Факторы, обостряющие течение астмы: триггеры

■ Аллергены

■ Респираторные инфекции

■ Физическая нагрузка и гипервентиляция

■ Погодные условия

■ Двуокись серы

■ Пища, пищевые добавки, лекарства

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез БА сложен, однако узловым звеном является изменение чувствительности и реактивности бронхов, приводящее к возникновению приступов БА, патофизиологическими механизмами которых являются бронхоспазм, гипер- и дискриния, отек слизистой оболочки бронхов. В основе этого лежат наследственные и/или приобретенные биологические дефекты. У значительной части больных ведущим в патогенезе БА является нарушение функций иммунокомпетентной системы, протекающее преимущественно по 1 типу аллергической реакции, реже по Ш и IV типам (по классификации Джелла и Кумбса, 1968). Аллергенами, вызывающими реакции 1 типа (анафилактического) с избыточным синтезом реагинов, относящихся к IgE, реже IgG, и формирующими атопический вариант БА, являются пыльца растений, домашняя пыль, эпидермальные аллергены, лекарственные препараты. Антитела - реагины, продуцируемые В -лимфоцитами, фиксируются на поверхности тучных клеток по ходу респираторного тракта. В качестве основных дефектов, приводящих к превращению защитной реакции по устранению ингалированных аэрополлютантов в аллергическую реакцию, рассматривают дефицит секреторного IgA, возникающий из-за повторных ОРЗ в детстве, избыточный синтез реагинов, повышенное сродство рецепторов тучных клеток к реагинам и повышенную возбудимость последних. Основную роль в возникновении В - зависимых IgE реакций отводят снижению влияния Т-супрессоров, которые контролируют синтез IgE. Аллергены, соединяясь с антителами, образуют комплекс, который разрушает мембрану тучной клетки, происходит выброс биологически активных веществ (гистамина, серотонина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, эозинофильного хемотаксического фактора и др.), приводящих к обструкции бронхов. Иногда патологический процесс протекает по аллергической реакции Ш типа. Длительно протекающий инфекционный процесс в легочной ткани приводит к формированию циркулирующих иммунных комплексов (антиген + антитело IgG, IgA, IgM). Присоединение к ним комплемента сопровождается активацией системы комплемента и развитием обструкции бронхов. При эндогенной БА ведущее значение имеет реакция IV типа (замедленная). При этом антиген соединяется с сенсибилизированным Т-лимфоцитом, в результате чего последний начинает активно продуцировать воспалительные цитокины, привлекающие макрофаги в очаг иммунного воспаления на месте проникновения антигена (фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, нейтрофилов, хемотаксические факторы эозинофилов, базофилов и др.). Это, в свою очередь, ведет к гиперреактивности бронхов и пролонгированному обструктивному синдрому.

В патогенезе БА участвуют не только изменения иммунной системы, но и эндокринной, и нервной. Наиболее изученными дисгормональными механизмами, приводящими к обструкции бронхов, являются глюкокортикоидная недостаточность, гиперэстрогения и гипопрогестеронемия. Первичная глюкокортикоидная недостаточность у больных БА возникает в связи с гипоксией гипоталямо -гипофизарной системы, аллергическим повреждением коры надпочечников, из-за хронических инфекций и интоксикаций, и длительной кортикостероидной терапии. Повышение активности транскортина, который связывает активный кортизол плазмы крови, а также нарастание кортизолрезистентности тканей и нарушение метаболизма кортизола в легких приводят к вненадпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности. Вероятно, это способствует формированию гилерреактивности тучных клеток, повышению уровня гистамина, снижению синтеза, катехоламинов, активизации простагландинов F26, повышению тонуса гладких мышц бронхов, нарушению стабилизации иммунокомпетентной системы и усилению активности воспаления в бронхах. Гиперэстрогения способствует повышению активности транскортина, усилению вненадпочечниковой недостаточности, повышению уровня гистамина, понижению активности рецепторов и повышению активности? -рецепторов клеток - мишеней и эффекторных клеток бронхов и легких. Гипопрогестеронемия способствует снижению синтеза АКТЕ, понижает активность? -рецепторов и повышает активность? -рецепторов клеток-мишеней и эффекторных клеток. При гипертиреозе нарушается метаболизм кортикостероидов, гистамина, простагландинов, снижена чувствительность гладкой мускулатуры бронхов к? -адреностимуляторам, что в совокупности способствует обструктивному синдрому.

