными признаками являются также вторичные структуры, образующиеся в результате роста опухоли в кору больших полушарий: гнездные скопления клеток вокруг нейронов (опухолевый сателлитоз), субпиальнаяи периваскулярная агрегация клеток, реже – палисады. Митозы отсутствуют или встречаются очень редко. Часто обнаруживается очаговый кальцинозв периферических участках опухоли и перитуморозной зоне. Олигодендроглиома может содержать множественные микрокистыили иметь дольковоестроение.

Клинически олигодендроглиомычасто проявляются симптоматической эпилепсией. Трансформация в анапластическуюформу встречается гораздо реже, чем у астроцитом. Олигодендроглиома растет медленно и относится к опухолям II степени злокачественности.

Анапластическая (малигнизированная) олигодендроглиома – олигодендроглиома с очаговой или диффузной анаплазией. В ней в отличие от олигодендроглиомыобнаруживаются сосудистая пролиферация, митозы (типичные и атипичные), отдельные многоядерные гигантские клетки и некрозы. При очаговой анаплазии участки злокачественной трансформации олигодендроглиомыдостаточно четко отграничены от окружающей опухолевой ткани за счет повышения клеточной плотности. При этом ядра становятся гиперхромными и полиморфными.

Анапластическая олигодендроглиома относится к опухолям III степени злокачественности, может переходить в новообразование, морфологически неотличимое от глиобластомы. Глиобластомы с участками строения олигодендроглиомыимеют более благоприятный прогноз.

Эпендимарные опухоли

Эпендимомы составляют около 6% глиом. Считается, что они происходят из эпендимоцитови субэпендимарных клеток, окружающих желудочки и центральный канал спинного мозга, а также из эпендимарныхклеток концевой нити (filumterminale) спинного мозга. Интракраниальные эпендимомы встречаются в основном у детей и растут преимущественно внутри IV желудочка cвозможным распространением в субарахноидальное пространство через отверстия нижнего угла и боковых карманов ромбовидной ямки. В боковых желудочках эпендимомы наблюдаются реже и, как правило, поражают только перивентрикулярныеотделы. В третьем желудочке они встречаются крайне редко. Эпендимомы спинного мозга чаще обнаруживаются у взрослых и локализуются преимущественно в пояснично-крестцовом отделе.

Микроскопически опухоль умеренно клеточная, с низкой митотической активностью. Типичные гистологические признаки – эпендимарные и периваскулярные розетки. Эпендимарные розетки (истинные розетки) состоят из концентрически расположенных клеток, отростки которых формируют центрально расположенный канал. В ряде случаев в опухоли обнаруживаются образования, аналогичные по строению эпендимарнымрозеткам, но в виде тубулярныхструктур.

Периваскулярные розетки (псевдорозетки) образованы клетками, отростки которых прикрепляются к стенке сосуда. В отличие от простого скопления опухолевых клеток вокруг сосудов, наблюдаемого, в частности, во многих злокачественных опухолях, в периваскулярных розетках между стенкой сосуда и ядрами клеток определяется светлая волокнистая безъядерная зона. В эпендимомахчаще выявляются периваскулярные розетки, но эпендимарные розетки обладают большей диагностической ценностью. Могут наблюдаться отдельные митозы, ядерная атипияи даже очаги некроза, что необязательно указывает на малигнизацию опухоли.

Необходимо помнить, что эпендимома гистологически может иметь разнообразный вид. Однако при тщательном исследовании любого из вариантов (клеточная, папиллярная, светлоклеточная, таницитарная и миксопапиллярная) этой опухоли в большинстве случаев обнаруживается общий признак – розетки. Эпендимомы растут медленно, относятся к опухолям II степени злокачественности.

Анапластическая (малигнизированная) эпендимома – эпендимарная опухоль с гистологическими признаками анаплазии (не путать с эпендимобластомой – редкой эмбриональной опухолью, малодифференцированные клетки которой образуют эпендимобластические розетки).

В ней могут наблюдаться распространенные некрозы, но они не имеют большого диагностического значения. Параллельно с явлениями опухолевой прогрессии происходит исчезновение типичных признаков (периваскулярных и эпендимарных розеток). Превращение в глиобластому встречается редко.

Анапластическая эпендимома относится к опухолям III степени злокачественности.

Опухоли сосудистого сплетения

В эту группу отнесены новообразования, происходящие из эпителия сосудистых сплетений желудочков головного мозга, составляющие 2% всех интракраниальных опухолей.

Папиллома сосудистого сплетения(син .: хориоидпапиллома) – доброкачественная эпителиальная опухоль. Если у взрослых она локализуется преимущественно в четвертом желудочке, то у детей в 75% случаев – супратенториальнов области перехода тел боковых желудочков в нижние рога.

