Первичная анкета для родителей младших школьников

Уважаемые родители!

Для создания точной и подробной картины нынешнего психологического состояния вашего ребенка, а также для определения ближайших перспектив его развития просим вас помочь нам в проведении психологического обследования вашего ребенка и предоставить необходимую информацию. Со своей стороны гарантируем полную конфиденциальность и использование предоставленной информации только в интересах вас и вашего ребенка.

Пожалуйста, укажите фамилию, имя и возраст вашего ребенка:

_____________________________________________________(лет, месяцев)

1. Ваши фамилии: (мама) _________________________________Ваш возраст:

(мама)_____

Ф.И.О./(папа)_______________________________________________

Возраст(папа)____________________________

Ваше образование: (мама)_________________________

(папа)_____________________________________

2. Перечислите полный состав семьи, в которой постоянно живет ребенок, а также укажите возраст всех детей в семье:

3. Доношен ли ребенок, были ли осложнения в дородовой период?

4. Были ли осложнения при родах (родовая травма)?

5.Как долго ребенка кормили грудью?

6. Состояние здоровья ребенка к моменту обследования и перенесенные заболевания (в каком возрасте, тяжесть заболевания):___________. Наличие травм и операций, хронических или частых заболеваний, наследственных заболеваний:______________________________________________________

7. Кто воспитывал ребенка первые два года, кто ухаживал за ребенком?

8. Когда начал сидеть______________, ползать_________, стоять____________,

ходить________?

Когда появились первые слова_________, было речевое общение?__________

9. Насколько активным был ребенок в первые два года? _________________________

С кем предпочитал общаться ребенок?

Как складывались отношения ребенка с незнакомыми людьми (боялся чужих, легко вступал в контакт и т.д.)?

10. Были ли длительные разлуки с родителями (матерью___, отцом __)?

Какова была реакция ребенка?_______________________________________

11. Когда стал самостоятельно есть _____, проявлять навыки самообслуживания? ________ Как проходило приучение к горшку (с трудом, достаточно поздно, рано и т.д.)? ______________________________________

12. С какого возраста ходил в ясли, детский сад, другие детские учреждения?

___________ Как проходила адаптация к учреждению (болезненно, с трудом первое время, спокойно и т.д.)?

13. Любимые занятия и игры в раннем детстве?

14. Осуществляли ли вы специальную подготовку ребенка к школе? Как именно (чтение, рисование, речевые занятия)?____________Как ребенок к этому относился (без особого желания, крайне негативно, положительно)?

15. В каком возрасте поступил в школу?______ Легко ли адаптировался к школьной жизни? ______Тип посещаемого учебного заведения (общеобразовательная школа, гимназия, лицей).____ Была ли смена школы____, класса_____и по какой причине?____________________________

16. Устраивает ли вас успеваемость ребенка?_________________

Почему?_____________ Любимые _____и нелюбимые____________предметы.

17. Как ребенок выполняет домашние задания (самостоятельно, частично с вами, только с вами)?___

18. Каковы отношения с одноклассниками?_______________ С учителями?

19.Какие особенности поведения вашего ребенка более всего вас беспокоят? (Например, страхи: боязнь темноты, животных, машин, конфликтов в семье, наказания, определенных людей, ситуаций, предметов и др.).__________________________________

20. Бывают ли у вашего ребенка и как часто: нарушения сна, питания, внезапные изменения настроения (безудержный плач, смех), икание, недержание мочи и кала, лицевой тик, избыточное потение и сердцебиение при волнении и т.д.?________________________________________________

21.Есть ли у вашего ребенка такие привычки, как: обгрызание ногтей, постукивание, посвистывание, поплевывание, почесывание, пощелкивание пальцами, сосание пальцев и др.?_____________________________________

22. Бывают ли у вашего ребенка боязнь общения со взрослыми, старшими или младшими детьми, сверстниками, навязчивые желания и мысли? __________________________________________________________

23. Не беспокоят ли вас такие речевые проявления у ребенка, как: заикание, горловой спазм при волнении, неправильное произношение звуков, ограниченный словарный запас, речевые ритуалы (протяжное произношение звуков в определенных ситуациях, «сюсюкание» и др.)?____________________________________

24. Какие ритуалы требует осуществлять от вас (близких взрослых) ваш ребенок: при утреннем вставании, при одевании, при приеме пищи, на прогулке, когда вы принимаете гостей, когда вы ходите в гости, при подготовке ко сну, при купании и др.?____________________________________________

Вместе с данной анкетой просим вас передать лично в руки нашему сотруднику последние рисунки вашего ребенка, а также сочинения всех членов вашей семьи (в которой живет ребенок) на тему «Мои ребенок». Уважаемые родители, бабушки и дедушки, дяди и тети, друзья и знакомые! При написании сочинений будьте, пожалуйста, независимы друг от друга. Пишите самостоятельно. Благодарим вас за подробные и искренние ответы