з истории медицинского страхования

 

Изменения в конце XVIII в. во многих странах экономической ситуации и общественных взаимоотношений привели к образованию на предприятиях обществ взаимной солидарности. Они возникали на добровольной основе и представляли собой целевые фонды, создаваемые за счет отчислений от заработной платы работников. Средства этих фондов предназначались для оплаты лечения и компенсации потерь заработка, вызванных болезнью работника.

Это было первым шагом к формированию системы медицинского страхования — добровольным медицинским страхованием (ДМС).

Так как обязательное медицинское страхование (ОМС), как и система социального страхования в целом, требовало определенного, достаточно высокого уровня организации общества и развития производственных сил, то его формирование, развитие и выделение как социального института происходило очень медленными темпами на протяжении многих десятилетий.

Впервые ОМС, преобразовавшись из добровольного, возникло в 1845 г. в Пруссии. В то время оно охватывало лишь 20% рабочего населения и сравнивая с сегодняшними стандартами было далеко от совершенства.

Позже законы об ОМС стали появляться и в других экономически развитых странах мира. Причем их создание осуществлялось лишь благодаря жестким требованиям работников и профсоюзов. Так в 1866 г. в России вышел закон, обязывающий предпринимателей, имеющих более 200 наемных рабочих, строить больницы с бесплатным лечением из расчета 1 койка на каждые 100 работников.

С 1883 г. система ОМС была установлена почти в каждой стране, но она продолжала зависеть лишь от владельцев фабрик и заводов и никак не финансировалась государством.

В начале XX века на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга начали создаваться фабричные страховые кассы на принципах, аналогичных западноевропейским. В 1912 г. Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывавшие 1961 тыс. членов. Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия декрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счёт средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий. В 1991 году, в период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений, был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причём все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы. А в 1993 г., как уже упоминалось во введении, были созданы государственные фонды обязательного медицинского страхования. Таким образом, в настоящее время сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения. Однако подавляющую часть средств медицине предоставляют бюджетные ассигнования и обязательное медицинское страхование. ИСТОРИЯ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ НОВЫМ ЗАКОНОМ……….

1.2. Организационно-правовая база ОМС и ТФ ОМС

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Полис ОМС удостоверяет, что оплату медицинской помощи, оказанной в системе обязательного медицинского страхования, производит страховая медицинская организация, выдавшая полис. Застрахованное лицо по обязательному медицинскому страхованию вправе иметь только один полис. Полис ОМС выдается страховой медицинской организацией гражданину бесплатно. Получить полис гражданин может лично или через своего представителя. Выдача новых полисов единого образца, которые также будут действительны на всей территории России, осуществляется с 1 мая 2011 года.

Договор ОМС

- в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;

- является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;

- содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;

- включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

!С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Т.е граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно до тех пор, пока все граждане РФ не обменяют полисы старого образца.

Организационно-правовая база системы обязательного медицинского страхования определяется нижеследующими законодательными актами.

Закон РФ “О медицинском страховании граждан в РФ”от 29.11.2010

Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

В Законе говорится, что “медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья”. Его целью является гарантия гражданам получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

В Законе также определяется, что медицинское страхование в нашей стране осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Но из интересов работы рассматриваться будут лишь те пункты, которые определяют базу обязательного медицинского страхования. “Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.” Тфом и ффомс

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договоры ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

для неработающего населения — местная администрация; для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Права страхователя:

- участие во всех видах медицинского страхования;

- свободный выбор страховой медицинской организации;

- контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.-убрать

В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданин на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).-убрать

Обязанности страхователя

- зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

- заключить договоры ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

- вносить страховые взносы в установленном порядке;

- принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);

-предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности также декларируются вышеназванным Законом.-убрать

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

Ответственность страхователя

· за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;

· за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Страховые медицинские организации - специализированные организации, осуществляющие отдельные полномочия страховщиков в системе ОМСимеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием и осуществляющие финансовый контроль работы медицинских учреждений. Работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования, а на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Крупнейшими страховыми медицинскими организациями на начало 2012 года являлись «МАКС-М» (14% рынка), «РОСНО-МС» (12% рынка), «СОГАЗ-Мед» (9% рынка), ООО «Росгосстрах-Медицина» (6% рынка) и ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (5% рынка ОМС) (две последние компании входят в группу компаний «Росгосстрах»

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Определяются права и обязанности граждан РФ, лиц не имеющих гражданство РФ, страхователя, страховой медицинской организации, медицинских учреждений; определяются источники финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации.

