Раздел 2. Судебно-медицинская экспертиза различных состояний

Тема 1. Дидактический тест для проведения входного контроля студентов по дисциплине «Судебная медицина». (2 часа)

Цель - проверка знаний по обще биологическим темам, рассмотренных на предыдущих курсах этого цикла.

Тема 2. Медицинские и юридические аспекты судебной экспертизы.(Занятие 4 часа).

Цель – овладеть основными терминами и научными критериями судебной медицины.

Общие положения

Судебная медицина, относясь к системе здравоохранения, возникла в связи с потребностями правоохранительных органов и в настоящее время в нашей стране реализует права граждан, предусмотренные Конституцией РФ. Особенностью изучения судебной медицины является то, что она осуществляет свою деятельность на базе достижений различных областей медицины. Невозможно изучать судебную медицину без знания теоретических наук и клинических дисциплин – хирургии, акушерства и гинекологии, внутренних болезней и пр. В то же время, вопросы биологического и медицинского характера изучаются судебной медициной преимущественно для нужд правоохранительных органов, что представляет ее своеобразной, специфической дисциплиной по отношению к другим медицинским специальностям. Являясь одним из важнейших источников доказательств по уголовным делам, судебно-медицинская экспертиза приобретает важное значение в борьбе против преступлений, представляющих угрозу жизни, здоровью и личному достоинству граждан. Судебно-медицинская экспертиза назначается органами дознания, следователем или судом во всех случаях, когда возникает необходимость в разрешении вопросов медицинского характера. Так, ст. 79 УПК РФ устанавливает, что проведение экспертизы обязательно для установления:

- причин смерти;

- характера и степени вреда здоровью;

- психического состояния обвиняемого или подозреваемого, если возникает сомнение о его вменяемости или в способности во время производства по делу отдавать отчет о своих действиях или руководить ими, а также психического или физического состояния свидетеля или потерпевшего, если возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них правильные показания;

- возраста подозреваемого, обвиняемого и потерпевшего в тех случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют.

Обязанности и права эксперта регламентируются ст. 82 УПК РФ. В процессе предварительного следствия судебно-медицинские эксперты привлекаются к

участию в следственных действиях:

1. Осмотр места происшествия и трупа на месте его обнаружения предусмотрен ст. 178,180 УПК РФ;

2. Освидетельствование лица, задержанного по подозрению в совершении преступления - ст.181 УПК РФ;

3. Участия в обыске - ст.169 УПК РФ;

4. В получении образцов для сравнительного исследования - ст.186 УПК РФ.

Вопросы и задания для самостоятельной работы

1. В чем заключается сущность понятия судебная экспертиза?

2. Дайте характеристику видам и формам судебной экспертизы.

3. В чем особенности медицинской судебной экспертизы, в том числе судебно-медицинской экспертизы?

4. Покажите особенности организации и производства судебно- медицинской экспертизы на предварительном и судебном следствии – конкретные отличительные особенности.

5. Как следует понимать: судебный эксперт, судебный врач, судебно-медицинский эксперт, медицинский судебный эксперт?

6. Дайте понятие об судебно-медицинских экспертизах, организованных и производимых негосударственными судебными экспертами.

7. Укажите права, обязанности и ответственность судебно-медицинского эксперта при производстве судебной экспертизы.

8. Перечислите требования к оформлению результатов экспертизы, заключению эксперта и требования предъявляемы к его фрагментам и к выводам.

9. На чем основаны принципы установления сроков исполнения судебно-медицинских экспертиз, пределы оценки результатов экспертизы руководителями государственного судебно-экспертного учреждения и лицом, назначившим производство экспертизы?

10. Дайте определение специалист, процессуальный специалист (ст.58 УПК РФ), укажите его аттестационно- квалификационные данные, права, обязанности, значение в процессуальном праве.

11. Задание на выбор: подготовить научное сообщение (реферат, эссе) или электронную презентацию по одному из выше перечисленных вопросов.

Раздел 2. Судебно-медицинская экспертиза различных состояний

Тема 2.1. Судебно-медицинская экспертиза смерти. (Занятие 4 часа).

Цель - приобрести навыки исследования причин смерти и ознакомится с основными признаками смертельных исходов и особенностями процессов потери функциональности жизненно важных систем организма.

Общие положения

Смерть, как закономерный, естественный исход, представляет завершающий этап жизни любого организма. Наука, изучающая процесс умирания, смерть, ее причины и посмертные изменения, называется танатологией. Раздел, входящий в компетенцию судебных медиков – судебной танатологией. Исследование указанных выше аспектов при конкретных видах смерти называют частной танатологией. Процесс умирания распадается на ряд последовательных этапов, называемых терминальным состоянием. Общим признаком, объединяющим терминальные состояния, является нарастающая гипоксия с явлениями ацидоза. К терминальным состояниям относятся: предагональное состояние, агония, клиническая смерть, биологическая смерть. В предагональном состоянии, которое может продолжаться часами, сознание, как правило, еще сохранено, хотя оно может быть затемнено или спутано, глазные рефлексы живые. Артериальное давление снижено, пульс на периферических сосудах нитевидный или вообще не прощупывается, тонус сосудов не падает. Дыхание резко учащено, затем оно внезапно прекращается (терминальная пауза от 5 секунд до 4 минут), что является признаком перехода и следующему этапу терминального состояния - агонии. Агония характеризуется отсутствием сознания, исчезновением глазных рефлексов и реакций на внешние раздражители. Отмечается брадикардия, тоны сердца становятся глухими, пульс определяется только на сонных артериях, артериальное давление резко снижается, однако временами оно может кратковременно повышаться. Ослабление сердечной деятельности приводит к отеку легких, иногда значительно выраженному. Об этом можно судить по наличию беловатой пены у отверстия рта. При агональном периоде резко изменяется внешний вид умирающего: цианотичные кожные покровы бледнеют, глазные яблоки западают, нос заостряется, нижняя челюсть отвисает. Черты лица в этом периоде могут так измениться, что становятся неузнаваемыми.

Агония сменяется клинической смертью. В этом периоде отсутствуют все внешние признаки жизни - сердечная деятельность и дыхание прекращаются. Однако в тканях организма сохраняются на сниженном уровне обменные процессы, уже не регулируемые центральной нервной системой. Клиническая смерть является еще обратимым состоянием. Продолжительность для человека, как правило, не превышает 5-6 минут. По истечении этого периода развиваются необратимые изменения в центральной нервной системе, в первую очередь в коре больших полушарий, и клиническая смерть сменяется смертью биологической. Умирание представляет собой распад клеток и целостности организма. При этом наблюдается выключение и угасание функций различных органов и систем. Когда исчерпываются приспособительные механизмы в системах, обеспечивающих доставку кислорода к тканям, в них начинают развиваться специфические для гипоксии изменения обмена веществ.

Судебно-медицинскому исследованию подлежат трупы лиц:

1. Умерших насильственной смертью или при подозрении на нее;

2. Умерших скоропостижно вне дома (на улице, в общественных местах) дома, если причина смерти не установлена и врач отказал в выдаче “врачебного свидетельства о смерти”;

3. Причина смерти которых неизвестна;

4. Неизвестных, обнаруженных при случайных обстоятельствах или доставленных в лечебное учреждение с признаками жизни и умерших в больнице, независимо от длительности пребывания больного в лечебном учреждении;

5. Умерших в лечебных учреждениях от заболеваний с установленной причиной смерти, если по поводу их смерти в органы расследования поступило заявление о неправильно установленном диагнозе и лечении или неправильных действиях медицинского персонала;

7. Иногда судебно-медицинскому исследованию подвергаются трупы лиц, длительно болевших, но не находившихся в последнее время под наблюдением врача и последний отказывает в выдаче “врачебного свидетельства о смерти”.

8. Трупы лиц, доставленных в больницу уже мертвыми.

Правила судебно медицинской экспертизы умерших:

1. СМЭ трупа производится по постановлению и отношению судебно-следственных органов и желательно в присутствии следователя, который заранее извещается о времени вскрытия.

2. Вскрытие можно производить не ранее 12 часов после наступления смерти.

3. В научных и научно-практических целях труп можно вскрывать ранее 12 часов после наступления биологической смерти, но не ранее чем через 30 минут после ее наступления, и в присутствии 3-х врачей. Последние непосредственно перед вскрытием составляют протокол с указанием доказательств действительной смерти и причины необходимости вскрытия.

4. Гнилостное разложение трупа не является причиной для отказа от вскрытия.

5. Замерзшие трупы оттаиваются при температуре 18-20о, без применения горячей воды и каких-либо других средств согревания.

6. Правила предусматривают вскрытие и исследование органов

минимум 3-х полостей человеческого организма (полость черепа, грудная и брюшная полости).

7. Закон (УПК) предусматривает право следователя, а также обвиняемого присутствовать при экспертизе трупа.

Основные задачи судебно-медицинской экспертизы.

1. Определить действительно перед экспертом находится труп человека или еще имеются признаки жизни?

2. Определить давность наступления смерти?

3. Определить положение трупа после наступления смерти?

4. Определить причину смерти?

5. Какие имеются повреждения и чем они нанесены?

6. Имеются ли на трупе следы борьбы и самообороны?

7. Какие взяты вещественные доказательства?

8. Какие нужны дополнительные исследования?

Признаки наступившей смерти:

Для диагноза смерти используют обычные приемы: определение пульса, сердцебиения, дыхания, зрачковых и роговичных рефлексов.

Дополнительные медицинские приёмы диагностики смерти:

а) офтальмоскопия - у живых видно передвижение крови в сосудах глазного дна.

б) после введения 20% щелочного раствора флюоресцина у живых появляется зеленая окраска коньюнктивы.

в) закапывание в глаз 5% дионина - у живых гиперемия коньюктивы.

г) перевязывание пальца (одного) руки над основной фалангой или мочки уха (проба Магнуса) - у живых наблюдается посинение периферической части.

д) симптом Белоглазова - кошачьи зрачки при сдавливании глазного яблока.

е) вскрытие лучевой артерии с явлениями струйного истечения крови.

ж) электрокардиография - самый надежный способ.

з) проба Икара – на лист бумаги раствором уксуснокислого свинца наносится текст и помещается в полость рта (на язык) умершего. После начала гниения из пищевода выделяется сероводород, вступающий в химическую реакцию с образованием сернистого свинца черного цвета. Таким образом на листе как бы возникает текст черного цвета.

и) зрачковая реакция на фармакологическое воздействие основана на введении пилокарпина и атропина в переднюю камеру глаза. Пилокарпин даст сужение зрачка, а атропин расширение, при этом фиксируют время максимального сужения или расширения зрачка 3-5 сек. - давность смерти до 5 часов, 6-15 сек. - 10-14 часов, 20-30 сек. - до 24 часов, 1-2 мин. - свыше 24 часов).

к) зрачковые реакции на электрическое воздействие.

л) реакция скелетных мышц на механическое и электрическое воздействие.

Процессы симулирующие жизненные проявления:

1. Роды в гробу, как результат явлений гнилости и окоченения.

2. Изменение членорасположения в результате разрешения трупного окоченения.

3. Осаждение капель влаги из охлаждающейся среды на холодном теле, принимаемое за прижизненное потение, т.к. температура трупа на 1-2° ниже определяющей среды.

4. При отравлении окисью углерода розоватые и красноватые трупные пятна принимаются за естественную окраску кожи.

5. Сокращение диафрагмы, шум газов симулирует крик и шум.

6. Долго сохраняющаяся теплота.

7. Вытекание крови из ран вследствие давления гнилостных газов на сердце и сосуды.

Кроме того, при некоторых состояниях, например при тяжелом коматозном состоянии, при заболеваниях, отравлениях, особенно алкоголем, снотворными (барбитуратами) и др., при черепно-мозговой травме человек может казаться мертвым. Новорожденные, особенно недоношенные, при родах вне больничного учреждения, также могут казаться мертвыми, а через некоторое время подавать признаки жизни.

Определение давности наступления смерти.

К ранним трупным явлениям относятся:

1. охлаждение тела;

2. трупное высыхание;

3. трупные пятна;

4. мышечное окоченение;

5. трупный аутолиз.

К поздним трупным явлениям относятся:

1. гниение трупа;

2. мумификация;

3. жировоск;

4. торфяное дубление;

5. разрушение трупа животными.

Охлаждение - это постоянный спутник смерти, начинающийся до агонии. Через 2-3 часа с момента смерти охлаждение распространяется на лицо, конечности, через 8-17 часов охлаждается вся наружная поверхность трупа. Если

Отклонение температуры тела может зависеть от ряда условий и

состояния организма:

1. трупы умерших от длительных болезней охлаждаются более медленно, чем умерших, смерть которых наступила быстро.

2. упитанные сохраняют температуру дольше худых и в одежде дольше раздетых.

3. влажная среда скорее охлаждает трупы.

4. трупы взрослых охлаждаются медленнее, чем трупы детей и стариков.

5. у трупов умерших от заболевания почек, печени, холеры, столбняка, а также при судорогах отмечается повышение температуры тела перед смертью и после (иногда достигая 44-45°) и поэтому происходит более медленное остывание трупа.

6. в зимнее время и в холодной воде охлаждение может закончиться в течение 1-2 часов.

При первоначальном осмотре трупа на месте происшествия необходимо измерять температуру тела в подмышечных впадинах, в прямой кишке, за щекой, т.к. в этих областях охлаждение протекает медленнее, чем окружающей среды.

Наиболее доказательным является измерение динамики посмертной температуры аппаратным методом (электротермометром) в печени, прямой кишке, ткани головного мозга с последующим вычислением давности смерти по имеющимся формулам и математическим выражениям с помощью ЭВМ.

Значение высыхания.

- является признаком смерти.

- нужна дифференцировка от повреждений.

- уточняет, в каком положении были глаза, рот после смерти, не было ли сдавливания чем-нибудь и т.д.

- время наступления смерти

- трупные пятна. Как только останавливается сердце, распределение крови в теле подчиняется закону тяжести, кровь из вышележащих частей тела стекает в нижележащие части.

Заключение эксперта (Ст. 80 УПК РФ). Эксперт дает заключение от своего имени на основании произведенных исследований в соответствии с его специальными знаниями и несет за данное им заключение личную ответственность. При назначении для производства экспертизы нескольких экспертов, они для дачи заключения совещаются между собой. Если эксперты одной специальности придут к общему заключению, последнее подписывается всеми экспертами. В случаях разногласия между экспертами каждый эксперт дает свое заключение отдельно. Заключение эксперта не является обязательным для лица, производящего дознание, следователя, прокурора и суда, однако несогласие их с заключением должно быть мотивировано.

Содержание заключения эксперта (Ст. 191 УПК РФ). После производства необходимых исследований, эксперт составляет заключение, в котором должно быть указано: когда, кем (фамилия, имя, отчество, образование, специальность, ученое звание и степень, занимаемая должность), на каком основании была произведена экспертиза, кто присутствовал при производстве экспертизы, какие материалы эксперт использовал, какие исследования произвел, какие вопросы были поставлены эксперту и его мотивированные ответы. Если при производстве экспертизы эксперт установит обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на них в своем заключении. Заключение дается в письменном виде и подписывается экспертом.

Вопросы и задания для самостоятельной работы

1. Перечислите последовательность признаков процесса умирания и смерти. Выделите ранние и поздние признаки наступившей смерти.

2. Дайте характеристику понятий мнимая смерть, летаргия, клиническая и биологическая смерть.

3. Покажите медицинское и юридическое значение консервирующих форм трупных изменений.

4. Дайте медицинскую и правовую характеристику происхождения смерти: вид, категория, род, основная причина смерти, сопутствующие состояния, заболевания и травмы, сопутствующие факторы смерти.

5. Составьте схему последовательности осмотра трупа и места его обнаружения: организация. Укажите перечень необходимой документации, а также роль следователя и врача.

6. Перечислите возможные дополнительные и лабораторные исследования при различных причинах смерти, виды документации.

7. В чем особенности экспертизы трупа новорожденного младенца, дайте характеристику обязательных дополнительных исследований (новорождённость, зрелость-доношенность, живорождённость, жизнеспособность, причины смерти).

8. Задание на выбор: Составьте акт экспертизы трупа новорожденного младенца, с учетом обязательных дополнительных исследований (новорождённость, зрелость-доношенность, живорождённость, жизнеспособность, причины смерти). Подготовить электронную презентацию задания.

9. Заполните таблицу 1.

Таблица 1

Признаки процесса умирания

Тема 2.2. Cудебно-медицинская травматология. Механические повреждения и травматизм. (Занятие 4 часа).

Цель - Изучить этиологию и патогенез наиболее распространённых механических повреждений органов и систем организма.

Общие положения

При судебно-медицинской экспертизе живых лиц по поводу причинения телесных повреждений в “Заключении” судебно-медицинский эксперт в заключении обязан ответить в основном на четыре вопроса:

1. Определить характер повреждения (ссадина, кровоподтек, рана, вывих, перелом и т. д.).

2. Чем причинено данное повреждение (тип, вид орудия, оружия).

3. Давность причиненного повреждения.

4. Степень тяжести вреда здоровью.

Возможности судебно-медицинской экспертизы в настоящее время позволяют разрешить значительно больший объем вопросов, которые могут иметь важное значение в отношении привлечения к уголовной ответственности лица и квалификации его действий. В частности, судебно-медицинский эксперт при предоставлении в его распоряжение материалов дела, вещественных доказательств, результатов судебно-биологического исследования может ответить на

примерный перечень таких вопросов:

1. Каков механизм образования повреждений?

2. Не причинено ли данное повреждение конкретным орудием Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью производится в соответствии со статьями УК РФ, предусматривающими уголовную ответственность за умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью и с “Правилами судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью”, утвержденными Министром здравоохранения РФ (декабрь 1996 г.) и согласованными с Генеральной прокуратурой РФ, Верховным Судом РФ, Министерством внутренних дел РФ.В ст. 111, 112, 115 УК РФ, предусматривающих ответственность за причинение вреда здоровью человека, приводятся признаки тяжкого, менее тяжкого и легкого вреда здоровью.

Вопросы и задания для самостоятельной работы

1. Дайте определение состояний: повреждение, травма, перечислите причины и механизмы их возникновения.

2. Каково медицинское и юридическое значение механических повреждений?

3. Составьте классификацию травматизма и его видов.

4. Дайте характеристику предмета, орудия и оружия, тупых и острых предметов.

5. Перечислите основные, наиболее часто наблюдаемые виды механических повреждений и дайте их клиническую характеристику.

6. Дайте медико-юридическую характеристику конкретных повреждений (ссадины, кровоподтёки, раны, вывихи, растяжения, переломы, разрывы, отрывы, размятие, отчленение) от тупых и острых предметов.

7. Дайте медико-юридическую характеристику падения с высоты. Классификация. Характеристика повреждений.

8. Дайте медико-юридическую характеристику транспортной травмы. Классификация. Механизм образования.

9. Каковы характерные признаки при автомобильной, рельсовой, мотоциклетной, тракторной, авиационной и других видах травм. Укажите цель дополнительных и лабораторных методов исследования.

10. Заполните таблицу 2

Таблица 2

Медико-юридическая характеристика травмы

Тема 2.3 Cудебно-медицинская травматология. Асфиксии. Судебно-медицинская экспертиза механических асфиксий и утопления. (Занятие 4 часа).

Цель - овладеть методами судебно- медицинской экспертизы при нарушении функций внешнего дыхания.

Общие положения

Механическая асфиксия – это вызванное механическими причинами нарушение внешнего дыхания, приводящее к затруднению или полному прекращению поступления в организм кислорода и накоплению в нем углекислоты.

В зависимости от механизма образования препятствия выделяют следующие виды.

1. Странгуляционная асфиксия, возникающая при сдавлении органов дыхания на шее.

2. Компрессионная асфиксия, возникающая от сдавления груди и живота.

3. Обтурационная (аспирационная) асфиксия, возникающая при попадании твердых или жидких веществ в дыхательные пути и их закупоривании.

4. Асфиксия в замкнутом и полузамкнутом пространстве.

Независимо от механизма образования механического препятствия у всех видов механических асфиксий имеются общие проявления, отмечаемые при исследовании трупа.

Периоды развития механической асфиксии

I. Предасфиктический – длится до 1 мин; происходит накопление углекислого газа в крови, усиливаются дыхательные движения; если препятствие не устранено, то развивается следующий период.

II. Асфиктический – условно делится на несколько стадий, которые могут длиться от 1 до 3–5 мин:

1) стадия инспираторной одышки – характеризуется усиленными, следующими друг за другом вдыхательными движениями, вызванными накоплением углекислоты в крови и возбуждением центральной нервной системы. В результате легкие сильно расширяются, возможны разрывы легочной ткани. Одновременно усиливается приток крови к ним (легкие переполнены кровью, образуются кровоизлияния). Далее переполняется кровью правый желудочек и правое предсердие сердца, и развивается венозный застой во всем организме. Внешние проявления – синюшность кожи лица, мышечная слабость. Сознание сохраняется только в начале стадии;

2) стадия экспираторной одышки – усиленный выдох, уменьшение объема грудной клетки, возбуждение мускулатуры, что приводит к непроизвольной дефекации, мочеиспусканию, семяизвержению, повышению артериального давления, возникновению кровоизлияний. При двигательной активности возможно образование повреждений об окружающие предметы;

3) кратковременная остановка дыхания – падение артериального и венозного давления, расслабление мускулатуры;

4) терминальная стадия – беспорядочные дыхательные движения.

5) стойкая остановка дыхания.

Проявления при наружном осмотре трупа:

1) цианоз, синюшность и одутловатость лица;

2) точечные кровоизлияния в склеру, белочную оболочку глазного яблока и складку конъюнктивы, переходящей с внутренней поверхности века на глазное яблоко;

3) точечные кровоизлияния в слизистую губ (поверхность губы, обращенная к зубам), кожу лица и реже – кожу верхней половины туловища;

4) интенсивные разлитые темно-фиолетовые трупные пятна с множественными внутрикожными кровоизлияниями (трупные экхимозы);

5) следы дефекации, мочеиспускания и семяизвержения.

Проявления при вскрытии трупа:

1) жидкое состояние крови;

2) темный оттенок крови;

3) венозное полнокровие внутренних органов, особенно легких;

4) переполнение кровью правого предсердия и правого желудочка сердца;

5) пятна Тардье, мелкоочаговые кровоизлияния под висцеральной плеврой и эпикардом;

6) отпечатки ребер на поверхности легких из-за вздутия последних.

Странгуляционная асфиксия

В зависимости от механизма сдавления органов шеи странгуляционная асфиксия делится на несколько видов:

1) повешение, возникающее от неравномерного сдавления шеи петлей, затянувшейся под тяжестью тела пострадавшего.

2) удавление петлей, возникающее при равномерном сдавлении шеи петлей, затягиваемой чаще посторонней рукой.

3) удавление руками, возникающее при сдавлении органов шеи пальцами рук или между плечом и предплечьем.

Повешение может быть прижизненным или посмертным. К признакам, указывающим на прижизненность повешения, относятся:

1) осаднение и внутрикожные кровоизлияния по ходу странгуляционной борозды;

2) кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы шеи в проекции странгуляционной борозды;

3) кровоизлияния в ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц и в области надрывов интимы общих сонных артерий;

4) реактивные изменения в зоне кровоизлияний, изменение тинкториальных свойств кожи, нарушение активности ряда ферментов и некробиотические изменения мышечных волокон в полосе давления, выявляемые гистологическими и гистохимическими методами.

Компрессионная асфиксия

Данная асфиксия возникает при резком сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Сильное сдавление легких сопровождается резким ограничением дыхания. Одновременно сдавливается верхняя полая вена, осуществляющая отток крови от головы, шеи, верхних конечностей. Происходит резкое повышение давления и застой крови в венах головы и шеи. При этом возможны разрывы капилляров и мелких вен кожи, что обусловливает появление многочисленных точечных кровоизлияний. Лицо пострадавшего одутловатое, кожа лица и верхних отделов груди багровая, темно-фиолетовая, в тяжелых случаях почти черная (экхимотическая маска). Эта окраска имеет относительно четкую границу в верхней части туловища. В местах плотного прилегания одежды на шее и надключичных областях остаются полосы нормально окрашенной кожи. На коже груди и живота отмечаются полосовидные кровоизлияния в виде рельефа одежды, а также частицы материала, которым было сдавлено туловище.