Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Острый гастроэнтерит.

Острую форму заболевания можно поставить исходя из острого начала (исчисляется часами), бурного прогрессирования основных клинических симптомов.

На основании жалоб больной: на слабость, сухость во рту, головную боль, схваткообразные боли в животе.

На основании данных анамнеза: тошнота, рвота до 3 раз в сутки, жидкий стул до 5-6 раз коричневый, без примеси слизи и крови.

На основании данных объективного обследования: язык сухой, обложен белым налётом, умеренная болезненность в области эпигастрия.

На основании данных лабораторных методов исследования: лейкоцитоз в общем анализе крови. Заключение по копрограмме: патология формы, консистенции, обнаружены неперевариваемая клетчатка + и слизь +, а также большие группы лейкоцитов, что указывает на воспаление слизистой оболочки кишечника.

 

План лечения

1.Уменьшение воздействия раздражителей, полупостельное содержание, удлиненный физиологический сон.

2. Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье;

3. Этиотропная терапия:

Rp. S. Cerucali 2,0 в/в 2 раза в день

S.Dysoli 800,0

S.Clucosae 5%-500,0

S. Kalii Chloridi 4%-20,0

 

4.Патогенетическая терапия: регидратация (обильное питье) и дезинтоксикация:

Rp. Poliphepani 50,0

D.t.d. № 10.

S. По 1 столовой ложке 3 раза в день, перед едой, предварительно размешав в стакане воды);

5. Витаминотерапия:

Rp. Tab. «Dekamevitum» № 10

S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

 

Дневник

12.04.12г. Жалобы на слабость, боли в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит понижен. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 86 в минуту, АД – 100/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.

13.04.12г. Жалобы на слабость, недомогание, боли в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 84 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме. При исследовании на дизентерийную группу, сальмонеллы не выевлено.

14.04.12г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 86 в минуту, АД - 120/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.

 

ЭПИКРИЗ

Больная Пашкевич Людмила Ильинична 04.05.1956 г.р. поступила в инфекционную больницу № 4, 11.04.2012 с жалобами на слабость, сухость во рту, головную боль, схваткообразные боли в животе, жидкий стул 5-6 раз за ночь. По экстренным показаниям была доставлена по скорой медицинской помощи с диагнозом: Острый гастроэнтерит. За время курировании были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи, копрограмма, обследование на сифилис. На основании полученных результатов был диагностирован, острый гастроэнтерит. Проводилась фармакологическая терапия. В результате проведенного лечения наблюдается положительная динамика.

Рекомендовано соблюдение санитарно-эпидемиологических нормативов.

 

Список литературы

1. Шувалова Е.П «Инфекционные болезни», - М 2001 год
2. Ющук И.Д «Лекции по инфекционным болезням»
3. Машковский М.Д «Лекарственные средства», - М 2010 год
4. Материалы практических и лекционных занятий.