Данные объективного обследования

Больная: Н.

Диагноз: бронхиальная астма, легкое течение, частино контролируемая.

 

 

Куратор: студент IV курса 8 гр.

Пидлявский В. Г.

 

 

Запорожье 2012

 

Паспортная часть

Ф.И.О: Н.

Возраст: 09.10.2000г.

Домашний адрес: г. Запорожье

Образование: СШ №1 5 класс

Дата и время поступления: 13.03.2012. 08.35.

Клинический диагноз: бронхиальная астма, легкое контролируемое течение, ремиссия

Жалобы

Жалуется на одышку, затруднение выдоха при физической нагрузке, влажный кашель, насморк, хрипы. Принимает вынужденное сидячие положение, беспокойство. Поступает планово для обследования.

Анамнез болезни

Считает себя больной с 2002 г., когда впервые появились приступы удушья, кашель по вечерам без признаков простуды, выделения из носа. Лечилась в 5 детской РБ с диагнозом: Бронхиальная астма. Получала сальбутамол. Тогда же были проведены аллергические пробы - положительные на аллергены домашней пыли и пыльцу растений. Последнее ухудшение с 5. 03. 2012г, с жалобами на одышку, затруднение выдоха, влажный кашель, насморк, хрипы. Обратилась в 5 детскую РБ для обследования и лечения.

Анамнез жизни

Родилась в городе Запорожье третьим ребенком в семье от третьей беременности. Беременность у матери протекала без особенностей (токсикоза первой, второй половины беременности, тошноты, рвоты, отеков, гипертонии, нефропатии, эклампсии - не было). Роды в срок 40 недель. Продолжительность родов 7 часов (1 период – 6 часов; 2 период – 45 мин.; 3 период 15 минут), родила без акушерского пособия. Роды протекали без осложнений. После рождения ребенок закричал сразу. Оценка по шкале Апгар – 8б. Масса тела при рождении – 3150г. Рост – 51 см. К груди ребенка приложили сразу после рождения, грудь взяла нормально, кормление производили по требованию, приблизительно 7-8 раз в день. Пуповинный отросток отпал на второй день, пуповинная ранка зажила на 5 день. Физиологическая потеря массы тела составляла 300 г., масса восстановилась на 6 день. Физиологическая желтуха появилась на 2 день, умеренной интенсивности, прошла через 3 дня. Групповой и резус несовместимости матери и ребенка не было. Родовых травм, заболеваний кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септических заболеваний – не было. Ребенок выписан на 6 день с массой тела 3150г.

На 1 году жизни развивался нормально. Прибавка:

Масса тела (г): Рост (см)

1 мес. 3750 54

2 мес. 4550 57

3 мес. 5350 60

4 мес. 6100 62,5

5 мес. 6800 65

6 мес. 7450 67,5

7 мес. 8050 69,5

8 мес. 8600 71,5

9 мес. 9100 73,5

10 мес. 9550 74,5

11 мес. 9950 76

12 мес. 10300 77,5

В 3 месяца начала держать голову, в 6 мес. начала сидеть, в 8 мес. начал стоять, в 11 мес. пошла. Зубы прорезались соответственно возрасту. В 3 года пошела в детский сад, в коллективе адаптировалась нормально, в умственном и психическом развитии от сверстников не отставала.

В 6 лет пошла в школу, учится хорошо, программу усваивает нормально, согласно школьной программе. В данный момент учится в 5 классе.

Профилактические прививки сделаны по календарю соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний – частые ОРВИ.

Травм, хирургических вмешательств не было.

Туберкулез, сахарный диабет, вирусный гепатит, кожные и венерические заболевания – отрицает.

Последние 21 день в контакте с инфекционными больными не был.

Семейный анамнез: Мать 30 лет, болеет бронхиальной астмой. Отец 33 года., язвенная болезнь желудка. Два старших брата здоровы. Материально – бытовые условия в семье удовлетворительные.

Данные объективного обследования

Общее состояние средней тяжести. Физическое развитие. Масса 39кг, рост 150см, окружность груди 71см, окружность головы 55см. Физическое развитие соответствует возрастной норме.

Кожа: бледно-розового цвета, умеренно влажная. Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.

Подкожная жировая клетчатка: питание полноценное, подкожно - жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют. Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом - 0,7см., над трицепсом - 1,0см., над остью подвдошной кости - 1,8см., над лопаткой 1,5см. Тургор тканей не изменен.

Лимфатические узлы: пальпируются тонзилярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимоузлы единичные, подвижные, безюолезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.

Мышцы: Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Костная система: форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует. Болезненность и искревления позвоночника отсутствуют. Форма грудной клетки бочкообразная, переднезадний размер увеличен, выбухание верхней половины грудной клетки, «крыловидные» лопатки. Эригастральный угол»90°. Выбухание надключичных ямок.

Система дыхания: Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешаный. Частота дыхания 26 в’, ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышка экспираторная (выражена очень незначительно). Пальпация: резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание не изменено. Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких и в симметричных участках коробочный звук; при топографической перкуссии

Линии	Справа	Слева
среднеключичная	VII межреберье	-
среднеподмышечная	Х межреберье	XI межреберье
лопаточная	XI ребро	XII ребро
паравертебральная	на уровне остистого отростка XII грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев в норме.

Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.

Система кровообращения: при осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный, тоны сердца ясные, звучные. Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области невизуализируется.Пульс лучевой артерии: 98 /мин. Дыхательная аритмия, пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 110/65 мм рт.ст.

Система пищеварения: губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено.Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо,трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 32 постоянных зуба, - 2 кариозных. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений. Слюнные железы не увеличены, безболезненны,кожа в области желез не изменена,боли при жевании и открывании рта нет. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет,видимой перистальтики нет.При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность,напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют. При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается,уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. Печень и желчный пузырь. При осмотре печень не увеличена.

При перкуссии: границы печени

верхняя - 7 межреберье по среднеключичной линии

нижняя - на 0,5 см ниже реберной дуги

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n по срединной линии - 5,5 см

n по среднеключичной линии - 9 см

n по передней подмышечной линии - 10 см

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.

Селезенка: видимого увеличения нет. При пальпации: - верхняя граница - 8 ребро, нижняя граница - на 1 см кнутри от реберной дуги. Размеры при перкуссии: длина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовые органы: выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное.

Нервная система: сознание ясное, реакция на окражающих адекватная. Настроение спокойное, ребенок общителен, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.

Предварительный диагноз

На основании жалоб на на одышку, затруднение выдоха при физической нагрузке, влажный кашель, насморк, хрипы. Принимает вынужденное сидячие положение, беспокойство.

На основании анамнеза болезни: считает себя больной с 2002 г, когда впервые появились приступы удушья, кашель по вечерам без признаков простуды, выделения из носа. Лечилась в 5 детской РБ с диагнозом: Бронхиальная астма. Получала сальбутамол. Тогда же были проведены аллергические пробы - положительные на аллергены домашней пыли и пыльцу растений. Последнее ухудшение с 5. 03. 2012г, с жалобами на одышку, затруднение выдоха, влажный кашель, насморк, хрипы.

На основании анамнеза жизни: в детстве часто болела ОРВИ. Семейного анамнеза – мать болеет бронхиальной астмой.

На основании исследование дыхательной системы: наблюдается одышка экспираторная (выражена очень незначительно), при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких и в симметричных участках коробочный звук, кашель, дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве.

Можно поставить предварительный диагноз: бронхиальная астма.

 

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови

4. Кал на я\г

5. Общий IgE

6. Аллерготестирование

7. Спирограмма.