страя тотальная недостаточность кровообращения или острая сердечно-сосудистая недостаточность – шок.

при Недостаточности кровообращения.

Недостаточность кровообращения (сердечно-сосудистая недостаточность) - состояние, при котором сердце не способно обеспечить достаточное кровоснабжение организма для обеспечения метаболизма в тканях. Недостаточность кровообращения - синдром при сердечных и внесердечных заболеваниях.

Недостаточность кровообращения связана с 1. ухудшением сократительной способности миокарда при заболеваниях сердца, 2. перегрузкой сердца давлением или объёмом при здоровом сердце. Перегрузка сердца давлением означает, что в малом или большом круге кровообращения повышено давление за счёт увеличения общего периферического сосудистого сопротивления и сердце вынуждено это давление преодолевать. Перегрузка сердца давлением делится на преднагрузку и постнагрузку (в малом круге для левого сердца, в большом - для правого). Преднагрузка на миокард - сила, растягивающая сердечную мышцу перед её сокращением, то есть конечно-диастолическое давление в полости желудочка или объём венозного возврата. Постнагрузка - сила, которую должен развить миокард для преодоления общего периферического сосудистого сопротивления. Перегрузка объёмом связана с увеличением объёма циркулирующей крови. Недостаточность кровообращения бывает острая и хроническая (застойная), а так же правожелудочковая, левожелудочковая и тотальная.

Острая левожелудочковая недостаточность проявляется в виде сердечной астмы и отёка лёгких. Сначала жидкость накапливается в интерстициальной ткани лёгкого - сердечная астма, а затем отёчная жидкость пропотевает в альвеолы - отёк лёгкого. Таким образом, сердечная астма и отёк лёгких - две последовательные фазы острой левожелудочковой недостаточности. Встречается при ИБС, митральном стенозе, аритмиях, аортальных пороках сердца - сердечная в связи с внезапным снижением сократительной способности миокарда левого желудочка, внесердечная при ГБ, симптоматических гипертониях, ХОБЛ, ХПН - перегрузка сердца увеличенным ОЦК и АД.

Хроническая левожелудочковая недостаточность встречается при анемиях, тиреотоксикозе за счёт перегрузки объёмом при повышенном минутном объёме и нормальной сократительной способности миокарда и при циррозе печени за счёт перегрузки давлением (портальная гипертензия). Правожелудочковая - следствие левожелудочковой или самостоятельная.

Острая правожелудочковая недостаточность (острое лёгочное сердце) развивается при ТЭЛА, астматическом статусе, крупозной пневмонии, пневмотораксе (внесердечные), пороках сердца. Проявляется внезапно появившимися увеличением печени, отёками, асцитом, выраженной одышкой, диффузным цианозом.

Хроническая правожелудочковая недостаточность - лёгочное сердце - при хроническом обструктивном бронхите и бронхиальной астме за счёт увеличения давления и общего периферического сосудистого сопротивления в малом круге. В 70-80% случаев связано с хроническим обструктивным бронхитом, 15-20% - с туберкулёзом и силикозом, 4-5% - другие лёгочные и вне лёгочные заболевания. Клиника такая же, как и при острой, но развивается постепенно

страя тотальная недостаточность кровообращения или острая сердечно-сосудистая недостаточность – шок.

Шок протекает в две фазы: 1. эректильная - сопровождается возбуждением больного, она нередко короткая и просматривается (пропускается) медперсоналом, 2. торпидная - больной заторможен, апатичен, безучастен к окружающему. Его беспокоит сильная слабость, головокружение, зябкость, ослабление зрения, шум в ушах. Характерен частый слабого наполнения и напряжения пульс - нитевидный. Кожа бледная с цианотичным оттенком, холодный липкий пот. Гиповолемия - уменьшение объёма циркулирующей крови - главный механизм шока. Причиной шока являются травмы, ожоги, кровотечения, заболевания сердца (кардиогенный шок при инфаркте миокарда), инфекции и интоксикации, анафилаксия. При кровопотере, ожогах, поносе, рвоте гиповолемия абсолютная, при всех остальных вариантах шока - перераспределительная (часть крови депонируется в шоковом - больном органе, вследствие чего уменьшается её объём в кровеносном русле).

