Зимницкий бойынша зәр анализі

Медициналық симуляция сценариі

Клиникалық жағдай: «Нефритикалық синдром диагностикасы»

Ситуациялық есеп: Сіз – ОҚКА терапия бөлімшесінің дәрігерісіз. 28 жастағы ер адам түсті.

Ø Анамнез жинап науқасты қарап тексеріңіз

Ø Лабораторлы – құралдық зерттеу мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз

Ø Диагнозды құрыңыз

Ø Науқасты жүргізу тәсілін анықтаңыз.

Стандартталған әртіс (науқас) үшін сценарий тексті және оның рөлі:

Шағымдары: беттің, тобық-балтырларының ісінуі, бас ауыру, бас айналу, АҚ 170/100 мм сб.б. көтерілуі, бел аймағының ауруы.

Сұрақ мәнісі	Әртіске арналған сұрақты тұжырымдау	Жауабы
Ісінулердің пайда болуын анықтау	Ісінулер алғаш рет қай жерде пайда болды?	Ісінулер бірінші бетте, кейін тобықта және балтырда пайда болды
Қоздырғыш факторлар мен шағымдардың пайда болуы арасындағы байланысты анықтау	Шағымдардың пайда болуы немен байланысты? Олардың пайда болуына қандай факторлар себеп болды? Сіз бұрын баспамен ауырдыңыз ба?	Бір апта бұрын ЖРВИмен ауырғаннан кейін шағымдарым бірінші рет пайда болды. Баспамен ауырған емеспін.
ГН дамуына бейімдеуші факторлар болатын басқа ауруларды анықтау	Сіз буын ауруларымен ауырасыз ба? Анық себепсіз денеңізде бөртпелер, кезеңді дене қызуының көтерілуі болады ма?	Жоқ, бұрын ешқандай аурулармен ауырмадым
Жанұялық анамнезді анықтау	Сіздің туыстарыңызда бүйрек аурулары бар ма?	Жоқ
Өмір анамнезі	Сіз қант диабетімен, қандай да бір басқа созылмалы аурулармен ауырмайсыз ба? Қандай аурулармен ауырдыңыз? Сізде вирусты гепатит бар ма? Сары аурумен ауырдыңыз ба?	Жоқ
Аллергоанамнез	Сіз дәрілік заттарды қабылдадыңыз ба (СЕҚҚД, тырысуларға қарсы, антибактериальді және т.б.)? Сізде дәрілерге, азық-түлікке аллергияңыз бар ма?	Жоқ, дәрілерді қолданбадым Аллергия байқалынған жоқ
Егулер	Сізге егу жасалды ма?	Қажетті егулердің барлығын алдым. Соңғы рет былтыр АДС жасадым

Анамнезінде: екі апта бұрын вирусты инфекциямен аурып қалдым (мұрыннан су ағу, дене қызуының жоғарлауы), дәрігер шақырдым, ЖРВИ диагнозын қойды. Апта соңында таңертең бетімнің ісінуін байқадым. 4 күннен кейін бетімдегі ісіктер күшейіп, аяқтарымда (тобық, балтырда) пайда болды, зәр шығаруым азайды. Бас айналу және басымның ауруы пайда болды. АҚ - 170/100 мм сб.б. Кеше бел аймағында – созып ауыратын ауыру сезімі пайда болды.

Объективнті: салмағы 82 кг, бойы 168 см. жағдайы орташа ауырлықта. Тамақтануы қалыпты. Симметриялы, екі жақты жоғарғы үштік деңгейіне дейін балтыр-тобықтарында, бетінде ісінулер. Өкпесінде везикулярлы тыныс, ТАЖ – 19 рет мин. Жүрек үндері анық, ырғағы дұрыс, ЖСЖ 80 рет мин. АҚ 170/95 мм сб.б. Бауыры қабырға доғасы бойымен. Бүйрек проекциясын пальпациялағанда ауру сезімді. Ұрғылау симптомы екі жақтан оң. Зәр шығаруы еркін, ауру сезімсіз. Зәрі көбіктенген. Тәуілік ішінде 450 мл зәр бөлген.

Жалпы зәр анализі

Мөлшері – 100 мл

түсі – сары

мөлдірлігі – мөлдір

салыстырмалы салмағы – 1020

Реакциясы – қышқыл

Белок –1 г/л

жалпақ эпителий – 0 – 2 к/а

Лейкоциттер – 1-3 к/а

Эритроциттер – 20-30 к/а

Цилиндрлер –гиалинді 3-5 к/а

Лабораторлы мәліметтер:

Жалпы қан анализі Гемоглобин – 110 г/л Эритроциттер - 3,48 х 10¹²/л Түсті көрсеткіштер 0,85 Тромбоциттер – 270х10⁹/л Лейкоциттер – 4,5 х 10⁹/л Таяқшаядерлі нейтрофилдер – 2 % Сегментоядерлі нейтрофилдер – 50% Эозинофилдер – 2% Базофилдер - 0 Моноциттер – 9 Лимфоциттер – 38% ЭТЖ – 34 мм/сағ	Зәрдегі белоктың тәуіліктік экскрециясы: 2,5 г/л
Коагулограмма: АЧТВ – 22 сек Тромбинді уақыт -19 сек Протромбинді индекс – 100% фибриноген-5,1 г/л	Биохимиялық қан анализі Мочевина – 5,8 ммоль/л Креатинин – 156 мкмоль/л Белок – 65 г/л Альбумин -38 г/л Глюкоза – 4,2 ммоль/л Жалпы холестерин –4,8ммоль/л, Натрий – 142 ммоль/л, Калий – 4,2 ммоль/л АЛТ – 12МЕ, АСТ – 14МЕ
Комплемент жүйесі С3 48мг/дл (қалыптыда 90-180 мг/дл) С4 15 мг/дл (қалыптыда 10-40 мг/дл) Ревматоидты фактор1:124 ANA–теріс ANCA– тері IgA - 5,2 г/л (қалыптыда 0,7-3,15 г/л) IgM - 2,78 г/л (қалыптыда 0,56-3,52 г/л) IgG - 15 г/л (қалыптыда 6,4-13,5 г/л)	Вирусты В, С гепатитіне маркерлер HBsAg - тер НВсАbIgM–тер НВсАbIgG - оң HBeAb - тер HBsАb - тер анти-HCVIgG - тер анти-HCVcoreIgM - тер анти-HCVcoreIgG –оң

Зимницкий бойынша зәр анализі

Қабылдаған сұйықтық мөлшері____1500 мл___________

№ порция	Сағат	Салыстырмалы салмағы	Зәрдің мөлшері, мл
	6.00
	9.00
	12.00
	15.00
	18.00
	21.00
	24.00
	3.00

күндізгі диурез __400__мл_____

түнгі диурез ___200__мл_

жалпы диурез _____600_мл___

ШФЖ: Кокрофт-Гоулт формуласы бойынша есептеу:

88*(140-жылдық жасы)*салмағы кг*коэф

72*сарысу креатинині мкмоль/л

Коэффициент: еркектер=1, әйелдер=0,85.

Криоглобулиндер – 250 ед (қалыптыда 120 ед дейін)

Инструментальді мәліметтер:

УДЗ – оң бүйрек 13,8*5,4 см, паренхиманың қалыңдығы 1,4 см, біртекті, Тостағанша түбекшелік жүйе 1,6 см. Сол бүйрек 14,5*5,5 см, паренхима қалыңдығы 1,4, қалыңдаған. Қорытындысы: екі бүйректің өлшемдері ұлғайған.

Бүйрекбиопсиясының мәліметтері:

қорытындысы: Мезангийде депозиттердің шөгуі. Мембранозды-пролиферативті гломерулонефрит

Соңғы нәтиже (outcomes):

· Нефритикалық синдромы бар науқасты сұрастырып физикальді қарауды жүргізу

· Зерттеулер мәліметтерін интерпретациялау: жалпы қан анализін, жалпы белок және оның фракциясын, креатинин, мочевина, глюкоза, жалпы холестерин; коагулограмма,

· Жалпы зәр анализін; зәрде тәуіліктік белоктың экскрециясын; Зимницкий сынамасын, бүйректің ШФЖ есебін және бүйрек қызметін; интерпретациялау

· Нефритикалық синдромы бар науқастың міндетті инструментальды зерттеулері

· Нефритикалық синдромның салыстырмалы диагностикасы

· Науқасты жүргізу тәсілі

«Нефритикалық синдром» клиникалық жағдай бойынша

бағалау парағы (check-list)

Емтихан тапсырушының аты-жөні ______________________ Емтихан күні____________

Емтиханды қабылдаушы___________________________________________________

№	Қадамдарды бағалау критерийлері	Ұпайлық бағасы
Дұрыс орындалды	Ескертулермен орындалды	Орындамады
1.	Шағымдарды жинау	1,0	0,5
2.	Салыстырмалы диагностика үшін қосымша сұрақтардың көмегімен ауру симптомдарын нақтылау	1,0	0,5
3.	Нефритикалық синдромның дамуына алып келетін қауіп факторлары	1,0	0,5
4.	Физикальді қарауды жүргізу – жалпы қарау	1,0	0,5
5.	Зәр шығару жүйесін зерттеу	1,0	0,5
6.	Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу	1,0	0,5
7.	Нефритикалық синдромды зерттеуді негіздеу	1,0	0,5
8.	Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
9.	Құралдық зерттеу жоспарын тағайындау	1,0	0,5
10.	Жалпы қан анализін интерпретациялау	1,0	0,5
11.	Жалпы зәр анализін интерпретациялау	1,0	0,5
12.	Зимницкий сынамасын интерпретациялау	1,0	0,5
13.	Иммунологиялық анализдерді интерпретациялау	1,0	0,5
14.	Кокрофт-Голт формуласы бойынша шұмақтар фильтрациясының жылдамдығын есептеп және интерпретациялау	1,0	0,5
15.	Бүйректің УДЗ және биопсиясын интерпретациялау	1,0	0,5
16.	Салыстырмалы диагностика үшін классикалық белгілерді анықтау	1,0	0,5
17.	Қорытынды диагнозды тұжырымдау және оны негіздеу	1,0	0,5
18.	Емдеу тәсілін анықтау	1,0	0,5
19.	Науқастың келешек емдеу тәсілін анықтау	1,0	0,5
20.	Науқаспен оптимальді қатынасты орнату және қобалжуды басу	1,0	0,5
	ҚОРЫТЫНДЫ балл	20,0	10,0