История настоящего заболевания

Преподаватель: асс. Л. В. Твердова

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Больного Саватеевой Любови Андреевны

Клинический диагноз Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, в фазе декомпенсации. Диабетическая ретинопатия II ст., диабетическая нефропатия, диабетическая полинейропатия, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, диабетическая гепатопатия.

Сопутствующие заболевания ГБ III ст., 2 ст., риск 4. ИБС: СН II ФК. ДОА тазобедренных суставов, ФНС II. Псориаз, псориатический полиартрит вне обострения. Распространенный остеохондроз позвоночника. Хронический пиелонефрит вне обострения. Катаракта OD, OS. Миопия высокой степени.

 

Подготовила:

Студентка 5 группы 5 курса

лечебного факультета

 

Рязань 2006 год

 

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Саватеева Любовь Андреевна

Возраст: 63 года (07. 02. 1943 г.)

Место жительства: г. Рязань, ул. Интернациональная, д.8, к. 29, кв. 30.

Профессия, место работы: инв. II группы (не работает)

Дата и час поступления в стационар: 21. 03. 2006 г., 8ч 45 мин.

 

 

Жалобы

 

Жалобы на сухость во рту, жажду до 4 л в сутки, учащенное мочеиспускание, общую слабость. Онемение, парестезии, боли в ногах давящего характера, возникающие в покое, купирующиеся массажем или при ходьбе. Боли в ногах сжимающего характера, возникающие при длительной ходьбе, купирующиеся при прекращении физической нагрузки; похолодание нижних конечностей. Боли в тазобедренных суставах тупого характера, связанная с движением, несколько стихающая в покое; утренняя скованность движений менее 30 мин.; ограничение движений в тазобедренных суставах. Деформация, ограничение движений лучезапястных суставов и мелких суставов кистей рук, стоп. Боли в области верхушки сердца прокалывающего характера, возникающие при физической нагрузке, длящиеся до нескольких минут, купирующиеся в покое или приемом нитроглицерина; одышку при физической нагрузке, купирующиеся в покое. Боли в верхней половине живота без связи с приемом пищи, длящиеся до нескольких минут, проходящие самостоятельно.

 

 

история настоящего заболевания

 

Считает себя больной с 1988 года (в течение 18 лет), когда начала отмечать сухость во рту, жажду. При проф. осмотре выявлена гипергликемия (около 7 ммоль/л). Была назначена гипокалорийная диетотерапия. В течение следующих нескольких месяцев отметила учащение мочеиспускания, присоединилась слабость. Уровень гликемии вырос до 8 ммоль/л. Назначен манинил 10 мг/сут. В течение года отмечала ухудшение состояния, уровень гликемии вырос до 12 ммоль/л, в связи с чем дозу манинила увеличили до 20 мг/сут. Состояние относительно улучшилось: уменьшились жалобы на сухость во рту, жажду, полиурию.

Диабетическая нефропатия диагностирована в 1992 году. Диабетическая ретинопатия диагностирована в 1993 году. Диабетическая полинейропатия диагностирована в 1995 года. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей диагностирована в 1998 году. Инвалид II группы с 1998 года.

Сахароснижающая терапия манинилом в дозе 20 мг/сут сохранялась до 2005 года. За указанный срок больная регулярно проходила стационарное лечение по поводу осложнений сахарного диабета в эндокринологическом отделении.

С 2005 года больная отмечает ухудшение состояния: усилилась сухость во рту, жажда, участилось мочеиспускание; усилилась общая слабость; боли в ногах сжимающего характера, возникающие при длительной ходьбе, купирующиеся при прекращении физической нагрузки; похолодание нижних конечностей. Онемение, парестезии, возникающие в покое, купирующиеся массажем. Снижение массы тела на 16 кг за последние несколько лет. Диагностирована диабетическая гепатопатия (2005 год). Гипергликемия до 15 – 17 ммоль/л. В связи с высоким уровнем гликемии и сосудистыми осложнениями больная была переведена на инсулинотерапию (протафан и актрапид дозы которых не помнит). В сентябре – октябре 2005 года – стационарное лечение для коррекции сахароснижающей терапии. Назначена сахароснижающая терапия: ново-микс 8⁰⁰ - 30 ед., 17⁰⁰ - 20 ед.

Ухудшение состояния отмечает в течение 2 месяцев, когда усилились боли в ногах, слабость. Амбулаторные показатели глюкозы крови 11,0 ммоль/л. 21. 03. 2006 г. госпитализирована в эндокринологическое отделение ОКБ для коррекции сахароснижающей терапии и лечения диабетических осложнений.

 

 

Истории жизни больного

 

Росла и развивалась соответственно возрасту.

Перенесенные заболевания: Детские инфекции, ОРЗ, ОРВИ.

ГБ III ст., 2 ст., риск 4. ИБС: СН II ФК. Инфаркт миокарда. ДОА тазобедренных суставов, ФНС II. Псориаз, псориатический полиартрит. Распространенный остеохондроз позвоночника. Хронический пиелонефрит. Катаракта OD, OS. Миопия высокой степени.

1978 г. – операция по поводу внематочной беременности.

1995 г – холецистэктомия по поводу ЖКБ.

Наследственность отягощена – у матери сахарный диабет.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Лекарственная непереносимость: нет.

Вредные привычки: отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструация с 12 лел. Беременностей 5. Роды 1. Мед. аборты 3. Внематочная беременность 1. Менопауза с 55 лет.

 

ДАННЫЕ ОБЩЕГО