 

Ответственность страховых медицинских организаций

Страховые медицинские организации несут ответственность за качественное исполнение обязательств по контролю качества медицинских услуг, на оплату которых они направляют средства фонда обязательного медицинского страхования. Деятельность страховых медицинских организаций контролируют территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).В случае выявления нарушения закона по результатам проверок со стороны ФОМС в соответствии с пунктом 13 статьи 38 ФЗ №326 и с приказом ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» на страховую компанию налагается штраф.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»^] на страховые медицинские организации возложена обязанность контролировать должный порядок и качество оказания медицинских услуг лечебными учреждениями. Крупные медицинский страховые организации имеют специальные отделы для экспертизы качества медицинских услуг и защиты прав застрахованных. Эти отделы проводят экспертизу(в том числе независимую, с привлечением экспертов из других регионов). Экспертиза проводится выборочно в рабочем порядке, а также по жалобам пациентов (бесплатно для заявителя). В случае выявления нарушений медицинское учреждение несет материальную ответственность в виде удержания части оплаты за оказанные услуги и штрафов. Ряд страховых компаний помогают пострадавшим пациентам в судебных тяжбах с врачами и медучреждениями. Результаты стандартной и независимой экспертизы могут разительным образом отличаться друг от друга. Право на независимую экспертизу закреплено в пункте 3 статьи 58 Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Хотя этот пункт вступает в силу только с 1 января 2015 года, в отдельных случаях заявитель может добиться назначения такой экспертизы и до этого срока.

Постановление ВС РФ от 29 ноября 2010 г.: положение “О порядке финансирования ОМС граждан на 1993 год”, положение “О федеральном фонде ОМС”, положение “О территориальном фонде ОМС”, положение “О порядке уплаты страховых взносов в фонды ОМС”.

В данном документе утверждается:

положение о ФФ ОМС;

положение о ТФ ОМС;

положение о порядке уплаты страховых взносов в ФФ и ТФ ОМС.

Постановляется правительству РФ:

назначить исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

разработать и утвердить положения, регламентирующие финансовое взаимодействие, учет и отчетность в системе обязательного медицинского страхования.

Для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности, также устанавливается размер страховых взносов на ОМС в размере 3,6% к ФОТ в следующем соотношении:

в ФФ ОМС — 5,1%;

в ТФ ОМС — 0,0%.

Так как нас, в первую очередь, интересует деятельность ТФ ОМС, то ознакомимся подробней с положением “О ТФ ОМС”.

ТФ ОМС создается правительством республики в составе РФ, Советом народных депутатов и администрацией автономной области, автономного округа, края, области для реализации государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования.

ТФ ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, является юридическим лицом и подотчетен соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Определяются задачи Территориального фонда:

обеспечение реализации Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” и предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

обеспечение всеобщности ОМС с условием достижения социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

А также его функции:

аккумулирование финансовых средств на ОМС;

осуществление финансирования ОМС;

осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;

разработка правил и нормативной базы ОМС на соответствующей территории;

осуществление контроля за своевременным и полным поступлением страховых взносов, а также за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан;

согласование совместно с заинтересованными органами[1] тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы ОМС;

осуществление других мероприятий по организации обязательного медицинского страхования граждан.

Определяются финансовые средства ТФ ОМС, которые находятся в государственной собственности Российской Федерации и изъятию не подлежат. А также источники их формирования:

часть страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на ОМС неработающего населения;

доходы, получаемые от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда;

финансовые средства, взыскиваемые со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессивных требований;

добровольные взносы физических и юридических лиц;

иные поступления, не запрещенные законодательством РФ.

Положением определяется, что норматив финансовых средств, выделяемых ТФ на выполнение им управленческих функций, устанавливается исполнительным директором по согласованию с правлением ТФ ОМС.