Макроскопически опухоль имеет нежно-ворсинчатый вид, растет преимущественно интравентрикулярно.

Микроскопически она состоит из васкуляризированныхсоединительно-тканных папиллярных структур, покрытых однорядным или многорядным кубическим и цилиндрическим эпителием, расположенным на базальной мембране. В небольших биоптатахиногда трудно отличить хориоидпапилломуот нормального хориоидногосплетения или папиллярной эпендимомы.

Хориоидпапилломарастет медленно, может вызывать развитие внутренней гидроцефалии вследствие обструкции ликворныхпутей или продукции избыточного количества ликвора. Очень редко наблюдается метастазирование по ликворнымпутям. Она относится к опухолям I степени злокачественности.

Карцинома сосудистого сплетения(син.: хориоидкарцинома) – опухоль сосудистого сплетения с гистологическими признаками анаплазии, исчезновением папиллярного строения и появлением переходных структур в виде клеточных пластов.

Карцинома сосудистого сплетения растет инфильтративно, метастазирует по ликворным путям и относится к новообразованиям III степени злокачественности.

Эмбриональные опухоли ЦНС

Эмбриональные нейроэктодермальные опухоли (ЭНО) встречаются преимущественно у детей в возрасте до 8–10 лет и составляют около 20–25% всех педиатрических новообразований ЦНС.

Термин «ЭНО» не означает, что клетки этих новообразований абсолютно идентичны незрелым эмбриональным клеткам развивающейся нервной системы. Принято считать, что ЭНО возникают в результате злокачественной трансформации незрелых или малодифференцированных нейроэктодермальных клеток.

Общими признаками ЭНО являются: 1) сходная гистологическая структура – преобладают малодифференцированные клетки с высокой митотической активностью, часто обнаруживаются очаговые колликвационные некрозы; 2) агрессивное биологическое поведение с быстрым ростом, частыми и ранними рецидивами, прорастанием в пиальную оболочку, метастазированием по ликворным путям.

Фундаментальные исследования, проведенные в последние десятилетия по изучению гистогенеза эмбриональных опухолей ЦНС, привели к введению нового термина «Примитивная нейроэктодермальнаяопухоль»(ПНЭО). Этим термином обозначают наиболее густоклеточныеЭНО, имеющие предположительно общее происхождение из примитивных недифференцированных клеток и различающихся по типу и степени дифференцировки, а также локализации. Чаще всего эти злокачественные опухоли детского возраста локализуются в мозжечке (в 95% случаев) и характеризуются выраженной склонностью к разнообразной клеточной дифференцировке, включая нейрональную, астроцитарную, эпендимарную, мышечную и меланотическую. Термин «медуллобластома»используют для обозначения только мозжечковых ПНЭО. При локализации опухолей аналогичного строения в других областях ЦНС (главным образом в больших полушариях головного мозга) выставляется диагноз ПНЭО.

Cледует отметить, что ПНЭО ЦНС и периферические ПНЭО являются двумя разнородными группами опухолей. Об этом, в частности, свидетельствует отсутствие в ПНЭО ЦНС иммунореактивности с гликопротеином гена MIC2, что считается характерным признаком периферических ПНЭО.

Медуллобластома – злокачественная эмбриональная опухоль, локализующаяся в мозжечке и состоящая преимущественно из густо расположенных клеток с округлыми, овальными или моркововиднымиядрами и скудной цитоплазмой. Предположительный источник опухолевого роста – клетки зародышевых слоев мозжечка (субэпендимарного и наружного зернистого).

Медуллобластома является самой частой из эмбриональных педиатрических опухолей – примерно 20% всех случаев новообразований ЦНС в детском возрасте. Изредка встречается у взрослых. Ее типичная локализация – червь мозжечка с инфильтративным ростом в полушария мозжечка, ствол головного мозга, мягкие мозговые оболочки, просвет и стенки IV желудочка. Метастазируетмедуллобластома преимущественно по ликворнымпутям.

Выделяют несколько гистологических вариантов медуллобластомы. Все они обладают схожим биологическим поведением и относятся к опухолям IV степени злокачественности.

Недифференцированная (классическая) медуллобластома имеет солидное строение без признаков дифференцировки опухолевых клеток, встречается очень редко. В ней определяются многочисленные митозы и очаги колликвационного некроза, иногда с формированием псевдопалисад. Иммуногистохимическое исследование с известными нейрональными, глиальными и мезенхимальными маркерами дает отрицательный результат.

Медуллобластома с нейрональной дифференцировкой – самый частый вариант опухоли (40%). Нейрональная дифференцировка может проявляться следующими признаками: нейробластические розетки Хомера Райта; колонкообразное расположение клеток; олигодендроцитоподобные клетки с набухшей светлой цитоплазмой; островки гипохромных клеток (мозжечковая или центральная нейробластома); иммунореактивность опухолевых клеток с нейрональными маркерами; очень редко – образование нейронов (мозжечковая ганглионейробластома). Эти изменения обнаруживаются наряду с солидными полями недифференцированных клеток.