Различают 3 степени шока:

(1) состояние средней тяжести, САД 80мм рт ст, ЧСС 100-110 уд/мин,

(2) состояние тяжёлое, снижение САД до 70мм рт ст, ЧСС 110-120, диурез менее 20мл/ч,

(3) крайне тяжёлое, анурия, САД ниже 70мм рт ст, ЧСС выше 120.

Осложнения шока: 1. коллапс с потерей сознания. Потеря сознания - обморок (синкопе),

2. отёк лёгких.

Хроническая тотальная (застойная) недостаточность кровообращения (ЗНК) начинается с левожелудочковой, что приводит застою крови в малом круге, а затем к ней присоединяется правожелудочковая (застой в большом круге). Застой крови развивается выше ослабленного отдела сердца. При хронической недостаточности кровообращения играют роль все три механизма её возникновения: уменьшается ударный объём - синдром малого сердечного выброса, развивается перегрузка давлением и объёмом. Она наблюдается при ИБС, кардиомиопатиях, дистрофии миокарда, кардитах, пороках сердца, ГБ, симптоматических гипертониях.

Эпидемиология и медико-социально-экономические аспекты. В РФ около 6млн больных ЗНК. В Европе – 10млн больных. В РФ ежегодно регистрируется около 0,5млн. новых случаев. На лечение ЗНК в США расходуется 20млрд долл. в год. 60-70% всех средств, отпускаемых на лечение стационарных больных, используется на лечение ЗНК, хотя число больных составляет 2% от всего количества госпитализированных. Тяжесть состояния больных требует постоянного внимания медперсонала. ЗНК ивалидизирует больных и они должны находитьтся под контролем социальной службы. Смертность в течение 5 лет с момента установления диагноза 43-62% в зависимости от стадии, а средняя продолжительность жизни 1,7-3,2 года.

Факторы риска ЗНК: 1. мужской пол, 2. возраст старше 60 лет, 3. ИБС, 4. пороки сердца, 5. ГБ, 6. аритмии, 7. ХОБЛ, 8. ХБ, 9. ХПН, 10. гепатаргия.

Клиника хронической (застойной) недостаточности кровообращения (ЗНК). Симптомы: 1. одышка (снижение парциального давления кислорода, сердечного выброса) сначала при физической нагрузке, а затем в покое (в положении лёжа - ортопноэ - оценить степень ортопноэ можно по числу подушек под головой больного), сначала сухие хрипы в лёгких за счёт отёка слизистой бронхов, затем влажные из-за застоя жидкости в просвете бронхов - застой по малому кругу, 2. никтурия (увеличение почечного кровотока в покое), 3. отёки - а) СВ¯ - АД¯ - СНС­ - спазм сосудов - РААС­ - диурез¯ОЦК­ - отёки - переход жидкости в ткани из крови - застой, б) СВ¯ - АД¯ - СНС­ - спазм сосудов - эритропоетин­ - эритроциты­ - ОЦК­ - отёки; увеличение объёма циркулирующей крови приводит к увеличению венозного возврата к сердцу, перегрузке левого желудочка и дальнейшему снижению СВ, отёки начинаются с отлогих мест - ног, пальцев рук, поясницы у лежачих - признак правожелудочковой недостаточности (по большому кругу), она приводит к застою крови и увеличению печени с портальной гипертензией - асцит; гидроторакс - признак застоя крови и в малом и большом круге, так как висцеральный листок снабжается кровью из малого круга, а париетальный - из большого; анасарка - отёки всего тела, 4. холодный акроцианоз за счёт повышения концентрации восстановленного гемоглобина (он имеет синий цвет) в дистальных отделах из-за застоя крови и замедления скорости связывания гемоглобина с углекислым газом, 5. слабость, утомляемость - низкая толерантность к физической нагрузке за счёт гипоксии, 6. анорексия - отсутствие аппетита - отёк и атрофия слизистой желудочно-кишечного тракта, 7. выбухание вен шеи за счёт увеличения давления в правом предсердии и положительный симптом Плеша (при надавливании на печень вены шеи выбухают), 8. кашель - отёк слизистой бронхов и кровохарканье - пропотевание (диапедез) эритроцитов в просвет бронхов из-за венозного полнокровия сосудов лёгких и увеличения давления в малом круге, 9. дилатация камер сердца за счёт перегрузки объёмом и гипертрофия миокарда из-за перегрузки давлением, 10. аускультативно - тахикардия, сменяющаяся брадикардией, трёхчленный ритм галопа (вибрация стенок сердца при выбросе крови из левого предсердия в левый желудочек, которая создаёт дополнительный тон), 11. увеличение печени.

