Зразки формулювання діагнозу

1. Цироз печінки етанолової етіології, клас А за Чайлдом.

2. Цироз печінки HCV-етіології (HCV-РНК+, 1в генотип), декомпенсований, активна фаза, портальна гіпертензія ІІІ ст.. кровотеча з вен стравоходу 2008 р.), гепатоцелюлярна недостатність ІІІ ст., печінкова енцефалопатія.

Прогноз.

В оцінці прогнозу хвороби у кожного конкретного хворого керуються рівнем декомпенсації цирозу. Річна смертність за цирозу класу А становить 30%, класу С – 70%. За активного цирозу прогноз гірший, ніж за неактивного. На несприятливий прогноз вказують також протромбіновий індекс нижче 40%, спонтанне виникнення крововиливів та гематом, стійка жовтяниця, спонтанна (без виразних провокуючих факторів) декомпенсація, стійка артеріальна гіпотензія (нижче 100 мм рт. ст.), кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, «малі» розміри печінки, відсутність чіткого ефекту впродовж місяця стаціонарного лікування. У пацієнтів із жовтяницею, асцитом, енцефалопатією річна смертність перевищує 80%. У випадку спонтанного бактеріального перитоніту виживання впродовж року становить 30-45%. Річна летальність у разі кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу складає 40% під час кожного епізоду, 60% - під час рецидиву кровотечі, і загалом близько 60% пацієнтів з профузною кровотечею в анамнезі помирають за 2 роки.

Лікування ЦП.

Мета лікування ЦП – припинити або уповільнити прогресування ЦП, зменшити або усунути його клінічні прояви та ускладнення, підвищити якість та тривалість життя хворих.

Антифібротичних препаратів не існує, проте лікування основного захворювання печінки, що призвело до розвитку цирозу, може зупинити його прогресування. При компенсованому або субкомпенсованому цирозі печінки вірусної етіології можливо застосовувати противірусні препарати (інтерферон-α та пегільований інтерферон-α, аналоги нуклеозидів та ін.). При алкогольному ЦП повна відмова від алкоголю поліпшує прогноз захворювання. В випадках гемохроматозу проводять кровопускання, при хворобі Коновалова-Вільсона – лікування D-пеніциламіном. Застосування кортикостероїдів виправдане при ЦП на тлі аутоімунного гепатиту, первинному біліарному цирозі печінки.

Провідними препаратами в терапії ЦП є ті, що спрямовані на зменшення виразності ускладнень захворювання, таких як печінкова енцефалопатія, портальна гіпертензія, асцит, кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу, спонтанний бактеріальний перитоніт та ін. (див. відповідні розділи).

Розрізняють:

1. Базисна (патогенетична) терапія;

2. Етіологічна терапія;

3. Лікування ускладнень.

Дієта рекомендується повноцінна за вмістом вітамінів, білків і вуглеводів (стіл №5 за Певзнером). В стадії субкомпенсації обмежують введення солі (до 2 г/добу) і рідини (до 1 л/добу) за наявності набряково-асцитичного синдрому). Для зменшення стеатореї обмежують споживання жирів, особливо триглицеридів з довго ланцюговими жирними кислотами, і призначають триглицериди з середнеланцюговими жирними кислотами. Лікування хворих з різними формами цирозів печінки у стадії компенсації в основному полягає в попередженні подальших пошкоджень печінки, калорійному, повноцінному дієтичному живленні з достатнім вмістом в їжі білка і вітамінів, встановленні чіткого 4—5-разового прийому їжі протягом дня. Забороняються алкогольні напої.

Необхідно також приділяти увагу правильної організації режиму праці. Режим залежить від ступеня тяжкості захворювання. В стадії компенсації обмежують фізичне навантаження, виключають важкий фізичний труд. При легкому і середньому ступені допускається палатний режим, в деяких випадках – в умовах денного стаціонару. При важкому ступені – постільний режим. Вкрай важкі хворі потребують цілодобового спостереження.

Традиційно хворим на ЦП призначають препарати з гепатопротективними властивостями: ессенціальні фосфоліпіди, препарати сілімарину, адеметіонину, урсодезоксихолєвої кислоти. Принципи їх призначення ґрунтуються на лікарських властивостях, які реалізуються шляхом:

- відновлення і збереження структури клітини печінки та ензиматичних систем;

- зменшення енергетичних затрат печінки;

- забезпечення пластичності мембран;

- нормалізація фізіко-хімічних властивостей жовчі;

- нормалізація обміну ліпідів, білків, детоксикаційної функції печінки;

- зниження ступеня оскидантного стресу та проява антиоксидантних властивостей;

- забезпечення функціонування транспортних систем гепатоциту;

- зменшення апоптозу гепатоцитів;

- гальмування фіброгенезу;

- вплив на диференціювання клітин, проліферацію та регенерацію;

- участь у синтезі простагландинів.

Базисна терапія в залежності від стадії цирозу печінки лікування:

Компенсований цироз печінки (Клас А)

• Помірне обмеження фізичного навантаження, при виразному загостренні процесу - ліжковий режим і стаціонарне лікування;

• Дієта № 5 (за Певзнером), з добовим вмістом білку 1 г на 1 кг маси тіла, обмеженням кухонної солі;

• Забороняється проведення навантажувальних досліджень, бальнео- і фізіопроцедури, інсоляція, вакцинації, прийом гепатотоксичних препаратів, в т.ч. психотропних і снодійних, а також ряду лікарських трав;

• Ферментні препарати (креон, панцитрат, пангрол, мезим-форте та ін.), які не містять жовчних кислот;

• При необхідності – еубіотики та пробіотики, бактисубтил, бифікол та ін.

• Лактулоза (30-120 мл/добу) для отримання м’якого стільця 2 рази на день (лактулоза може зменшувати утворення аміаку, пригнічуючи зростання бактерій);

• Гепатопротектори: ессенціальні фосфоліпіди (ессенціале), урсодезоксихолєва кислота (УДХК), S-аденозилметионин, сілімарин (карсил, легалон), амінокислоти аргінін та ін., бетаїн (цитраргінін) і т.п.

• Мінімальна кількість медикаментозних засобів.

Субкомпенсований цироз печінки (Клас В)

• Зменшення фізичного навантаження. При портальній гіпертензії слід уникати будь-яких фізичних зусиль, що викликають підвищення внутрішньочеревного тиску;

• Дієта з обмеженням білку (0,5 г на 1 кг маси тіла на добу) і подальшим обмеженням кухонної солі до 2 г на добу.

Декомпенсований ЦП (клас С)

Застосовується пролонгована терапія як при субкомпенсованому цирозі печінки.

Додатково проводяться 10-денні курси і нтенсивної терапії:

Ø Інфузії амінокислот з розгалуженим ланцюгом:

Ø Гепастерил А по 500 мл 1-2 рази в день – входить L-аргінін, сорбіт, вітаміни В (сприяє зниженню плазмового рівня аміаку);

Ø Аміностерил-N-гепа – доза 500-1000 мл 1 раз на добу (амінокислоти розгалужені);

Ø L-орнитин-L-аспартату (Гепа-мерц, Орнітокс) – 10 мл концентрату для приготування інфузійного розчину або гранулят в пакетах по 3 г; призначається 3 рази в день по 1-2 пакетика, розчиняючи гранули в воді або у фруктовому соку; (інактивує аміак).

Ø Введення лактулози по 60-90 мл на добу через назогастральний зонд або ректально (250 мл лактулози на 750 мл води);

Ø Рифаксимін 1200 мг/добу per os (аміноглікозид, що не всмоктується), призначають протягом 7-14 діб;

Ø Очисні клізми або клізми з сульфатом магнію (15-20 г на 100 мл води) при закрепах або попередній стравохідно-шлунковій кровотечі;

Ø При виразному рефрактерному асциті - терапевтичний парацентез з видаленням асцитичної рідини і одночасним в/в введенням 8 г альбуміну на 1 л евакуйованої рідини;

Ø Симптоматична терапія направлена на лікування ускладнень.

Лікування цирозів печінки вірусної етіології:

Лікування ЦП вірусної етіології є комплексним, яке включає в себе застосування специфічних препаратів, що спрямовані на пригнічення вірусної активності, та неспецифічних, що корегують порушення функції печінки та діють симптоматично. Перед призначенням специфічної противірусної терапії всім хворим проводять обов’язковий перелік обстежень.

Противірусна терапія у даної групи пацієнтів проводиться при незміненому або підвищеному рівні АлАТ, вмісту HBV ДНК в сироватці крові нижче 2000 IU/ml (біля 10000 копій/мл).

Кінцевими точками терапії є значне зменшення вірусного навантаження (рівень HBV Днк при визначенні за допомогою ПЦР в реальному часі – 10-15 IU/ml, зникнення HВsAg у HВeAg-позитивних та HВeAg-негативних пацієнтів, досягнення тривалої сероконверсії НВе у HВeAg-позитивних хворих, за умови відсутності сероконверсії НВе – досягнення в крові рівня HBV ДНК, що не визначається.

Тактика лікування компенсованогоHBV-цироза базується на даних доказової медицини. Доведена ефективність інтерферона-α (INF- α) та його різновидів (пегільований інтерферона-α, пегільований інтерферона-α2а (PegINF- α2а) і PegINF- α2b), ламівудину, аденовірус, ентекавіру, телбівудину.

Ініціальна противірусна терапія компенсованого HBV-цироза повинна починатись с застосування аналогів нуклеозидів (ламивудин, аденовир, ентекавир, тенофовир). Сгідно останніх рекомендацій EASL, 2009, з метою зменшення ризику формування резистентних штамів, пацієнтам з компенсованим цирозом печінки перевагу серед аналогів нуклеозидів слід надавати тенофовіру та ентекавіру. Якщо ДНК HBV не визначається на 48 тижні захворювання, з метою попередження розвитку резистентності, необхідно додавання другого препарату. В тому випадку, якщо лікування було розпочате з призначення ламівудина, необхідна комбінація з аденовіром або, краще, з тенофовиром. Тривалість терапії аналогами нуклеозидів може продовжуватись більше 5 років, вона визначається досягненням кінцевих цілей терапіі.

Незважаючи на ряд переваг, препарати групи інтерферонів хворим HBV-цирозом призначають рідше, що пов’язане з високою вірогідністю розвитку побічних дій: формування важкої печінкової недостатності, цитолітичного кризу та мієлосупрессії. Тривалість терапії препаратами інтерферону коливається від 6 до 12 місяців.

Декомпенсований HBV-цироз: кінцеві цілі противірусної терапії повністю відповідають таким при компенсованому HBV-цирозі. Вибір препаратів у цієї категорії хворих обмежений: можливо використання тільки аналогів нуклеозидів – енкавіру та тенофовіру. Ці препарати володіють прямою противірусною дією, не мають імуномоделюючого ефекту та можуть застосовуватись у хворих з важкою лейко- та тромбоцитопенією, асцитом та печінково-клітинною недостатністю. Призначення ламівудину асоційоване з розвитком резистентності до препарату (поява YMDD-мутантних штамів HBV). Тим не менш, застосування ламівудину активно пригнічує реплікацію HBV, що призводить до покращення і стабілізації клінічних та біохімічних показників функції печінки у хворих з некомпенсованим цирозом. Найкращий ефект ламівудину спостерігається у хворих з гостро розвиненою декомпенсацією цирозу, особливо на фоні загострення або ре активації HBV-інфекції. При некомпенсованому цирозі печінки, коли прогнозована виживаність хворих не перевищує року, ламивудин, ентекавир та тенофовир розглядаються як етап підготовки пацієнта до трансплантації печінки. При розвитку резистентності до ламівудину показане застосування іншого нуклеозидного аналога – аденовірус дипивоксилу, який активно пригнічує YMDD-мутантні штами вірусу, що дозволяє відновити ефект лікування та попередити загострення захворювання.

Застосування препаратів групи інтерферонів у хворих з декомпенсованим ЦП заборонене. При наявності виразної функціональної недостатності печінки терапія INF- α може викликати серйозні побічні ефекти (поглиблення декомпенсації, розвиток спонтанного бактеріального перитоніту) навіть при застосування невеликих доз препарату.

Противірусна терапія HCV-цирозу проводиться при наявності фіброзних змін в тканині печінки або появі гістологічних ознак цирозу. Основна мета – досягнення стійкої вірусологічної відповіді, зменшення виразності запальних змін в печінці, попередження прогресування фіброзу і ЦП, попередження розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

В проведення противірусної терапії пацієнтів з HCV-цирозом використовують комбінацію INF-α або PegINF- α2а, PegINF- α2b з рибавірином. При дикторами ефективності комбінованої терапії є стійка вірусологічна відповідь, зниження активності запалення в печінці на фоні терапії, молодий вік пацієнта. Успішна противірусна терапія асоціюється зі значним регресом фіброзу в тканині печінки. Дози препаратів, тривалість їх призначення при ЦП залежать від генотипу HCV та рівня вірусного навантаження.

Протипоказами до проведення противірусної терапії є некомпенсований ЦП за шкалою Child-Pugh В або С, наявність важкої супутньої патології (патологія ССС, ХОЗЛ, аутоімунні захворювання, психічні розлади). Проведення противірусної терапії протипоказане при наявності у пацієнта печінкової енцефалопатії, спонтанного бактеріального перитоніту, асциту, виразної гіпербілірубінемії, гіпоальбумінемії, тромбоцитопенії менше 35000 та подовження протромбинового часу у 2,5 рази. Відносними проти показами є вік старше 70 років, супутня патологія середнього ступення важкості, соціальні фактори (соціально дезадаптовані особи).

Схема лікування хворих з компенсованим ВГВ ЦП противірусними препаратами

• Показане лікування адефовіром (10 мг/день) або ентекавіром (0,5-1 мг/день) при умові підвищення активності АлАТ в два і більше рази, або при вмісті вірусної ДНК більше 20000 МО/мл

• Тривалість терапії: у HbeAg-позитивних пацієнтів до досягнення HbeAg сероконверсії; у HbeAg-негативних пациентов – до зникненні HbsAg (HbsAg сероконверсії)

Лікування хворих декомпенсованим ВГВ ЦП

Аналогами нуклеозидів:

• ламівудин (100 мг/день)

або

• адефовір (10 мг/день)

або

• телбівудин (600 мг/день)

Схема лікування компенсованого /декомпенсованого цирозу печінки (ВГС)

• ІФН-альфа 3 /1,5 млн. МО х 3 р/тд + рибавирин 1000/ 600-800 мг/д

• ПегІФН альфа-2а 180 /90 мкг 1 р тд + рибавирин 1000/ 600-800 мг/д

• ПегІФН альфа-2b 1,0 /0,5 мкг/кг/2р.тд + рибавирин 1000/ 600-800 мг/д

• При кліренсі креатиніну < 50 мл/хв – рибавирин 400 мг/д

 

Лікування ускладнень ЦП (див. відповідні розділи):

• Лікування асциту;

• Лікування кровотечі з розширених вен стравоходу;

• Лікування печінкової енцефалопатії;

• Лікування спонтанного бактеріального перитоніту.

Проведення ортотопічної трансплантації печінки при ЦП може зберегти життя хворому.

На сьогодні активно вивчаються питання зворотнього розвитку ЦП, відновлення об’єму функціональної паренхими печінки зі зворотнім розвитком цирозу завдяки комбінованої антифібротичної терапії. Проводяться вивчення впливу трансплантації гепатоцитів на функцію печінки та зворотній розвиток фіброзу. Проводяться дослідження по використанню стволових клітин, проте методики поки що складають ризик для пацієнтів з ЦП.

В майбутньому розробка ефективних препаратів для цілеспрямованого лікування фіброзу і неінвазивних методів моніторинга ефективності терапії, що призначається, дозволить лікарям обирати тактику ведення пацієнтів з ЦП.

Профілактика ЦП

Успіх попередження цирозів печінки в значній мірі визначається успішністю профілактичних заходів проти епідемічного і сироваткового гепатитів, виключенням можливості токсичної дії на організм гепатотоксичних засобів, вживаних на деяких підприємствах, своєчасним виявленням ознак лікарського гепатиту і відміною відповідного препарату, а також ефективністю боротьби з алкоголізмом.

Для профілактики загостренні цирозів печінки і з метою зменшення частоти і тяжкості виникнення різних ускладнень захворювання хворі цирозом печінки повинні знаходитися на диспансерному обліку у гастроентеролога з систематичним (2—3 рази на рік) обстеженням і своєчасним проведенням відповідних лікувально-профілактичних заходів, працевлаштуванням хворого.

 

7. Додаток. Тестові завдання, ситуаційні задачі

 

Клінічна задача №1.

Пацієнтка В., 43 років, звернулась до лікаря з приводу погіршення самопочуття у вигляді дискомфорту та посилення важкості в правому підребер’ї, гіркоти в роті, виразної загальної слабкості, підвищеної втомлюваності, задишку при фізичному навантаженні (підйом на 2 поверх), зниження пам’яті, концентрації уваги, сонливість в денний час та безсоння вночі.

З анамнезу: в квітні 2004 року вперше відмітила дискомфорт в правому підребір’ї, виражену загальну слабкість, сухість та гіркоту в роті. Звернулась в стаціонар за місцем проживання, де був встановлений діагноз хронічного гепатиту, визначення маркерів вірусних гепатитів В і С проведено не було. Був рекомендований прийом гепатопротекторів – препаратів силимарину (Карсил) та ессенціальні фосфоліпіди (Ессенціалє). Відомо, що у минулому (15 років тому назад) у зв’язку з наявністю флегмони правої голені проведено оперативне втручання; в 2003 р. – оперована з приводу абсцесу зубного ложа. Протягом наступних років самопочуття залишалось задовільним, періодично відмічала загальну слабкість. Через 1,5 роки знов з’явились явища астено-вегетативного синдрому, відмітила кровоточивість ясен, відчуття важкості в правому підребер’ї. При обстеженні виявлена підвищення рівня АСТ до 2,2 ммоль/л, АЛТ до 3, 7 ммоль/л. При УЗД: помірна гематомегалія, даних в за розширення судин портальної системи, асциту, спленомегалії не відмічено. Вперше проведено дослідження на маркери вірусних гепатитів: виявлено наявність сумарних антитіл до HCV – інфекції (Ig M та G)+, HCV-PHK+, генотип 1в. Це дозволило верифікувати діагноз хронічного вірусного гепатиту С з помірною активністю запального процесу. Враховуючи молодий вік, наявність HCV-PHK+, пацієнтці було запропоноване проведення противірусної терапії, від якої вона відмовилась (за матеріальними міркуваннями), продовжила прийом гепатопротекторв (гепабене та ессенциалє). Наприкінці 2008 року у пацієнтки вперше з’явилось збільшення живота у розмірах. При клініко-інструментальному обстеженні виявлена гепатоспленомегалія, помірна активність трансаміназ, підвищення рівнів білірубіну, ГГТ, лужної фосфатази, показників імунного запалення, вперше зафіксована тромбоцитопенія (105 х 109/л). При проведенні УЗД: гепатоспленомегалія, наявність вільної рідини в черевній порожнині, асцит, діаметр портальної вени 15 мм. Був встановлений діагноз цирозу печінки на фоні вірусного гепатиту С з синдромом портальної гіпертензії (спленомегалія, асцит). Пацієнтці призначена діуретична терапія (верошпірон, фуросемід), що дозволило зменшити асцитичний синдром. В подальшому відчувала себе непогано, але після перенесеної ГРВІ з’явилось погіршення самопочуття, вищезазначені скарги, з якими хвора звернулась за медичною допомогою та була госпіталізована.

При огляді: субіктеричність склер, блідість шкіри з жовтушник відтінком, наявність «судинних зірочок» на поверхні верхньої частини тулуба. Відмічені ознаки гіпотрофії, зниження маси тіла. АТ 140/85 мм рт.ст., PS 98 уд./хвилину. Живіт не збільшений, симетричний, помірно болючий в правому підребер’ї. Об’єм живота на рівні пупця – 80 см. Печінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги, край печінки плотний, рівний, помірно болючий. Розміри печінки за Курловим: 15:12:10 см. Розміри селезінки перкуторно 16Х8 см. Периферійних набряків немає. Тест зв’язування чисел – 67 секунд.

В загальному аналізі крові: Ер. 3,6 х 1012/л, Hb 108 г/л, Л. 2,4 х 109 /л, Тромб. 96х109/л, ШОЕ – 55 мм/год; АсАТ – 2,1 ммоль/л; АлАТ – 2,41 ммоль/л; білірубін заг. 29,6 мкмоль/л (за рахунок обох фракцій); лужна фосфатаза – 2257; ГГТП – 130 У/л; тимолова проба – 15,1 од.; заг.білок – 57 г/л; альбуміни – 42%; γ-глобуліни – 43,6%; А/Г – 0,64; протромбіновий індекс – 100%; МНВ – 0,8 (норма – 0,8-1,3). Антинуклеарні та антимітохондріальні антитіла – негативні. УЗД: печінка збільшена за рахунок обох долей (на 3-4 см), паренхіма дифузно змінена, ехогенність підвищена, проведення звука знижена, контур бугристий, нечіткий. Портальна вена – 1,75 см (N до 1,3 см), ознаки пери портального фіброзу, візуалізація утруднена за рахунок гіперпневматоза. Нижня пола вена – 1,6 см. Внутрішньо печінкові жовчні протоки не розширені. Жовчний міхур, підшлункова залоза, нирки – без патологічних змін. Селезінка – 16,1х8,2 см (N – 12,6х6 см). Селезінкова вена – 1,2 см (N – до 1 см). Ознак вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. ЕГДС: в середній та нижній третині стравоходу визначаються синюшні лінійні вени діаметром до 2-3 мм. Еритематозна гастропатія. Еритематозна дуоденопатія. Біопсія взята в астральному відділі (Уреазний тест – негативний). Ректоскопія – ознаки хронічного катарального проктосигмоїдиту. Вени ректального сплетіння помірно розширені.

1. Які методи до обстеження необхідно провести?

2. Клінічний діагноз?

3. Лікарська тактика?

 

Рекомендована література.

1. Цирроз печени и его осложнения / Авторы: О.Я.Бабак, Е.В.Колесникова. – К., 2011. – 576 с.

2. Внутрішня медицина: Підручник: У 3 т. / За ред.проф. К.М.Амосової.– К.: Медицина, 2008.– Т.1. – С. 797-823.

3. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины Учебник: К: Т-1.- 2009.- С.407-431

4. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.И./ Факультетська терапія. Нова книга, Вінниця: 2005.- С.503-521

5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.:. Диагностика болезней органов пищеварения.: М..: Мед.лит., 2002. – С.270-364.

6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / за ред.. д-ра мед. наук, проф. Ю.М.Мостового. – 14-е вид., доп. і перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2012.- С.380-393.

 

Методичні вказівки склала доц. Кузьмінова Н.В.