В развитии БА принимают участие изменения центральной и вегетативной нервной системы. Контроль регуляции воздухоносных путей (их просвета) блуждающими нервами осуществляется через рецепторный аппарат бронхиального дерева. Раздражение блуждающего нерва вызывает спазм бронхов, который опосредуется выделением ацетилхолина в окончаниях постганглионарных волокон и предотвращается атропином. С возрастом у больных снижается активность холинэстеразы, и вагусное влияние на бронхиальную проходимость становится более значимым. Возбуждения симпатических сплетений расслабляют гладкие мышцы бронхов опосредованно через? -рецепторы. Адреналин снимает бронхоспазм, активизирует мукоцилиарный транспорт, улучшает функциональное состояние Т-супрессоров, тормозит выброс гистамина, медленно действующей субстанции и др. Патологические импульсы, возникающие в измененных воспалительным процессом бронхах, через рецепторный аппарат поступают в ЦНС, где формируется очаг застойного, парабиотического возбуждения по Н.Е. Введенскому. В состоянии такого возбуждения у больных БА находятся центры вегетативной нервной системы, регулирующие мышечный тонус и секрецию слизи железами бронхов, а также дыхательный центр.

Аспириновая астма в своем патогенезе имеет другие звенья, С одной стороны, под действием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПП) повышается уровень простагландинов F26 которые обладают бронхоконстрикторным действием и снижается уровень простагландинов Е, расслабляющих бронхи. С другой стороны, НПП нарушают метаболизм рахидоновой кислоты, которая является составной частью фосфолипидов легочных мембран. В зависимости от характера воспалительного процесса рахидоновая кислота может трансформироваться различными путями. Присоединение двух молекул кислорода под воздействием циклооксигеназы юрмирует циклооксигеназный путь метаболизма, а одной молекулы -липооксигеназный. НПП блокируют циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты и увеличивает вероятность липооксигеназного пути. В результате последнего повышается концентрация лейкотриенов С4, D4, Е4, которые обладают бронхоконстрикторным действием.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Аутопсийный материал от лиц, умерших на высоте приступа удушья, характеризуется: обтурацией дыхательных путей, густой мокротой, дискинезией дыхательных путей, проявляющейся как в виде спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов, острым эмфизематозным вздутием легких, полнокровием, отеком слизистой оболочки, резким набуханием базальной мембраны с эозинофильной инфильтрацией и мышечной гипертрофией бронхов.

КЛИНИКА

Клиническая картина БА складывается из периодов обострения и ремиссии. Для обострения типичным является наличие очерченных приступов экспираторного удушья, надсадного кашля, который может предшествовать удушью или появиться после приступа с отхождением вязкой стекловидной мокроты. Кашель может носить приступообразный характер, не заканчиваясь удушьем, и тогда по современным соглашениям это считается кашлевым вариантом астмы. Приступу удушья иногда предшествует аура: заложенность носа, чихание, зуд век, кожи, тягостные чувства дыхательного дискомфорта. Обратимость удушья после приема бронхолитиков имеет значение не только для диагностики БА, но и определения ее степени тяжести.