Также говорится, что “временно свободные финансовые средства Территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг”.

Определяются цели, на которые могут быть использованы доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств ТФ ОМС.

Определяется принцип руководства деятельностью ТФ, которое осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом — исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором, а также состав правления ТФ ОМС и его функции.

Определяются задачи и функции филиалов ТФ ОМС и принципы контроля как деятельности филиалов, так и ТФ ОМС.

Определяются особые условия деятельности ТФ ОМС.

Финансовые средства Территориального фонда, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

Работники Территориального фонда приравниваются по условиям медицинского и бытового обслуживания к работникам аппарата соответствующих органов исполнительной власти.

Постановление ВС РФ от 24.02.1993 N 4543-1 (ред. от 24.03.2001) "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (вместе с "Положением о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования", "Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования", "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования")

 

Данный документ включает в себя общие положения, основные задачи и функции исполнительной дирекции ФФ ОМС, а также определяется порядок взаимодействия с ТФ ОМС.

"Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан" (утв. ФФОМС 05.04.2001 N 1518/21-1) (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.06.2001 N 2756)

Определяются условия и принципы финансового взаимодействия всех субъектов в системе ОМС.

 

Новый Закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предполагает самостоятельный выбор гражданином страховой компании, выбор лечащего врача, возможность получить полноценную медицинскую помощь вдали от региона постоянного проживания. Чтобы новый закон заработал, необходимо понимание процесса всеми участниками системы ОМС.

Выбор страховой компании

В соответствии с новым законом об ОМС гражданам предоставлена возможность выбора страховой компании. Сейчас этот выбор выглядит больше формальностью, но в дальнейшем планируется, что страховая медицинская организация будет активно влиять на работу медицинских учреждений. В Федеральном фонде ОМС разрабатываются показатели деятельности страховых медицинских организаций. С 2012 года вступают в силу несколько дополнений, внесенных в Федеральный закон об ОМС, которые будут определять дополнительное финансирование для страховой медицинской организации в случае выполнения этих показателей. Таким образом, за хорошую работу страховые компании получат дополнительные бонусы. Оцениваться будут такие показатели, как количество жалоб граждан, повторных обращений, доступность медицинской помощи, удобство оказания услуг: например, возможность получения полиса на дому, а также круглосуточные бесплатные горячие линии. И самый важный критерий — как страховые организации контролируют объем и качество работы медучреждений и оказываемой ими медпомощи.

Оценка работы той или иной страховой компании будет вывешиваться на сайтах территориальных фондов ОМС, размещаться в СМИ, будет проводиться мониторинг их деятельности по указанным критериям, и результаты такого мониторинга будут доступны для граждан. Граждане смогут исходя из этих критериев определять для себя лучшую страховую компанию.

С целью обеспечения доступности для граждан бесплатной медицинской помощи, гарантии ее оплаты за счет средств ОМС с 1 января 2011 года введено обязательное требование: все страховые медицинские организации, работающие в субъекте РФ, обязаны заключить договоры со всеми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС в данном регионе. Также, в соответствии с Законом № 326-ФЗ, впервые территориальные фонды ОМС получили право проводить плановые проверки оказания медицинской помощи гражданам. До сих пор только страховые компании ежемесячно осуществляли проверки по предъявленным к оплате счетам на оказание медицинской помощи или по жалобам граждан на некачественную работу медучреждений. Согласно нововведениям территориальный фонд вправе в плановом порядке проверить как деятельность страховой компании в отношении защиты прав пациента, так и работу медучреждения с точки зрения качества оказания медицинской помощи.

Оплата лечения

По-новому организован процесс оказания гражданину медицинской помощи за пределами места его страхования. В этом случае расчеты за лечение осуществляют территориальные фонды ОМС по тарифам оплаты, установленным для медицинского учреждения, оказавшего помощь. Такой механизм расчетов специально включен в Закон № 326-ФЗ, чтобы избежать отказов со стороны мед.организаций. Так как человек оказывается в другом регионе с полисом, выданным страховой компанией в его регионе, и у его страховой компании нет договора с медучреждениями других регионов, у медицинского учреждения возникают опасения, получит ли оно плату за оказанную помощь. На этот случай предусмотрено, что медицинское учреждение предъявляет счет за лечение таких пациентов своему территориальному фонду ОМС, а он в свою очередь — фонду региона, где зарегистрирован пациент. Установлены и четкие сроки взаиморасчетов — 25 дней.