Медуллобластома с глиальной дифференцировкой – опухоль с участками астроцитарной дифференцировки в виде положительного иммунного окрашивания клеток с антителами к глиальному маркеру – КГФБ. Образование опухолевых астроцитов и эпендимоцитов встречается редко. Возможно сочетание нейрональной и глиальной дифференцировки.

Десмопластическая медуллобластома – вариант медуллобластомы с густой межклеточной сетью ретикулиновых волокон, оплетающих бледно окрашиваемые островки из клеток с нейрональной и астроцитарной дифференцировкой.

Макроскопически эта опухоль может иметь четкие границы и располагается в поверхностных отделах коры полушарий мозжечка.

Медулломиобластома – очень редкий вариант медуллобластомы с мышечной дифференцировкой.

Микроскопически в опухолевой ткани определяются миобласты и группы поперечно-полосатых, реже гладкомышечных волокон. Мышечная дифференцировка может быть выявлена при иммуногистохимическом исследовании с использованием антител к маркерам мышечной ткани – десмину, миоглобину и мышечно-специфическому актину.

Меланотическая медуллобластома – редкий вариант медуллобластомы с очагами клеток, содержащих меланин. Меланотическиеклетки могут образовывать железисто-подобные или папиллярные структуры.

Крупноклеточная медуллобластомасостоит из клеток с относительно крупным везикулярным ядром, содержащим выраженные ядрышки. Иммуногистохимически многие клетки окрашиваются с антителами к нейрональныммаркерам – синаптофизинуи некоторые – к белкам нейрофиламентов. Этот вариант медуллобластомы отличается особо агрессивным течением с быстро развивающимся метастазированием.

Менинготелиальные опухоли

В эту группу входят разнообразные формы менингиом. Их объединяет происхождение из менинготелиальных (арахноидальных) клеток, а не локализация в мозговых оболочках, как было принято ранее. Эти опухоли встречаются преимущественно у взрослых, составляя примерно 13-19% всех интракраниальных новообразований этой возрастной группы.

Макроскопически менингиомы в большинстве случаев имеют вид узла, связанного с твердой мозговой оболочкой. Однако у детей, в отличие от взрослых, сравнительно часто обнаруживаются крупные кистозные менингиомы, а также внутрижелудочковаялокализация опухоли.

Гистологически выделяют 15форм менингиом. Такое многообразие возможно связано с источником их роста – менинготелиальными клетками, которые имеют мезенхимальноепроисхождение. Это обусловливает их способность дифференцироваться в процессе опухолевого роста в клеточные элементы cразличным фенотипом.

Почти все менингиомы дают положительное иммунное окрашивание с антителами к виментину, десмоплакину, ЭМА и в меньшей степени цитокератинуи S-100 протеину.

Между гистологическими признаками менингиом и их клиническим поведением могут существовать определенные несоответствия, что затрудняет, а в ряде случаев делает невозможным точное определение степени злокачественности опухоли и прогноза течения заболевания. Хорошо дифференцированные менингиомы могут расти инвазивнов окружающие ткани (в кости черепа и в мозг) и даже метастазироватьво внутренние органы (чаще в легкие). При этом в первичном очаге не определяется сосудистая инвазия. Кроме этого прогноз заболевания во многом зависит от локализации и возможностей хирургического лечения, а не гистологической структуры менингиомы. Он благоприятен при инвазивномросте в кости свода черепа, когда возможно полное удаление пораженных тканей, и неблагоприятен при инвазии костей основания черепа. В то же время менингиомы с гистологическими признаками злокачественности при экспансивном росте не рецидивируют после полного удаления.

Таким образом, определение степени злокачественности менингиом должно базироваться не только на гистологических признаках, но и учитывать биологическое поведение опухоли, характер ее роста и локализации.

Все менингиомы можно разделить на три группы:

1) Типичные или доброкачественные менингиомы, составляющие абсолютное большинство данных новообразований. К ним относятся, прежде всего, менинготелиальная, фиброзная, переходная и псаммоматознаяменингиомы, а также более редкие формы -- ангиоматозная, микрокистозная, секреторная, светлоклеточная, хордоидная, лимфоплазмоцитарная и метапластическая. Выделение в рамках одной группы различных форм менингиом не имеет какого-либо прогностического значения. Знание многообразия гистологической картины этих опухолей помогает в проведении дифференциальной диагностики с другими новообразованиями. Биологическое поведение этих менингиом чаще доброкачественное и, хотя они склонны к инвазивномуросту в окружающие ткани и рецидивированию, их расценивают в большинстве случаев как новообразования I степени злокачественности.