Для атопической БА характерна причиннообусловленность, наличие эффекта элиминации, спонтанных ремиссий, зачастую сочетание с аллергическим ринитом,. Атопическая БА вызывается неинфекционными аллергенами: бытовыми (домашняя пыль), эпидермальными (пух, перо птиц, шерсть, перхоть животных, волос человека, дафнии, домашние клещи рода Dermatophagoides pteronyssinus, D. Farinae, складские клещи рода Tyrophagus, Acarus и др.), пыльцевыми, пищевыми, лекарственными, простыми химическими веществами (производственные аллергены, бытовая химия, косметика).

При аспириновой астме течение болезни, как правило, тяжелое.

Сочетание астмы, непереносимости НПП и полипоза объединено в понятие астматической триады. Смертность при аспириновой астме достигает 10%, что обусловлено развитием анафилактически - подобных реакций на прием НПП или пищевых продуктов, содержащих в повышенных концентрациях салицилаты. При наличии полипов в носу полипэктомия может спровоцировать тяжелое удушье, из-за поступления в кровь простагландинов F26, содержащихся в полипозной ткани и обладающих бронхоконстрикторным действием.

Эндогенная (инфекционная астма) наиболее часто связана с инфекцией. Анамнестически обострения БА провоцируются инфекционными заболеваниями дыхательных путей. Считается, что определенный класс вирусов (респираторно-синцитиальный - PC, герпетическая группа и др.) стимулируют выработку антител реагиновой природы, предрасполагая организм к сенсибилизации, или же сами вирусы являются антигенами и провоцируют аллергическое воспаление. Большое значение имеет наличие локализованной инфекции в гайморовых и фронтальных пазухах, хронического тонзиллита, отита и т.д. Очаговый инфекционный процесс может стать источником аспирации в дыхательные пути или же вызвать сенсибилизацию к бактериальному антигену. Приступы удушья при эндогенной астме носят затяжной характер, плохо купируются бронхолитиками, нередко развивается необратимый компонент обструкции, а течение осложняется астматическим состоянием. Отсутствует эффект элиминации.

Ночная астма изолированно встречается редко и может быть обусловлена рядом причин: наличием аллергенов в спальне, повышением парасимпатического тонуса, ночной гипо- или гипервентиляцией, а также гастроэзофагальным рефлюксом, диафрагмальной грыжей.

Астма физического усилия (АФУ) клинически проявляется приступом удушья, развивающимся через 10-15 минут после физической нагрузки, в отличии от развития приступа удушья во время физического действия, когда последнее является триггером. В патогенезе АФУ играют роль такие факторы, как охлаждение слизистой дыхательных путей, гипервентиляционный синдром, нарушение в автономной регуляции под влиянием нейропептидов.

Для нутритивной (пищевой) астмы характерно наличие кожного синдрома на период болезни (крапивницы, отека Квинке, атопического дерматита) и экссудативного диатеза в раннем детстве. В этом случае отсутствует четкая сезонность, эффект бытовой элиминации, отмечается положительная динамика от разгрузочно - диетотерапии (РДТ), которая имеет лечебно -диагностическое значение,

Стероидозависимая астма в начале своего развития может быть эндогенной, аспириновой, экзогенной и др. На определенном этапе развивается глюкокортикоидная недостаточность, приступы астмы становятся тяжелыми, и это является показанием для назначения длительной стероидной терапии, которая имеет ряд осложнений, усугубляющих тяжесть течения заболевания. В связи с этим в комплекс лечения БА входит корригирующая терапия нарушенных видов обмена: углеводного, электролитного, белкового и др.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика БА складывается из оценки анамнеза клинической картины, результатов аллергологического и функционального обследования. Цля астмы характерны следующие критерии

■ Атопический синдром

■ Сочетание с внелегочными симптомами атопии

■ Отягощенная наследственность

■ Обратимость клинических проявлений

■ Суточная и сезонная вариабельность

■ Эозинофилия

■ Характерные особенности обструктивных нарушений

■ Положительные результаты аллергологического обследования (кожных и

провокационных тестов)

