Показания к применению ПД у пациентов с терминальной ХПН.

Клинические рекомендации

«Лечение пациентов

\с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5)

перитонеальным диализом».

 

 

«Утверждено»

18 декабря 2014 г.

 

2014 г. Москва

 

Рабочая группа:

Шутов Е.В. - проф. кафедры нефрологии и гемодиализа РМАПО, зав. отделением нефрологии для больных находящихся на гемо- и перитонеальном диализе, ГКБ им. С.П. Боткина,г. Москва, д.м.н.

Горелова Е.А. - врач нефролог, ГКБ им. С.П. Боткина, к.м.н.

Чернышева Н.Н. -врач нефролог, ГКБ им. С.П. Боткина, к.м.н.

.

 

 

Срок пересмотра рекомендаций: 2019 г.

 

 

Список сокращений

 

АД - артериальное давление

АПД – автоматический перитонеальный диализ

ГД – гемодиализ

ДР – диализный раствор

Д/П - отношение содержания веществ в диализате к содержанию в

плазме

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИПД - интермитирующий перитонеальный диализ

К - диализный клиренс

ПАПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ;

ПД – перитонеальный диализ;

ППД - приливной перитонеальный диализ;

ПЦПД - постоянный циклический перитонеальный диализ;

ПЭТ – тест перитонеальной эквилибрации;

ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность;

УФ – ультрафильтрация;

 

 

Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, использованная при составлении данных клинических рекомендаций *

По силе рекомендации подразделяются на три категории в убывающем порядке: уровень 1 (эксперты рекомендуют); уровень 2 (эксперты предлагают); «недифференцированный уровень» (табл. 1).

Сила предсказательности рекомендаций подразделена на 4 уровня (табл. 2).

Таблица1. Оценка силы рекомендаций

 

Уровень	Оценка рекомендаций
Со стороны пациентов	Со стороны врача	Дальнейшее направление использования
Уровень 1 «Эксперты рекомендуют»	Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь	Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем	Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций
Уровень 2 «Эксперты полагают»	Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь	Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента	Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта
«Недифференцированный уровень» “Нет степени - НС	Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике.

Таблица 2 Предикторные уровни рекомендаций

Уровень	Характеристика уровня предсказательности	Значение/описание
А	Высокий	Эксперты абсолютно уверены в том, что при выполнении данной рекомендации, наблюдаемый эффект почти полностью совпадет с ожидаемым.
В	Умеренный	Эксперты ожидают, что при выполнении данной рекомендации наблюдаемый эффект скорее всего будет близок к ожидаемому, однако не исключается возможность того, что он будет существенно отличаться от него
С	Низкий	Предсказываемый эффект может существенно отличаться от реального.
Д	Очень низкий	Предсказание эффекта крайне ненадежно и очень часто будет отличаться от реального.

Методы, используемые для формулировки рекомендаций: Консенсус экспертов

*(составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)

 

Раздел 1. Введение: Клиническое значение проблемы, эпидемиология.

В настоящее время во всем мире наблюдается рост числа больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН), требующих проведения заместительной терапии функции почек. Перитонеальный диализ (ПД), как и гемодиализ (ГД), является признанным методом адекватного замещения функции почек, получающим в последние годы все большее распространение. К концу 2013г ПД лечилось 272 000, что составило почти 11% всей диализной популяции в мире. Однако рост числа больных с уремией значительно опережает увеличение численности населения (7% против 1,2%). Наиболее часто используется постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД), но в последнее время отмечается увеличение числа больных, получающих автоматический перитонеальный диализ (АПД). ПД является методом первого выбора в лечении терминальной ХПН ввиду более длительного сохранения остаточной функции почек по сравнению с ГД, а также с более низкой стоимостью [Шутов Е.В., 2010].

Проблемы увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества на диализе, на сегодняшний день, остаются основными. Оптимальным решением в лечении данной категории больных представляется применение интегрированной заместительной почечной терапии, включающей ПД, ГД и трансплантацию почки. Исследования последних лет убедительно доказывают преимущество данной концепции в лечении больных с терминальной стадией ХПН. При этом было показано, что ЗПТ надо начинать с ПД, а затем возможен переход на ГД или проведение трансплантации почки. Анализ 417 диализных центров (223 гемодиализных и 194 перитонеальных, в Бельгии) показал лучшую общую выживаемость у пациентов, начавших лечение с ПД и потом перешедших на лечение ГД, чем у больных леченных одним видом диализа [Biesen W. et al.,2000, Barone R.J. et al.,2014]. Более того, такая тактика лечения ЗПТ представляется оптимальной и с точки зрения лучшей [ Sinnakirouchenan R, Holley JL. 2011, Smyth A. et al, 2012, Heaf J.Fet al., 2014] или, по крайней мере, сравнимой выживаемостью пациентов на ПД и на ГД, в первые годы лечения. Основным объяснением этого факта считают лучшую сохранность остаточной функции почек у больных на ПД [Moist LM et al. 2000, Roszkowska-Blaim M et al. 2012]. Остаточная функция почек сохраняется у больных на ПАПД лучше, чем на ГД вследствие нескольких причин. У больных, получающих ПД, лучше гемодинамическая стабильность, так как диализ проводится в постоянном режиме, и нет больших колебаний АД, что обуславливает более стабильное гломерулярное давление [Roszkowska-Blaim M, Skrzypczyk P. 2013]. Также имеет значение и то, что при контакте крови с искусственной диализной мембраной на ГД происходит выброс воспалительных медиаторов, способствующих ухудшению остаточной функции почек [McCarthy et al., 1993]. Кроме того, определенную роль могут играть «уремические токсины», не удаляемые при рутинном ГД, и способствующие развитию гломерулярного склероза [Niwa T, Ise M., 1994, Motojima M. et al.1991]. В ряде исследований показаны лучшие ближайшие результаты после пересадки почки у больных, находившихся на ПД, по сравнению с больными, получавшими ГД [Lobbedez T et al. 2009]. При ПД ниже риск инфицирования гепатитами В и С [Pereira B, Levey A., 1997; Cendoroglo M. et al. 1995., Lioussfi Z et al., 2014]. И наконец, начиная лечение с ПД, мы отодвигаем проблемы в создании сосудистого доступа [Hanko J et al. 2012].

Перитонеальный диализ является методом первого выбора в лечении терминальной ХПН ввиду более длительного сохранения остаточной функции почек по сравнению с ГД (2 В).

Показания к применению ПД у пациентов с терминальной ХПН.

2.1 При наличии проблем с сосудистым доступом (1 A);

2.2. С большими колебаниями массы тела в междиализный промежуток при ГД (2 В);

2.3. С тяжелой гипертензией (НС);

2.4. С выраженной анемией(НС);

2.5. Детям, у которых имеются трудности в формировании артериовенозной фистулы(1 А);

2.6 Пациентам с неустойчивой гемодинамикой и гипотензией(2 В);

2.7. Больным, живущим вдали от ГД центра (НС).

Абсолютно противопоказан ПД у больных со спаечной болезнью кишечника после повторных операций на брюшной полости и с низкими транспортными свойствами брюшины (1А).