Инструментальные методы исследования

Тема: "Сестринский уход при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак желудка)".

 

Язвенная болезнь - это общее хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно сезонными обострениями с появлением язвы в стенке желудка или 12-перстной кишки. Но за последние 10 лет сезонность стала смазанной - обострения стали возникать даже в теплое время года. По локализации ЯБ делят на пилородуоденальную и медиогастральную (ЯБ желудка и ЯБ 12-перстной кишки).

Этиология

· Нервно-психический стресс

· Нарушение питания

· Биологические дефекты, наследуемые при рождении

· Наследственная предрасположенность (особенно при пилородуоденальной локализации)

Способствующие факторы:

1. Внешние:

Алиментарные - острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, холодная пища, нерегулярное питание, сухоядение, рафинированные продукты кофе. Курение

Прямое ульцирогенное действие алкоголя не доказано, хотя он обладает мощным сокогонным действием и не имеет антацидного.

Из вредностей: СВЧ, вибрация, горячий цех.

Факторы, влияющие на патогенез

2. Внутренние:

Кислотно-пептический - повышение секреции HCl, увеличение 6-клеток, участвующих в выработке HCl.

Снижение поступления щелочного дуоденально-панкреотического сока.

Нарушенный состав слизистого покрытия эпителия желудка (мукогликопротеиды, способствующие репарации слизистой. Это вещество называют сурфоктантом желудка, оно покрывает слизистую слоем и защищает ее от ожога).

Адекватный капиллярный кровоток в подслизистом слое. Стимуляция секреции слизи клетками желудка и 12-перстной кишки и выработка бикарбонатов. В 1983 году Уоррен и Маршалл выделили из слизистой оболочки Campilobacter pilori - Грам спиралевидную бактерию; эту бактерию не следует рассматривать в качестве причины, она способствует хронизации процесса, снижает защитные свойства оболочки (см. лекцию «Хр. Гастриты»).

Чаще язва возникает на фоне гастрита типа В.

В развитии язвенной болезни, было отмечено влияние n. Vagus (блуждающего нерва).

Классификация:

По локализации:

· язва прекардиального отдела

· язва субкардиального отдела

· язва препилорического отдела

· язва луковицы 12-перстной кишки.

По стадиям:

· предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит Б)

· язва.

По фазе:

· обострение

· затихающее обострение

· ремиссия

По кислотности:

· с повышенной

· нормальной

· пониженной

· с ахлоргидрией.

По возрасту заболевания:

· юношеские

· пожилого возраста.

По осложнениям:

· кровотечение

· перфорация

· стеноз

· малигнизация

· пенетрация.

Клиническая картина

Симптомы. Боль в эпигастральной области. При язвах кардиальной области и задней стенки желудка - появляется сразу после приёма пищи, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо. При язвах малой кривизны боли возникают через 15-60 мин после еды. «Голодные»- при ЯБ 12-п. кишки. Диспепсические явления. Отрыжка воздухом (выраженность и нарастание отрыжки воздухом, характерна для язвы желудка, а тухлым - признак стеноза). - Тошнота - для антральных язв. - Рвота - при функциональном или органическом стенозе привратника. Изжога (часто при ЯБ желудка купируется приемом соды).Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12-п кишки. - «Овечий» стул (спастическая дискинезия толстого кишечника). Аппетит обычно сохранен или повышен, особенно при язве 12-п кишки, но есть стенофобия – боязнь еды из-за ожидаемых болей.

Изменения со стороны ЦНС (Астеновегетативный синдром):

· плохой сон

· раздражительность

· эмоциональная лабильность - при язве 12-п кишки

Объективно

Худощавость, астеничность – при ЯБ 12-п кишки. (Но снижение веса характерно не всегда). При осмотре языка: край языка острый, сосочки гипертрофированны (из-за повышения секреции HCl). Живот при осмотре втянут и болезненный (перивисцерит, перигастрит, перидуоденит). Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.

Лабораторные методы диагностики. Клинический анализ крови может обнаружить гипохромную анемию, эритроцитоз, замедление СОЭ. Кал на реакцию Грегерсена может подтвердить кровоточивость язвы.

Инструментальные методы исследования

ФГС. Выявляет патологию слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, недоступную для рентгенологического метода. Возможна прицельная биопсия. Возможно местное лечение язвенного дефекта. Контроль регенерации слизистой оболочки или формирования рубца.

Ацидотест (беззондовый метод).Изучение кислотообразующей функции желудка. Оценивается натощак и при различной кислотообразовательной функции. Таблетки (тест) дают пациенту рer os - они взаимодействуют с HСl, изменяются, выделяются с мочой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о количестве HCl. Метод очень грубый, применяется, когда невозможно использовать зондирование.

 

Оценка протеолитической функции желудочного сока.

Метод Лепорского (зондовый метод).Оценивается объем натощак (в норме 20-40 мл и качественный состав тощаковой порции: 20-30 ммоль/л - норма общей кислотности, до 15 - свободная кислотность. Затем проводится стимуляция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта (5%), мясной бульон. Объем завтрака 200 мл, через 25 мин изучается объем желудочного содержимого (остаток) - в норме 60-80 мл, затем каждые 15 мин в отдельную порцию. Объем за последующий час - часовое напряжение. Общая кислотность 40-60, свободная 20-40 - норма. Оценивается тип секреции. Парентеральная стимуляция с гистамином или пентагастрином РH-метрия- измерение кислотности непосредственно в желудке с помощью зонда с датчиками: pH измеряют натощак в теле и антральном отделе (6-7 в норме в антральном отделе, 4-7 после введения гистамина).

Исследуют с погружением зонда внутрь желудка, а в нем находится субстрат. Через сутки зонд извлекают и изучают изменения.

Рентгенологическое исследование. Изменения (подтверждающие диагноз): "Ниша". Кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши. Рубцовые деформации. Косвенные признаки: Чрезвычайная перистальтика желудка. Втяжение по большой кривизне - симптом "пальца" (отверстие). Поддифрагмальное скопление газа.

Диета период обострения: 1-2 неделя – диета № 1а, 3-4 неделя – диета № 16

Диета период ремиссии – диета № 1.

Молочные продукты, кофеин и алкоголь, курение оказывают стимулирующее влияние на секрецию и противопоказаны в острых случаях.

Медикаментозное лечение:

Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор (антациды): альмагель, фосфолюгель.

Препараты, снижающие продукцию HCl:

Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (Н2 – гистаминоблокаторы: циметидин, ранитидин, фамотидин), снижают кислотность на длительный промежуток времени и стимулируют заживление. Циметидин за сутки 800-1000 мг (1 таб. 200 мг). Принимать 3 раза после еды + 1 на ночь в течение 6 недель, затем провести ФСГ;

если ремиссия - снижать дозу по 200 мг каждую неделю, либо за неделю до 400 мг на ночь, их надо еще 2 недели, затем 2 недели по 1 таб на ночь и отменять.

Можно применять годами 200-400мг на ночь для предупреждения обострений.

Другой метод: 800-1000 мг однократно на ночь, отменять, как и при предыдущем методе.

Ранитидин (ранисан, зантак) 2 таб. (по 150 мг) на 2 приема, через 4-6 недель снизить до 1 таб на ночь (за неделю), и так 2 недели и отменить. Другой вариант: 300 мг на ночь.

Фамотидин (гастроседин, ультрафамид) 80 мг или 40 мг - суточная доза.

Так как эти препараты могут вызвать синдром отмены, то нельзя их резко отменять; при начале заболевания убедиться, что у пациента есть достаточное их количество для курса лечения.

Побочные эффекты: для циметидина характерны: головокружение, слабость, может вызывать изменения психики - больным шизофренией никогда не назначать! Также у циметидина антиандрогенный эффект - мужчина становится стерильным на время применения. Если размеры язвы до 5 мм, то можно лечить амбулаторно.

Средства, блокирующие протонную помпу:

Омепразол 20 мг 1 раз в день в капсуле. Очень быстрое и надежное действие. Рубцевание язвы 100%. Не имеет побочных эффектов.

Повышение факторов защиты:

Де-Нол (трибимол). В присутствии даже небольшого количества HCl образует защитную пленку над эрозией или язвой. Уничтожает Campilobacter pylori (бактерицидное + бактериостатическое действие). Почти не всасывается и действует в просвете ЖКТ. По 120 мг (1 табл. 4 раза в день за 40-60 мин до еды). Стул окрашивается в черный цвет (и врач и, медсестра должны предупредить пациента о возможных побочных действиях препаратов).

Сукральфат (вентер, корафат) содержит алюминий, образует комплекс алюминий-белок, заливает язву + обладает антацидными свойствами. 4 г в сутки за 40-60 мин до еды + на ночь.

Гастроцепин. Солкосерил - это неспецифический препарат. Стимулирует процессы обмена во всех тканях.

Осложнения:

Перерождение язвы в рак. К этому склонны лица пожилого и старческого возраста.

Боли становятся постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвращение к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена, повышенное СОЭ и анемизация.

Рубцовый стеноз привратника:

1 стадия – эпизодическая рвота из-за задержки пищи, частотой 1 раз в 2-3 дня.

2 стадия – постоянное чувство тяжести, ежедневная рвота, массы содержат пищу, съеденную накануне.

3 стадия – выраженное стенозирование, с трудом проходит вода, видна желудочная перистальтика, шум плеска. Рвота вызывается искусственно, рвотные массы с гнилостным запахом.

 

Профилактика проводится с учетом способствующих факторов (см. выше). Сезонная профилактика обострений весной и осенью.

Медсестра по данной патологии д олжна:

· Уметь провести беседу с пациентом о профилактике обострений

· Работать с населением по профилактике заболевания (информировать о причинах и способствующих факторах развития ЯБ)

· Выполнять назначения врача по лечению и профилактике ЯБ (при этом знать действие и побочные эффекты назначенных врачом ЛС)

· Знать признаки неотложных состояний при данной патологии: кровотечение, прободение и осуществить доврачебную помощь при этих состояниях.

· Осуществлять посимптомный уход (при рвоте, тошноте и т. д.)

· Выявлять проблемы пациента и грамотно их решать.

· Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным исследованиям по назначению врача.