■ Увеличение общего IgE и обнаружение специфического IgE

Функциональная диагностика включает

■ Спирографию

■ Пикфлоуметрию

Для БА типично снижение спирографических показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, ОФВ1, ПОС выдоха, МОС25,50,75 Характерным для БА является их обратимость под воздействием бронходилататоров и суточная вариабельность. Увеличение ОФВ1 после ингаляции β2-агониста (беротека) на 20% и более от исходного расценивается как положительный функциональный тест и свидетельствует об обратимости обструкции. Для ежедневного мониторирования используется портативный пикфлоуметр. Больной регистрирует утренние и вечерние показания ПСВ (пиковая скорость выдоха). Суточный разброс определяется по формуле:

Если его значение 20% и более, то вероятнее всего у больного БА.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее грозным осложнением БА является астматическое состояние (АС). АС - это качественно новое состояние по сравнению с приступами удушья,

прогрессирующая дыхательная недостаточность при этом обусловлена

обструкцией воздухоносных путей при полной резистентности к бронхолитикам.

Выделяют три варианта АС. (Т.А. Сорокина, 1987)

1 К Медленно-прогрессирующий АС р азвивается в результате глубокой блокады β2-рецепторов бронхов под влиянием инфекции, аллергенов, стероидной терапии, передозировки симпатомиметиков; формируется стойкий рефрактерный к обычной терапии бронхообструктивный синдром, обусловленный скоплением вязкой мокроты на фоне отека слизистой и экспираторного коллапса мелких, средних бронхов.

2. Анафилактический АС развивается в результате гиперергической реакции немедленного типа при контакте больного БА с аллергеном, чаще при приеме лекарственного препарата, с развитием тотального бронхоспазма вплоть до асфиксии.

3. Анафилактоидный АС р азвивается в ответ на раздражение дыхательных путей механическим, физическим, химическим агентом или гистамин -либератором.

Чучалин А.Г. выделяет только две первые формы АС.

Основные причины АС:

1. Присоединение острой или обострение хронической инфекции верхних
дыхательных путей, бронхов.

2. Некоррегированная терапия глюкокортикостероидами, в том числе
необоснованная их отмена у стероидозависимьгх больных.

3. Передозировка симпатомиметиков ("синдром рикошета" - развитие тяжелого

бронхоспазма, связанного с нарушением метаболизма симпатомиметиков в силу их частого применения, накоплением промежуточных продуктов, обладающих свойствами блокаторов β₂-рецепторов бронхов; "синдром запирания" - ухудшение бронхиальной проходимости, обусловленное вазодилатацией сосудов подслизистой оболочки бронхов, её отечностью и гиперсекрецией в результате передозировки симпатомиметиков).

4. Избыточное применение седативных, снотворных, антигистаминных.
препаратов. При этом угнетается дыхательный и кашлевой центры,
ухудшаются реология мокроты.

5. Медикаментозная аллергия.

6. Осложнения специфической гипосенсибилизации.

7. Избыточный контакт с аллергеном.

8. Физическая нагрузка, нервный стресс, воздействие неспецифических
раздражителей.

Клинические стадии АС

1 стадия.(компенсированная).Частые тяжелые приступы удушья на фоне постоянно затрудненного дыхания, непродуктивный кашель, резистентность к эронхолитикам, токсические эффекты симпатомиметиков (синдром "рикошета", запирания"), возбуждение, вынужденное положение больного, цианоз, повышенная влажность кожных покровов, тахипноэ до 30 в мин., тахикардия до 120-130 уд. в мин., гипертензия до 150-160/100-110 мм рт.ст., резко ослабленное дыхание в нижних отделах, масса сухих глухих и дискантных хрипов.

П стадия (декомпенсированная) Мучительное постоянное удушье, кашля почти нет, мокрота не отходит, больной ночью не спит, движение около постели усиливает удушье, положение вынужденное, бледно-серый цианоз, кожные покровы влажные, больной заторможен, тахипноэ до 40 в мин., тахикардия до 140 уд. в мин., АД до 180/110 мм рт.ст., синдром "немого легкого", признаки острого легочного сердца.

Ш стадия (гипоксическая кома). Потеря сознания, холодный диффузный цианоз. Этому предшествует урежение частоты дыхания, пульса, снижение АД,:судороги и др. Развивается клиника "немого" легкого, острая дыхательная недостаточность, признаки острого легочного сердца.

ЛЕЧЕНИЕ

Комплексная лечебная программа БА (GINA) включает в себя:

1. Обучение пациентов.

2. Клинический и функциональный мониторинг.

3. Элиминацию причинных факторов.

4. Разработку плана длительной терапии.

5. Профилактику обострений и составление плана их лечения.

6. Динамическое наблюдение.

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Контролируемая астма:

■ минимальные симптомы, в том числе ночные;

■ редкие обострения;

■ отсутствие экстренных визитов к врачу;

■ минимальная потребность в? -агонистах;

■ нет ограничения физической активности;

■ вариабельность ПСВ менее 20%;

■ значения ПСВ нормальные или близкие к нормальным.

План медикаментозного лечения Б А должен включать препараты: Противовоспалительные (базисные)

♦ кромогликат натрия, недокромил натрия, новые генерации
мембраностабилизирующих препаратов, ингибиторы лейкотриеновых
рецепторов (аколат)

♦ глюкокортикостероиды (ингаляционные, парентеральные, пероральные)
Симптоматические

♦ селективные (β2-агонисты короткого и пролонгированного действия

♦ ксантины короткого и пролонгированного действия

♦ ингаляционные м -холинолитики

ПОЭТАПНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БЮНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

 

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ	СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ	ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ
шаг 1	шаг2	шагЗ	шаг4
-эпизодически β2-агонисты -кромогликат натрия в поддерживающей дозе -СИТ	-регулярный прием Β2 агонистов -увеличение дозы кромогликата натрия, -недокромил натрия -пролонгированные тефиллины	-ингаляционные кортикостероиды -пролонгированные β2-агонисты и теофиллины - госпитализация	-ингаляционные кортикостероиды -пролонгированные р2-агонисты и теофиллины -кортикостероиды внутрь -госпитализация

При интермиттирующей БА базисная терапия не показана, применяются β₂-агонисты быстрого действия ситуационно. При экзогенной астме легкого течения реже средней степени тяжести применяется специфическая иммунотерапия (СИТ). В случае эффективности СИТ охватываются все патогенетические звенья аллергического процесса:

1. Снижается тканевая чувствительность к аллергенной экспозиции.

2. Уменьшается тканевая гиперактивность.

3. Происходит угнетение признаков аллергического воспаления.

Пока з ания к СИТ

Наличие четко доказанной связи между клиникой заболевания и индуктором - аллергеном при невозможности его элиминации.

Противопоказания к СИТ

1 Хронические заболевания в стадии декомпенсации

2 Эндокринные заболевания.

3 Злокачественные и доброкачественные новообразования.

4 Заболевания крови.

5 Психические заболевания.

6 Хронический вирусный гепатит.

7 Туберкулез.

8 Диффузные заболевания соединительной ткани.

Относительные противопоказания

1 Острый период любых заболеваний.

2 Беременность и период лактации.

3 Возраст более 50 лет.

4 Наличие паразитоза.

5 Астматическая триада с клиническими проявлениями бытовой

сенсибилизации.

В случае невозможности проведения СИТ или с целью потенцирования эффекта назначаются противоастматические нестероидные противовоспалительные препараты.

Кромогликат натрия (интал, кропоз, ифирал, кромолин и др.) блокирует мембрану тучных клеток и предотвращает выброс биологически активных веществ этим самым предупреждает развитие бронхоспазма.Назначается интал и ифирал по 1 капсуле (20мг) с использованием спинхалера 4-6 раз в сутки с уменьшением дозы до поддерживающей не ранее чем через 4-6 недель. Кропоз выпускается в аэрозольной упаковке (1 доза-50мкг) и применяется по 2 дозы 4 раза в сутки с постепенным уменьшением.

