Синдром нарушения переработки сенсорной информации

По причине сенсорных нарушений (нарушений восприятия) аутисты боятся массажа, боятся любых прикосновений к себе, у них неадекватная реакция на изменение температуры.

К сожалению, у врачей-психиатров доминирует точка зрения о генетических причинах этого нарушения. Они считают, что лечение детей с аутизмом дает незначительный эффект. Такая позиция оставляет родителей один на один с этой тяжелой патологией.

Необходимо детально выяснять причины аутизма в каждом конкретном случае и проводить массированную терапию в раннем возрасте, когда лечение наиболее эффективно. Конечно, нельзя ждать быстрого эффекта, но даже небольшие сдвиги в состоянии ребенка будут способствовать социализации и адаптации этих детей к жизни в обществе.

Всякий раз, когда на прием приходят родители с ребенком, у которого начался регресс ревой активности, нужно вспомнить про аутизм. Впрочем, еще одно состояние может быть причиной распада речи – это синдром Ландау-Клефнера. Синдром Ландау-Клефнера представляет собой приобретенную афазию (расстройство речи) с эпилепсией. Возникает нарушение как понимания, так и продуцирования речи. Обычно синдром начинает развиваться в возрасте трех-семи лет, но иногда возникает раньше или позже. В большинстве случаев нарушение речи предшествует появлению судорожных припадков. Характерно глубокое нарушение понимания речи, возникающее с самого начала. Однако степень поражения речи варьирует от полной немоты до негрубых расстройств артикуляции.

Эпилептические припадки, как правило, присоединяются в течение нескольких недель после развития афазии. Отмечаются как генерализованные тонико-клонические, атонические, так и парциальные приступы. У большинства пациентов приступы редкие, ночные. По мере развития заболевания у детей отмечаются нарушения поведения в виде гиперактивности, раздражительности, агрессивности. Диагностика синдрома Ландау-Клефнера основывается на данных электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Следует заметить, что усиление эпи-активности происходит во время сна.

Ранний детский аутизм следует отличать от синдрома Asperger – аутистического расстройства личности. Диагностика этого синдрома основывается на следующих признаках: заметные отклонения начинаются примерно с трех лет; зрительный контакт устанавливается редко и на короткое время; речь хорошо развита, уровень интеллектуального развития соответствует возрастной норме или даже превышает ее (ребенок начинает говорить раньше, чем ходить); иногда возникает спонтанная речь; налицо двигательная неловкость, координационные нарушения грубой и тонкой моторики, неловкие и неуклюжие движения. Нередко такие дети имеют выраженные специфические интересы, которым они посвящают почти все свое время. А когда становятся старше, часто страдают навязчивыми идеями.

Синдром Ретта необходимо отличать от аутистических синдромов. Впервые он проявляется в возрасте от семи месяцев до двух лет (после периода нормального развития) и имеет характерные симптомы. Перечислим их: полная утрата произвольных движений рук; полная или частичная утрата речи; замедление роста; своеобразные стереотипные, «вращательные», движения рук. Синдром Ретта практически всегда приводит к деменции – интеллектуальной деградации, часто сопровождается эпилептическими приступами. В отличие от аутизма, синдром Ретта редко приводит к самоповреждению.

Аутистические синдромы следует отличать от умственной отсталости. У умственно отсталых детей и подростков в меньшей степени нарушено или не нарушено совсем эмоциональное отношение к одушевленным и неодушевленным предметам. Кроме того, не отмечается речевых и двигательных проявлений, свойственных для раннего детского аутизма.

Дети с шизофренией, в отличие от детей-аутистов, часто демонстрируют бредовую симптоматику или галлюцинации. При этом до момента их появления развитие происходит без заметных особенностей.

Наконец, аутизм не следует путать с синдромом госпитализма – депривационным синдромом. Под госпитализмом понимают расстройство, вызванное дефицитом факторов, стимулирующих развитие. У таких детей тоже нарушаются способности к контакту, но чаще в форме депрессивной симптоматики. При этом типичных симптомов детского аутизма не наблюдается.