На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, нарушения проводимости, низкий вольтаж.

Стадии ЗНК: I - латентная - утомляемость, одышка, сердцебиение при небольшой физической нагрузке, обнаруживается гипертрофия миокарда и дилатация камер сердца, II - одышка и тахикардия постоянные, явления застоя в малом круге, поддающиеся терапии, III - одышка в покое, признаки застоя в малом и большом круге, терапия не даёт полного эффекта, IV - дистрофическая, необратимая, терапия не эффективна.

Факторы, провоцирующие декомпенсацию (компенсация - возмещение, декомпенсация - утрата функции - отсутствие равновесия) хронической (застойной) недостаточности кровообращения: беременность, психо-эмоциональное перенапряжение, неадекватные физические нагрузки, избыток соли в пище, отмена кардиотоников, b-адреноблокаторов, приём алкоголя, кортикостероидов, противовоспалительных нестероидов, половых гормонов.

Осложнения: 1. сердечный цирроз печени, 2. ХПН, 3. аритмии. Течение прогрессирующее. Прогноз неблагоприятный.

ечение ЗНК.

Для лечения недостаточности кровообращения используются:

-сердечные гликозиды – препараты наперстянки, строфанта,

-негликозидные кардиотоники. Это группа лекарственных средств разных групп и с разным механизмом действия: добутамин (ибопамин), дофамин (допамин) - адреномиметики, амринон, милринон, веснарион - ингибиторы фосфодиэтеразы, глюкакон – гормон поджелудочной железы. Но все они оказывают положительное инотропное действие. Используются тогда, когда противопоказаны сердечные гликозиды. Выпускаются в ампулах. Применяются для лечения ЗНК в отделениях интенсивной терапии,

-препараты калия и магния (ПАНАНГИН, АСПАРКАМ),

-периферические вазодилататоры (апрессин, гидролазин, миноксидил, дизоксид, нитропруссид натрия, нитроглицерин),

-b-адреноблокаторы. Неселективные b-адреноблокаторы: анаприлин (обзидан, индерал, пропраналол), бопиндолол, надолол (коргард). Селективные b-адреноблокаторы: атенолол (тенормин), метопролол (эгилок, лопрессор), талинолол (корданум), бисопролол (конкор), бетаксолол. b-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью: окспренолол (тразикор), пиндолол, ацебутолол. Гибридные a и b-адреноблокаторы: лабетолол (трандат), проксодолол, карведиолол (кредекс).

-ингибиторы АПФ - каптоприл, эналаприл (энап), рамиприл, престариум (периндоприл);

-мочегонные: 1) тиазидные: гидрохлортиазид (Гипотиазид, дихлортиазид), циклометазид, оксодолин (хлорталидон, гигротон), 2) препараты этакриновой кислоты: урегит, 3) антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон, альдактон), применяются только в сочетании с тиазидными; 4) калийсберегающие диуретики (салуретики): триамтерен, амилорид, амилорил, модуретик, гемопрес; 5) петлевые: фуросемид (лазикс, фурорезе), индапамид (арифон),клопамид (бринальдикс), ксипамид, пиретанид, 6) ингибиторы карбоангидразы: диакарб (фонурит).

Оперативное лечение: пересадка сердца.

Профилактика – лечение заболеваний, вызывающих ЗНК.

Проблемы пациента, возникающие при нарушении потребностей

• дышать (одышка),
• пить и есть (плохой аппетит, необходимость соблюдения диеты),
• выделять (отёки, асцит),
• спать (нарушения ритма, одышка),
• двигаться (слабость, одышка),
• одеваться, раздеваться (слабость, одышка),
• соблюдать гигиену (слабость, одышка),
• избегать опасности (потеря сознания, побочные эффекты лекарственных средств),
• общаться (постельный режим),
• трудиться и отдыхать (одышка, слабость, снижение работоспособности).

Типичные проблемы пациентов

настоящие: одышка, отёки, асцит,

приоритетные: одышка,

потенциальные: сердечный цирроз печени, ХПН, аритмии.

Особенности и цели сестринского наблюдения:

Особенности и цели сестринского ухода:

Сестринские процедуры и манипуляции:

Психологическая установка: