VI. Объективный осмотр на день курации

I. Паспортная часть

Ф.И.О.: Иванова Регина Гертрудовна

Дата рождения: 25.02.69г.

Возраст: 42года;

Место жительства: г.Казань ул. Академика Губкина д 30 кв39;

Место работы: ООО «Казанская текстильная компания», должность – ген.директор;

Дата госпитализации: 31.08.11г.;

Дата курации: 2.09.11г.

Диагноз направившего учреждения: ОКИ гастроэнтерит.

Диагноз при поступлении: ОКИ гастроэнтерит.

 

II. Жалобы на момент курации не предъявляет.

III. Anamnes morbi

Пациентка заболела 27.08.11г утром. Почувствовала недомогание, слабость, вялость, резкие, схваткообразные боли в области эпигастрия и мезогастрия. Температура была 38,6˚С, тошнота, рвота 2 раза, стул обильный, кашицеобразный, зеленоватый до 5-7 раз в сутки. На следующий день температура не снизилась держалась на цифре 38,5-38,7˚С, частота стула увеличилась до 10-15 раз, по характеру – жидкий, зеленоватый, со зловонным запахом. Боли в области эпигастрия и мезогастрия продолжались. Появилась сухость во рту, сухость кожи, ломкость ногтей. Заболевание связывает с употреблением накануне свежих помидоров, купленных на рынке и пирожных с кремом. Дома принимала «Лопедиум» и «Смекта», но эффекта от принятых лекарств не видела. 31.08.11 обратилась в местную поликлинику, откуда была направлена в инфекционную больницу. На момент курации состояние улучшилось, отмечает положительный эффект от полученной терапии. Стул нормализовался, боли прекратились. Жалоб не предъявляет.

IV. Эпидемиологический анамнез

Заболевание связывает с употреблением в пищу свежих помидоров, купленных на рынке и пирожных с кремом. В связи с этим можно предположить фекально-оральный механизм, с алиментарным путем передачи. Другие члены семьи не употребляли эти продукты и у них эти симптомы не наблюдаются.

Пациентка заболела через 24часа после употребления подозрительного продукта (пирожного с кремом). Сама пациентка и члены семьи не относятся к декретированному контингенту.

Жилищно-бытовые условия благоприятные, правила личной гигиены соблюдает.

 

V. Анамнез жизни

Родилась в Казани, в срок, от 2-й беременности.

С 7 лет пошла в школу, училась хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. После окончания 11го класса поступила в институт на экономический факультет. На данный момент работает генеральным директором в ООО «Казанская текстильная компания».

Живет в благоустроенной квартире, со всеми коммунальными удобствами, вместе с дочерью.

Период полового созревания проходил без осложнений. Менструация с 12 лет, безболезненная. Менструальный цикл составляет 28 дней, регулярный.

Было 2 беременности, 1 роды.

Перенесенные заболевания:

Ветряная оспа в детстве. ОРВИ.

Аллергологический анамнез:

Отмечает аллергическую реакцию в виде крапивницы, зуда на лидокаин, новокаин, ультрокаин. Повышенной чувствительности к пищевым продуктам, непереносимости парфюмерных изделий, запахов растений больная не отмечает.

 

VI. Объективный осмотр на день курации

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Нормостенический тип конституции, умеренного питания. Температура тела 36,8.

Кожные покровы физиологической окраски, суховаты, чистые. Эластичность кожи снижена, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно, толщина кожной складки в области пупка 2 см.

Запаха изо рта нет, слизистые ротовой полости розового цвета, чистые. Язык розовый окраски, влажный, слегка обложен беловатым налетом у корня, сосочки выражены хорошо. Десны бледно-розового цвета. Кариозных зубов нет

Сердечно-сосудистая система:

Артериальное давление составляет 110/70 мм.рт.ст., пульс 70 ударов в минуту.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС составляет 71 ударов в минуту.

Дыхательная система:

Носовое дыхание свободно. Форма носа не изменена.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 17 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочной звук по всем полям.

Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Органы пищеварения:

Живот не увеличен, округлой конфигурации. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 8 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методами перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет.

Диурез в норме. Стул в норме. Кал оформленный, обычной окраски.