Атипичный аутизм – один из часто встречающихся вариантов течения раннего детского аутизма. О нем можно говорить в случаях общего расстройства развития, которое либо проявляется в возрасте старше трех лет, либо не соответствует диагностическим критериям раннего детского аутизма.

Выделяют два вида атипичного аутизма:

- Аутизм начинается в возрасте старше трех лет. При этом имеются все признаки раннего детского аутизма, но заболевание начинает отчетливо проявляться в нетипичное время.

- Аутизм с атипичной симптоматикой. Аутистические отклонения проявляются в возрасте до трех лет, но отсутствует полная клиническая картина раннего детского аутизма. Особенно это касается детей с выраженным интеллектуальным отставанием, которые часто страдают также специфическими речевыми нарушениями, прежде всего, расстройством понимания речи. В этом случае говорят об интеллектуальном недоразвитии с аутистическими чертами.

Большинство родителей на приеме у врача интересуются, каким именно расстройством страдает ребенок – аутизмом или интеллектуальным недоразвитием. Интеллектуальное недоразвитие в подавляющем большинстве случаев сочетается с развернутой клинической картиной раннего детского аутизма, причем интеллектуальный дефект не является доминирующим. При атипичном аутизме часто бывает наоборот: с интеллектуальным недоразвитием сочетаются аутистические черты. Нередко родителям легче бывает принять тот факт, что их ребенок – аутист, чем смириться с диагнозом «умственная отсталость».

В реабилитации детей с ранним детским аутизмом используются разные методики, перечислим их.

- Методики поведенческой терапии, направленные на формирование желательных образцов поведения и устранение нежелательных.

- Методы, ориентированные на физическое воздействие: интенсивное навязывание физического контакта; аудиотерапия и другие нейросенсорные методы.

- Педагогические программы.

- Медикаментозная терапия.

- Речевая компьютерная программа Fast ForWord (использование этой программы в центре «Прогноз» показало ее высокую эффективность для развития речевых навыков у детей-аутистов).

Глава 17. Методы обследования нервной системы у детей

Нередко родители на приеме у невролога получают направления на различные виды обследования нервной системы ребенка. Трудно выполнять назначения, не понимая их смысла. Возникают вопросы: не опасно ли обследование для здоровья ребенка? какую информацию дает обследование? насколько оно необходимо?

Родители должны ориентироваться в методах обследования нервной системы детей, существующих в настоящее время. Эти методы используются для уточнения и подтверждения диагноза, выбора оптимального вида лечения; они дают возможность проследить течение болезни, оценить эффективность терапии. Вопрос о необходимости проведения дополнительного обследования и о том, каким должен быть его объем, решается только после тщательного неврологического осмотра и изучения истории возникновения заболевания.

Нейросонография (УЗИ головного мозга) – метод ультразвукового исследования головного мозга через большой родничок и через височные окна. Этот метод позволяет оценить структуры мозга не только у новорожденных (с первых часов жизни!), но и у детей всех возрастов, а также у взрослых.

Нетравматичность метода, достоверность получаемых данных, возможность многократного повторения исследований являются преимуществом нейросонографии и позволяют использовать методику как для первичной диагностики, так и в качестве мониторинга для оценки эффективности проводимого лечения.

С помощью нейросонографии врач оценивает желудочковую систему головного мозга, состояние зон вокруг них, сосудистое сплетение желудочков мозга. Ультразвуковое исследование приобретает решающее значение в ранней диагностике поражения мозга у новорожденных в результате нарушения мозгового кровообращения.

В сосудистых сплетениях желудочков мозга вырабатывается ликвор (внутримозговая жидкость), в желудочках мозга происходит и процесс его обратного всасывания. В норме должно соблюдаться равновесие – сколько вырабатывается ликвора (секреция), столько же и всасывается (резорбция). Сосудистые сплетения очень чувствительны к фактору гипоксии и мгновенно реагируют на недостаток кислородного обеспечения. В результате возникает поломка в механизмах выработки и всасывания ликвора. Какими могут быть ликвородинамические нарушения?

Первый вариант – гиперсекреторный. Вырабатывается большое количество ликвора, но обратное всасывание его не нарушено. В этом случае при проведении нейросонографии врач заметит увеличение параметров желудочковой системы. Параметры межполушарной щели (расстояние между правым и левым полушариями) и субарахноидальных пространств (расстояние между костью черепа и мозгом) не будут изменены.

Второй вариант – гипорезорбтивный. Процесс выработки ликвора не нарушен, но нарушен процесс его обратного всасывания (всасывается меньше, чем нужно). В результате ликвора много, он скапливается не только в желудочках мозга, но и в запасных резервуарах. При исследовании врач видит увеличение размеров межполушарной щели и субарахноидальных пространств.

Третий вариант – смешанный. Ликвор вырабатывается в большем количестве, чем обычно, и процесс его обратного всасывания нарушен. Нейросонографические данные покажут увеличение размеров желудочков мозга, а также межполушарной щели и субарахноидальных пространств.

Проведение нейросонографии позволяет не только диагностировать повышенное внутричерепное давление (синдром внутричерепной гипертензии), расширение желудочковой системы мозга (гидроцефальный синдром) или гипертензионно-гидроцефальный синдром, но и своевременно назначить адекватное лечение под контролем повторных исследований. Несвоевременная диагностика, непролеченные состояния грозят осложнениями в будущем.

Сразу хочу отметить, что единственным препаратом, который действует на оба механизма ликвообразования (выработку и обратное всасывание), является диакарб. Дозу этого препарата, длительность его приема определяет только врач. Иногда фармацевты, не зная состояния ребенка, вносят необоснованные коррективы – это грубейшая ошибка.

Ошибочной является тактика простого наблюдения и контроля без медикаментозной терапии, назначение гомеопатических препаратов или препаратов, которые действуют только на один из механизмов ликвообразования (таких, как триампур композитум, верошпирон).

Нейросонография применяется и при диагностике инфекционно-воспалительных процессов, позволяя осуществлять наблюдение за их развитием, и в диагностике черепно-мозговых травм. Эта методика с высокой степенью достоверности выявляет пороки развития центральной нервной системы. Определенную роль нейросонография играет также в диагностике опухолей мозга.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) используется для оценки артериального и венозного кровотока в магистральных сосудах шеи и головного мозга. Этот метод в последние два десятилетия пришел на смену реоэнцефалографии (РЭГ). В Петербурге, в неврологическом центре «Прогноз», врачи функциональной диагностики стали первыми применять метод ультразвуковой диагностики для изучения природы сосудистых заболеваний у детей. Метод совершенно безвреден и широко доступен, используется во всех возрастных группах.

Метод УЗДГ позволяет диагностировать состояния, обусловленные острым нарушением мозгового кровообращения, даже у новорожденных. Допплерография информативна также при пороках развития сосудов шеи и головного мозга, при повышенном внутричерепном давлении, с помощью УЗДГ можно выявить сосудистую недостаточность головного мозга, возникшую из-за патологии шейного отдела позвоночника.

Интерпретируя результаты, полученные при допплерографии, невролог определяет тактику не только медикаментозной терапии, но и методы лечения с использованием физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры, остеопатии, мануальной терапии. Полученные данные позволяют врачу решить вопрос о дополнительном обследовании пациента. Обычно это касается рентгенографии черепа (краниографии) и позвоночника (спондилографии), иногда бывает необходима магнитнорезонансная томография головного мозга (МРТ), в том числе в сосудистом режиме.