Недокромил натрия (тайлед) подавляет активацию и высвобождение медиаторов из клеток, участвующих в воспалении (эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, макрофагов, тромбоцитов и др.). Он подавляет раннюю и позднюю фазы аллергической реакции на введение аллергена, активнее интала в 4-10 раз, обладает противокашлевым действием, применяется ингаляционно по 2 ингаляции (4мг) 2 раза в сутки. Клинический эффект оценивается через 4-6 недель.

Аколат - селективный блокатор лейкотриеновых рецепторов. Лейкотриены С4, D4, Е4 - медиаторы воспаления при бронхиальной астме. Обладает противовоспалительным действием: улучшает функцию легких, уменьшает симптомы аетмьк снижает гиперреактивность бронхов, уменьшает потребность в приеме β2 агонистов. Аколат показан для поддерживающей терапии астмы в суточной дозе 40-80 мг внутрь в два приема натощак. Побочные действия: головная боль, простудный синдром, фарингиты, диспептические нарушения, подъем АЛТ, ACT

В случае отсутствия эффекта при лечении БА средней тяжести противоастматическими нестероидными противовоспалительными препаратами назначаются глюкокортикостероиды (ГКС).

При БА они оказывают противовоспалительный эффект:

■ угнетают активность различных клеток и медиаторов, участвующих в аллергическом воспалении;

■ тормозят синтез антител;

■ уменьшают проницаемость сосудистой стенки, отек слизистой бронхов и продукцию бронхиального секрета;

■ снижают гиперреактивность бронхов.

Системные ГКС, обладая выраженным противоаллергическим действием при длительном применении вызывают ряд осл ожнений:

■ кушингоидный синдром ■ дисменоррея у женщин

■ гипертония ■ гипокалиемия

■ ожирение ■ остеопороз

■ угнетение функции коры надпочечников ■ асептический некроз костей

■ стероидный диабет ■ подкожные геморрагии

■ эрозивный гастрит, стероидные язвы ■ кожная атрофия и угри

■ отеки ■ снижение иммунитета

При лечении БА имеют преимущества ингаляционные ГКС. Средняя терапевтическая доза 1000 мкг, которая может быть увеличена до 2000 мкг на определенный срок и уменьшена до поддерживающей 400-500 мкг.

Представители ингаляционных ГКС:

■ бекламетазон (бекотид, бекломст, беклокорт, альдецин)

■ флунизолид (ингакорт)

■ флютиказон (фликсотид)

■ будесонид (пульмикорт, бенокорт, будесонид митте, будесонид форте)

Беклометазон применяется 4 раза в сутки, все другие - 2 раза в сутки. Для лучшего проникновения в бронхиальное дерево и уменьшения побочных действий ингаляционных ГКС применяют спейсеры.

Представители системн ых ГКС:

■ преднизолон

■ гидрокортизон (солюкортеф)

■ триамсиналон (полькартолон. кенокорт, кенолог, берликорт)

■ дексаметазон (дексон)

■ бетаметазон (целестон)

Они применяются как парентерально в экстренных случаях, так и перорально для длительной терапии в поддерживающей дозе.

Бронхолитики применяются как быстрого, так и пролонгированного действия. Предпочтение отдается ингаляционным симпатомиметикам. β2-агонисты короткого действия:

Неселективные

■ изопреналин (новодрин, изадрин)

■ орципреналин (астмопент, алупент)

■ гексапреналин (ипрадол)

Селективные

■ фенотерол(беротек)

■ сальбутамол (вентолин, сальбувент)

■ тербуталин (бриканил)

■ кленбутирол (спиропент) \

β2-агонисты пролонгированного действия:

Ингаляционные

■ сальметерол (серевент)

■ формотерол

Таблетированные

■ вольмакс

■ сальтос