1а) Менинготелиальнаяменингиомасостоит из долек различной величины, образованных клетками синцитиального типа (синцитиальная менингиома). Опухолевые клетки аналогичны менинготелиальным: округлое или овальное ядро, нежный хроматин, мелкие одиночные ядрышки и множественные ядерно-цитоплазматические инвагинации. За счет последних формируется характерный признак клеток менингиом – псевдовключения(округлые внутриядерные образования серого цвета, окруженные конденсированным хроматином). Они могут обнаруживаться при любой форме менингиом. Вокруг долек определяется незначительное количество коллагеновых и ретикулиновых волокон. В ряде случаев выявляются гигантские клетки с причудливыми одиночными или множественными ядрами (сами по себе эти изменения не должны рассматриваться как свидетельство злокачественности опухоли). Могут обнаруживаться также концентрические клеточные структуры, но они не типичны. Митозы встречаются редко или отсутствуют.

1б) Фиброзная (фибропластическая) менингиомапредставлена веретеновидными клетками, напоминающими фибробласты. Для нее характерны параллельные и переплетающиеся пучки клеток с большим количеством межклеточных коллагеновых и ретикулиновых волокон. Ядра клеток аналогичны менинготелиальным. Кроме того, в этой форме менингиомы иногда обнаруживаются единичные концентрические клеточные образования и псаммомныетельца.

1в) Переходная (смешанная) менингиома– опухоль с участками менинготелиальногои фиброзного строения. При этом центральная часть клеточных долек опухоли синцитиальная, а периферическая – фибропластическая. Такие опухоли имеют ярко выраженную тенденцию к формированию концентрических структур, часто вокруг центрально расположенного сосуда со склерозированнойстенкой. Встречаются псаммомныетельца.

1г) Псаммоматознаяменингиомаимеет строение переходной формы, но с выраженными псаммомнымительцами – концентрическими структурами с отложением извести. В некоторых случаях среди кальцифицированныхучастков можно обнаружить только небольшие островки из менинготелиальных клеток. Большинство таких опухолей располагается в области спинного мозга или обонятельной борозды.

2) Во вторую группу можно отнести атипичнуюи папиллярную менингиомы, которые биологически более агрессивны, чем доброкачественные менингиомы, растут инвазивнои метастазируют. Они относятся к опухолям II и III степени злокачественности.

2а) Атипичная менингиома– опухоль, в которой определяются несколько из следующих признаков: множественные митозы, повышенная клеточная плотность, мелкие клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и/или выраженными ядрышками, солидный рост, географические некрозы. Только ядерная атипияили просто инвазивныйрост в твердую мозговую оболочку или кость не должны служить основанием для постановки диагноза «атипичной менингиомы». Признаки атипиимогут быть очаговыми или распространенными. Большое диагностическое значение имеет определение митотической активности опухолевых клеток. В типичных или доброкачественных менингиомах могут встречаться лишь единичные митозы, в анапластической менингиоме– множественные и равномерно расположенные во всех участках, а в атипичной – множественные, но располагающиеся неравномерно. Какие-либо количественные критерии оценки митотической активности в менингиомах не разработаны, что создает определенные диагностические трудности, особенно при скудном биопсийном материале.

2б) Папиллярная менингиома– опухоль, содержащая периваскулярные псевдорозетки. Встречается преимущественно у детей. Неопластические клетки схожи с менинготелиальными, но их ядра мономорфныи имеют округлую форму. Наблюдаются рассеянные митозы. Периваскулярные псевдорозеткинапоминают аналогичные образования в эпендимоме, но отличаются от них расположенными между клеточными отростками ретикулиновыми волокнами. Артефакты приготовления препаратов с растрескиванием срезов, а также периваскулярные скопления клеток при некрозе в злокачественных менингиомах не должны расцениваться как признаки папиллярной менингиомы. Папиллярная менингиомачасто рецидивирует, растет инвазивнов головной мозг и метастазирует.

3 ) Анапластическая (малигнизированная) менингиома встречается редко, обладает гораздо более выраженными гистологическими признаками злокачественности, чем атипичная форма опухоли. В этом густоклеточном новообразовании определяется выраженная ядерная атипия, высокая митотическая активность и распространенные очаги некроза. Тем не менее, в отдельных участках различимо менинготелиальное строение в виде долек и концентрических структур. На материале повторных биопсий рецидивирующих менингиом выявлено, что типичные, атипичная и анапластическая менингиомы могут являться этапами опухолевой прогрессии, в ряде случаев завершающейся развитием менингиального саркоматоза с исчезновением менинготелиальных признаков. Опухоль инвазирует окружающие ткани, включая мозг.