Стойкие головные боли, ранние проявления остеохондроза у детей очень часто бывают следствием родовой травмы шейного отдела позвоночника с нарушением кровообращения в системе позвоночных артерий. Как по данным допплерографии можно заподозрить такую патологию? При среднем положении головы асимметрия кровотока по позвоночным артериям не должна превышать 20%. Если при повороте головы в стороны асимметрия остается на таком же уровне или увеличивается до 30-40%, то это говорит о функциональной нестабильности шейного отдела позвоночника из-за слабости мышц шеи. В этом случае врач может назначить электрофорез с сосудистыми препаратами на шейный отдел позвоночника, массаж на шейно-воротниковую зону и мышцы спины, лечебную физкультуру в режиме дозированных физических нагрузок с акцентом на шейный отдел позвоночника. А в услугах весьма модных нынче остеопатов такой пациент не нуждается.

Если при среднем положении головы асимметрия кровотока в позвоночных артериях более 30% и если она значительно увеличивается при поворотах головы в стороны, то это дает основание заподозрить патологическую нестабильность (возможно, подвывих) шейных позвонков. Чтобы прояснить ситуацию, нужно сделать УЗИ или рентгенограмму шейного отдела позвоночника в двух проекциях: прямой (через рот) и боковой. В случае подтверждения патологии в шейном отделе позвоночника оправдано направление пациента на остеопатическое лечение. В последующем в комплекс реабилитационных мероприятий требуется включить дозированный массаж, лечебную физкультуру, нейроортопедическую коррекцию с использованием БОС- ЭМГ.

Если при допплерографии выявляется сдавливание (компрессия) позвоночной артерии на уровне перехода ее из позвоночного канала в полость черепа через затылочное отверстие, если компрессия появляется при запрокидывании головы (очень часто с этой же стороны сдавлена также и задняя мозговая артерия), все это свидетельствует о патологии между затылочной костью и первым шейным позвонком. Такая допплерографическая картина нередко встречается у новорожденных и у детей старшего возраста как следствие родовой травмы либо вовремя не диагностированной закрытой черепноспинальной травмы. Поэтому при подозрении на закрытую черепно-мозговую травму необходимо делать не только рентгенограмму черепа, но и рентгенограмму шейного отдела позвоночника.

Допплерография позволяет определить природу головных болей, причину частых носовых кровотечений (которые могут быть следствием нарушения венозного оттока из полости черепа и по позвоночным венам).

Допплерография обязательно проводится перед началом остеопатического лечения и по окончании его, чтобы оценить эффективность проведенных мероприятий.

По допплерографической картине можно диагносцировать врожденную патологию сосудов шеи – гипоплазию позвоночных артерий (уменьшение диаметра сосудов), стенозы магистральных сосудов головного мозга.

Электромиография (ЭМГ) используется для оценки мышечной деятельности, функции всех отделов спинного мозга, а также работы ствола головного мозга.

ЭМГ назначают в любом возрасте, в том числе новорожденным, чтобы выяснить причину двигательных расстройств, которые сопровождаются изменением мышечного тонуса (по гипотоническому типу – низкий тонус или по гипертоническому типу – высокий тонус). Врачу-неврологу важно понять, на каком этаже центральной нервной системы произошло повреждение двигательного (пирамидного) пути, поврежден ли периферический нерв или сама мышца. Являясь методом первичной диагностики, ЭМГ может быть также методом мониторинга, контролирующим правильность проводимого лечения.

Электромиографию следует использовать в комплексе диагностических методов у детей с патологией осанки, слабостью мышечно-связочного корсета позвоночника, с ортопедической патологией. Специалисты по массажу и лечебной физкультуре, которые работают с детьми, имеющими патологию позвоночника, по достоинству оценили данный метод: ЭМГ позволяет правильно дозировать физическую нагрузку, задействуя выявленные с его помощью слабые группы мышц. Тренеры детских спортивных школ, хореографы также должны знать об этом методе диагностики и прибегать к нему, чтобы вовремя и грамотно помогать своим ученикам.

От состояния стволовых структур мозга зависит, проявится ли у ребенка синдром гиперактивности с дефицитом внимания. Поэтому для детей всех возрастных групп очень важно оценить работу ствола мозга по данным электромиографии.