Тариф по базовой программе обязательного медицинского страхования по-прежнему включает в себя пять статей: зарплата работников медицинских организаций, начисления на нее, медикаменты, расходные материалы, питание для пациентов и приобретение мягкого инвентаря. При этом регионы с 2011 года могут по своему усмотрению расширить этот список, включив в него расходы на коммунальные платежи, капремонт, оборудование. По последнему пункту есть ограничение: стоимость оборудования не должна превышать 100 тыс. руб. за единицу. Таким образом тариф становится «полным», и тогда в систему ОМС становится выгодным включаться частным мед.организациям. В Тюменской, Калининградской, Томской областях и ряде других субъектов РФ уже работают по полному тарифу.

Всего в России застрахованы 141,4 млн человек, но не все обращаются за медицинской помощью, хотя средства поступают в «общую копилку» на всех: на одного могут потратить 1 тыс. руб., на другого — 50 тыс. в зависимости от заболевания. Средний тариф на оказание медицинских услуг за счет средств ОМС в целом по стране — 4102 руб. в год на человека, но по регионам цифры варьируются от 2 тыс. руб. в Южном федеральном округе до 26 тыс. за одного жителя на Чукотке (с учетом районных коэффициентов и северных надбавок).

Вне зависимости от того, приехал ли человек из «бедного» региона в «дорогой» и наоборот, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи оплатит медицинской организации оказанную медицинскую помощь, а территориальный фонд ОМС субъекта РФ, в котором выдан полис, должен будет возместить средства территориальному фонду ОМС по месту оказания медицинской помощи в соответствии с установленными тарифами. Таким образом у медицинской организации не возникнет потерь при лечении гражданина, застрахованного в другом регионе.

Взгляд на выбор с позиции врачей

Довольно часто поступают жалобы на ситуацию, когда укомплектованность поликлиник врачами недостаточна, вследствие чего нагрузка на них очень велика. И возникает вопрос: как в таких условиях осуществлять выбор врача? Вообще право выбора врача и медицинской организации в России формально существует уже не один год. Сейчас же Закон № 326-ФЗ определил, что прикрепление к участковому врачу и специалистам происходит по заявлению человека на имя руководителя учреждения. Тем не менее фактор согласия врача при этом учитывается, как и фактор имеющейся нагрузки.

В разных регионах существуют разные нормативы — от 800 до 1700 человек на одного участкового терапевта, участкового педиатра. Исходя из этих нормативов руководитель учреждения определяет, может конкретный доктор взять дополнительных пациентов или нет. Что касается выездов на дом, то, если человек проживает отдаленно и обслуживание его на дому трудно реализовать, ему это необходимо объяснить. И тогда человек должен определиться: либо выбрать одного врача на условиях самостоятельного посещения поликлиники, либо другого, который работает на его участке.

 

1.3. Характеристика ОАО «РОСНО-МС» ФИЛИАЛ «БУРЯТИЯ-РОСНО-МС»

Открытое акционерное общество Страховая компания «РОСНО‑МС» — страховая медицинская организация, специализирующаяся на обязательном и добровольном медицинском страховании.

ОАО «РОСНО‑МС» зарегистрирована 18 ноября 1994 г. Уставный капитал Компании полностью оплачен и составляет 200 млн. рублей. С 2001 года ОАО «РОСНО-МС» входит в состав страховой Группы Allianz – одного из крупнейших финансово-страховых концернов, который уже более 120 лет обеспечивает надежной страховой защитой миллионы клиентов по всему миру.

В 2014 году ОАО «РОСНО‑МС» отмечает юбилей – 20 лет своей профессиональной деятельности. Компания стояла у истоков формирования системы ОМС и развивалась вместе со всей отраслью здравоохранения в РФ.

Сегодня РОСНО‑МС – одна из крупнейших компаний федерального уровня, которая занимает лидирующие позиции на рынке медицинского страхования страны. Огромный опыт и знания, приобретенные за два десятилетия деятельности, обеспечивают соответствие самым высоким стандартам качества обслуживания клиентов - более 17 миллионов граждан по всей России.

Региональная сеть ОАО «РОСНО‑МС» — это более 700 офисов, расположенных в 22 субъектах Российской Федерации, а также в г. Байконур. Свыше 3000 медицинских учреждений по всей стране работают с РОСНО-МС, предоставляя лечебно-профилактическую помощь застрахованным по ОМС.

Финансовая устойчивость и стабильность Компании неоднократно подтверждена Рейтинговым агентством «Эксперт РА» на уровне «А++» «Исключительно высокий уровень надежности».

Команда ОАО «РОСНО‑МС» представлена специалистами высокого класса, имеет заслуженный авторитет и высокий уровень доверия у населения, медицинского сообщества, органов власти. Руководители филиалов отмечены наградами, благодарностями губернаторов, органов здравоохранения. Эксперты РОСНО‑МС — это высококвалифицированные врачи, кандидаты и доктора медицинских наук.

Главная цель работы ОАО «РОСНО-МС» — забота о каждом застрахованном. Ответственным подходом к работе и искренним желанием помочь, команда РОСНО‑МС обеспечивает каждому клиенту уверенность в качественном медицинском обслуживании и своевременной защите прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Именно для этого в каждом филиале Компании созданы специализированные службы: отдел защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи, в которых работают более 600 сертифицированных специалистов.

Филиал "Бурятия-Росно-МС" имеет данную структуру:

 

 

Старший Бухгалтер

Начальник ОИТ

Начальник ПЭО

Начальник Отдела ЭКМП и ЗПВ

Юрист-Консультант

Начальник Отдела Страхования

Бухгалтер

Специалист ОИТ

Экономист

Врач-эксперт

Врач-эксперт

Гл.специалисты ОС в 6 районах

Гл.специалисты ОС в У-У

 

Отдел бухгалтерского учета и отчетности осуществляет организацию и ведение бухгалтерского учета, составление отчетности о финансово-хозяйственной деятельности Фонда, в соответствии с действующим законодательством и нормативно-методическими документами. Представление информации в установленные сроки в государственные органы о деятельности Фонда, его имущественном положении, обязательствах и их движении. Отдел обеспечивает своевременное финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования и национального проекта в сфере здравоохранения, проводит текущий контроль за эффективным и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.

Планово-экономический отдел - осуществляет расчет и экономическое обоснование территориальной программы обязательного медицинского страхования Курганской области, производит расчет тарифов, действующих в системе обязательного медицинского страхования Курганской области. Специалисты отдела анализируют выполнение учреждениями здравоохранения Курганской области экономических показателей территориальной программы обязательного медицинского страхования и муниципальных заказов на оказание гарантированной бесплатной медицинской помощи, оказывают консультативную помощь экономическим службам учреждений здравоохранения и страховых медицинских организаций в вопросах экономического планирования. Отдел Экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных

основные направления работы: совершенствование организации системы обязательного медицинского страхования, координация взаимодействия субъектов системы обязательного медицинского страхования, органов исполнительной и законодательной власти, прокуратуры и других заинтересованных организаций по обеспечению прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья. Обеспечение защиты прав застрахованных на получение гарантированного программой обязательного медицинского страхования объема и качества медицинской помощи, организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой учреждениями здравоохранения в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках национальных проектов в сфере здравоохранения.

Отдел информационных технологий осуществляет разработку и сопровождение программного обеспечения, создание и администрирование баз данных застрахованного населения и медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, администрирование локальной сети СМО, обеспечение взаимодействия СМО посредством INTERNET, модемной связи со всеми субъектами системы ОМС и финансовыми органами.

Юридический отдел осуществляет правовое обеспечение реализации обязательного медицинского страхования на территории Республики Бурятия, осуществляет контроль за соответствием действующему законодательству РФ, приказов, распоряжений, инструкций, положений, договоров и других служебных документов; разрабатывает проекты нормативных правовых актов, готовит заключения по проектам нормативных правовых актов, поступающих на отзыв; рассматривает жалобы, заявления и обращения, предъявляемые к СМО юридическими и физическими лицами, готовит соответствующие решения по результатам их рассмотрения.

Сотрудники юридического отдела защищают интересы Фонда в различных инстанциях; участвуют в судебных заседаниях при рассмотрении исков, возбуждаемых по заявлениям Фонда или предъявляемых к нему, обобщают и анализирует результаты рассмотрения исков, судебных и арбитражных дел, а также практику заключения и исполнения договоров.

 

А ОТДЕЛ СТРАХОВАНИЯ?

Представительства филиала "Бурятия-РОСНО-МС" в районах республики:

Наименование района	Место нахождения представительства "Бурятия-РОСНО-МС"	Контактный телефон	График работы
Баргузинский район	п. Баргузин, ул. Ленина, 25, каб. 11	8 (301-31) 42-2-87	8.00-17.00 перерыв: 12.00-13.00
Джидинский район	с.Петропавловка, ул. Ленина, 5	8(301-34) 41-7-78	8.30-17.30 перерыв: 12.00-13.00
Курумканский район	с.Курумкан,ул.Балдакова,13 каб.104	8 (301-49) 41-6-71	8.30-17.30 перерыв: 12.00-13.00
Прибайкальский район	с.Турунтаево, ул.Комарова, 1	8 (301-44) 51-4-93	8.30-17.30 перерыв: 12.00-13.00
Продолжение таблицы
Селенгинский район	г.Гусиноозерск, ул.Новая,1	8 (301-45) 42-6-61	8.00-17.00 перерыв: 12.00-13.00
г. Северобайкальск	г. Северобайкальск, ул. Мира, 40, каб. 40	8 (30130) 27-8-44	Пн-пт 8.00-17.00 перерыв 12.00-13.00
г. Улан-Удэ	г. Улан-Удэ, ул. Коммунистическая,49	8(3012) 21-56-65	Пн-пт 8.30-17.30 перерыв 12.00-13.00
г.Улан-Удэ	г.Улан-Удэ, ул.Терешковой, 58	8(3012) 43-94-70	Пн-пт 8.30-17.30 перерыв 12.00-13.00
г.Улан-Удэ	г.Улан-Удэ, ул.Яковлева, 7		Пн-пт 8.30-17.30 перерыв 12.00-13.00

 

 

1.4. Характеристика отдела страхования ОАО «РОСНО-МС» ФИЛИАЛ «БУРЯТИЯ-РОСНО-МС»

Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. В обязанности страхового отдела входят:

1. Оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;

2. Ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3. Представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (вступает в силу с 1 января 2012 года);-плановый отдел

4. Использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению (вступает в силу с 1 января 2012 года);-плановый

5. Возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (вступает в силу с 1 января 2012 года);-плановый

6. Заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;-юрист

7. Сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах.

и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; - отдел эксперьизы

8. Информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

9. Представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах.

а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;-плановый

10. Осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;-отдел экспертизы

11. Раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

12. Осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - отдел

13. Несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

14. Возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора (вступает в силу с 1 января 2012 года);-плановый

15. Выполнение иных предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

 

 

РАЗДЕЛ 2. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕДПРИЯТИЯ

2.1. Финансирование ТФОМС ОАО «РОСНО-МС»

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.

В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).

Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя.

В соответствии со ст.10 Закона РФ "О медицинском страховании" источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

- средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;

- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

- личные средства граждан;

- безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

- доходы от ценных бумаг;

- кредиты банков и других кредиторов;

- иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

- финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;

- финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной системы ОМС предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

- отчисления из бюджета;

- средства предпринимателей;

- личные средства граждан.

В России финансовые средства системы ОМС формируются из двух источников:

- платежи из бюджета;

- отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 2.8% от начисленной заработной платы.

Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат.

В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации, олицетворение. накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные - добровольные.

Финансы: Учебное пособие / Под ред. проф. А.М. Ковалевой. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Финансы и статистика, 2002, с.74.

Социальная медицина и организация здравоохранения/Руководство для студентов: В 2 томах. Т.2 / В.А. Меняев и соавторы - СПб, 1998, с.237-238.

 

 

Таким образом выглядит финансирование из ТФОМС в МО:

ТФОМС

МО

СМО

реестр больных

соответствие

с регистром

 

повторная выдача реестра

не прик-но

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ РАСЧЕТ

АВАНСИРОВАНИЕ

СМО

 

МО РБ (21 районов)

распределение распр-е

	МО РБ (21 районов)

 

 

2.2. Анализ доходов и расходов ОАО «РОСНО-МС»

Таблица 1 – Доходы ОАО «РОСНО-МС»

Наименование показателей	2011г.	2012г.	2013г.	Темп роста, %	Абсолютное отклонение
			2012г.к 2011г.	2013г.к 2012г.	2012г.к 2011г.	2013г.к 2012г.
Ср-ва на ведение дела				116,62	141,49
Средства на оплату мед.услуг оказанных застрахованным лицам	394609726,23	472726942,4		119,80	209,89		519493368,6

 

Формирование доходов бюджета на 2011-2013 гг. осуществлялось на основании основных параметров финансирования ТФОМС с учетом численности застрахованных, отчетностью бухгалтера, а также с учетом открытий филиалов ОАО «РОСНО-МС» в РБ.

Средства на ведение дела ОАО «РОСНО-МС» в 2011 году составили 6131338 руб., в 2012 году 7150620, в 2013 году 10117683 Рублей.

Темп роста в 2012 году по сравнению с предыдущим годом составил 116,62%, что на 1019 тыс.руб. больше чем в 2011 году. Темп роста 2013 года в сравнении с 2012 годом составил 141,49%, что больше показателя предыдущего года на 2967 тыс.руб.

Увеличение показателя средств на ведение дела обусловлено открытием филиалов в регионе РБ.

2011 г.:

Стационарные пункты:

1. Баргузинский р-н

2. Прибайкальский р-н

3. Курумканский р-н

4. Джиднский р-н

5. Селенгинский р-н

6. Северобайкальский р-н

7. г. Улан-Удэ

8. Тарбагатайский р-н

9. Заиграевский р-н

Мобильные пункты:

1.ГП №1

2. ГП №2

3. ГП 3

4. ГБ4

5. ГБ 5

6. ГП6

 

2012 г.:

1. Баргузинский р-н

2. Прибайкальский р-н

3. Курумканский р-н

4. Джиднский р-н

5. Селенгинский р-н

6. Северобайкальский р-н

7. г. Улан-Удэ ул. Коммунистическая 49

8. г. Улан-Удэ ул. Революции 1905г. Д. 35

Мобильные пункты:

1. п. Усть-Баргузин

2. п. Заиграево

3. п.Бичура

 

2013г:

1. Баргузинский р-н

2. Прибайкальский р-н

3. Курумканский р-н

4. Джиднский р-н

5. Селенгинский р-н

6. Северобайкальский р-н

7. г. Улан-Удэ ул. Коммунистическая 49

8. г.Улан-Удэ ул. Терешковой 58

Мобильные пункты:

1. п. Усть-Баргузин

2. п. Заиграево

3. п.Бичура

4. п. Онохой

5. г. Улан-Удэ пр. 50 лет Октября 26Б

6. г.Улан-Удэ пр. Строителей 42

7. г. Улан-Удэ ул. Яковлева 7

8. г. Улан-Удэ ул. Кабанская 4

9. п. Усть-Брянь

10. п. Шабур

11. п. Челутай 3 км

12. п. Челутай 24 км

13. п. Новая Брянь

14. п. Новоильинск

Средства на оплату медицинских услуг оказанных застрахованным лицам в 2011 году составили 394609 тыс.руб., в 2012 году –472726 тыс.руб., в 2013 году – 992220 тыс.руб.

Темп роста в 2012 году составил 119,80%, по сравнению с предыдущим годом на 7811 тыс.руб. больше. В 2013 году средства на оплату медицинских услуг оказанных застрахованным лицам увеличились на 209,89%. Это связано с тем что количество застрахованных в 2013 году увеличилось по сравнению с предыдущими годами.

Таблица 2 – Расходы ОАО «РОСНО-МС»

Наименование показателей	2010г.	2011г.	2012г.	Отношение 2012г.к 2011г.
руб.	%	руб.	%	руб.	%
Расходы от реализации страховых услуг
ОМС
Страховые выплаты за оказ.мед.услуги
ДМС
Суммы страховых премий по договорам перестрахования (передано в перестрахование).	-		-		-		-
Страховые выплаты (включая заявленные на отчётную дату)	-		-		-		-
Заявлено, но не оплачено на отчётную дату	-		-		-		-
Суммы вознаграждения по договорам перестрахования	-		-		-		-
Расходы по оплате организациям или физическим лицам оказанных им услуг, связанных со страховой деятельностью	-		-		-		-
Расходы связанные с деятельностью компании
ФОТ штатн.раб-ков совместителей		42,46		42,11		34,38
Расходы на оплату труда по договорам гражданско-правового характера		12,34		12,01		9,63
Начисления на ФОТ		15,07		15,87		13,67
Взносы по обяз.соц.страхованию от несчастных случаев		0,08		0,08		0,07
Амортизационные отчисления по налоговому учету ОС		1,37		1,33		1,06	-714
Арендные платежи за арендуемое фед.имуницип. Имущество		0,31		0,81		0,22	-47238
Арендные платежи за арендуемое имущество (с НДС)		11,28		11,57		10,37
Информационные услуги для застрахованных		0,18		0,06		0,05
Канцелярские расходы		1,47		0,61		0,65
Командировочные расходы		0,36		1,12		0,81	-9476
Коммунальные услуги		1,08		1,32		1,46
Основные средства(эл-вычислит.техника)		3,75	-	-		5,18
Основные средства ст-ть до 40 т.р.		0,40		2,65		0,96	-126609
Почтовые расходы		0,13		0,12		0,26
Ремонт и расходные материалы для ПК и оргтехники		1,00		0,75		0,55	-5766
Транспортные расходы (ГСМ, стоянка,запчасти)		5,54		5,85		8,26
Услуги связи		2,63		3,40		3,32
Хозяйственные расходы		0,07		0,33		9,12
Юридические услуги		0,00		0,01	-	-	-
Прочие расходы		0,16	-	-	-	-	-
Итого:

 

Исходя из таблицы 2, видно что расходы связанные с реализацией оказания услуг возрастают.

В 2011 году страховые выплаты оказанные за медицинские услуги составили 414648 тыс.руб. В 2012 году – 472726тыс.руб. В 2013 году – 992220тыс.руб. Увеличение страховых выплат связано с увеличением количества застрахованных лиц в ОАО «РОСНО-МС» Да, чем больле страховое поле, тем больше выплат идет в мед. Организации, т.к. боьшее количество обращается вмед. Организации.

Расходы связанные с деятельностью компании:

В структуре расходов связанных с деятельностью компании основными направлениями расходов являются ФОТ штатных работников совместителей, удельный вес которого в 2011 году составили42,46 %, в 2012 году –42,11, в 2013 году – 34,38 %. Темп прироста в 2012 году по сравнению с 2011 годом составил 91635 рублей. Увеличение расходов связано с расширением филиала ОАО «РОСНО-МС», и увеличением страховых агентов.

Арендные платежи за арендуемое имущество (с НДС), в 2011году – 11,28, в 2012 году – 11,57, в 2013 году – 10,37%. Темп прироста в 2012 году составил 127 845 рублей.

Транспортные расходы в 2011 году –5,54%, в 2012 году – 5,85%, в 2013 году – 8,26%. Темп прироста в 2012 году по сравнению с 2011 годом составил 398 000рублей. Увеличение расходов связано с выездами в командировку в МО РБ для выдачи и регистрации ВС и ПЕО.

Расходы на основные средства (электронно-вычислительная техника) в 2011 году составили 318675 рублей, в 2012 году покупок на осн.средства не осуществлялось, расходы были направлены на основные средства стоимостью до 40 000 рубле