Медицинская карта больного

(скорая помощь)

 

дата	принят	передан	выезд	прибытие	возвр/отзв

 

Адрес: ул./пер. _______________________________дом________ кв.________

 

Повод к вызову ____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________

__________________________________________________________________

Возраст: ______________________________ Пол ________________________

Адрес регистрации _________________________________________________

Вызов: первичный, повторный, активный передан: на руки, по рации, телефону (подчеркнуть).

Диагноз:_________________________________________________________________

Больной оставлен на месте, передан ____________________ доставлен в: __________________________________________________________________

Время осмотра: _____________________________

Жалобы: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Анамнез заболевания ___________________________________________________________________

Анамнез жизни _________________________________________________________________________

Локальный статус:________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Обследования (экг, глюкометрия и т.д.) _____________________________

________________________________________________________________________________

 

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, терминальное.

Сознание. Кожные покровы: обычной окраски, бледные, сухие, влажные. Цианоз: акроцианоз, гиперемия, желтушность. Сыпь: да, нет.

Видимые слизистые ________________________________________________________

Отеки: да, нет

Лимфатические узлы________________________________________________________

Суставы __________________________________________________________________

Температура тела:____________________

Органы дыхания: Форма грудной клетки _____________________________________

ЧДД _________ в мин. Дыхание: свободное, затруднено, поверхностное, патологическое _______________________________________ ритмичное, аритмичное.

Пальпация:________________________________________________________________

Аускультативно: везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное, ослаблено, отсутствует над__________________________________________.

Хрипы: отсутствуют; сухие над _____________________________________________, влажные (мелко, средне, крупнопузырчатые) над ________________________________

Крепитация, шум трения плевры над _________________________________________

Перкуторный звук – легочный, тимпанит, коробочный, притупленный, тупой над ___

__________

Кашель отсутствует, сухой, влажный, «лающий». Мокрота ______________________

Органы кровообращения: верхушечный толчок _______________________

__________________________________________________________________

Границы относительной сердечной тупости ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Пульс _________в мин._______________________________________.

АД ____________ мм.рт.ст.

Тоны сердца – ясные, звучные, приглушены, глухие.

Шумы – отсутствуют, систолический, диастолический над: _______________

__________________________________________________________________

Органы пищеварения: Зев __________________________________________

Язык – влажный, сухой, обложен ________________

Живот – форма __________________________: мягкий, напряжен в __________________________________________________________________

болезненный в _____________________________________________________

Положительные симптомы: (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина- Блюмберга) __________________________

перистальтика _____________________________________________________

Печень ___________________________________, размер ее по Курлову ____

__________________________________________________________________

Селезенка ___________________ Рвота ________________________________

Стул (консистенция, частота) _______________________________________.

Нервная система: Поведение: спокойное, беспокойное, возбужденное.

Контакт да, нет. ____________.

Чувствительность __________________________________________________.

Речь (внятная, дизартрия, афазия) ____________________________________.

Зрачки: OD OS, (обычное, узкие, широкие) __________________________.

Реакция на свет (живая, вялая, отсутствует), нистагм ____________________.

Ассиметрия лица __________________________________________________.

Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) _____________________________________________________

__________________________________________________________________.

Очаговые симптомы – плегия, парезы: пара, геми, тетра)_________________

__________________________________________________________________.

Координация ______________________________________________________.

Зрение, слух, обаняние, осязание _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Мочеполовая система: мочеиспускание (свободное, затруднено)_________.

__________________________________________________________________.

Симптом поколачивания (положительный, отрицательный):______________.

Пальпация почек ___________________________________________________.

Пальпация мочевого пузыря _________________________________________.

Эндокринная система:______________________________________________

пальпация щитовидной железы _______________________________________

глазные симптомы __________________________________________________

признаки ожирения, акромегалии, гигантизма, инфантилизма______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Наименование лечебного мероприятия, препарата, дозировка	Количество	Способ введения	Особые отметки

 

Динамика состояния за время нахождения в стационаре (за время обслуживания бригадой скорой помощи)

________________________________________________________________________________________________________

 

I. ПРАКТИКА В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ

МАНИПУЛЯЦИОННЫЙ ЛИСТ

Перечень манипуляций	Даты практики	Всего манипуляций
I. Санитарно-противоэпидемический режим приемного отделения 1. Приготовление дезинфицирующих р-ров
2. Заполнение документации приемного отделения
3. Осуществление гигиенической уборки помещения приемного отделения с соблюдением требований санитарно-противоэпидемического режима
4. Выявление педикулеза и проведение дезинсекции
5. Транспортировка пациентов на каталках, кресле-каталке, на носилках и перекладывание пациента
6. Проведение антропометрии: - рост - вес - объем грудной клетки
7. Проведение термометрии
8. Подсчет частоты дыхательных движений
9. Подсчет пульса
10. Измерение артериального давления

Подпись старшей медсестры отделения____________________________________