VI. Результаты обследования

Общий анализ крови

Эритроциты	4.42 Т/л
Гемоглобин	142 г/л
Цветной показатель	0.96
Тромбоциты
Лейкоциты	6.7 Г/л
Базофилы	---
Эозинофилы	1 %
Нейтрофилы: Миэлоц.	---
Юные	---
Палочкоядерные	2 %
Сегментоядерные	43 %
Лимфоциты	25 %
Моноциты	---
СОЭ	7 мм/час

Общий анализ мочи

цвет светло жёлтый

реакция кислая

удельный вес 1020

прозрачность полная

белок нет

сахар нет

Глюкоза крови 5,0 ммоль/л

Группа крови, Rh-принадлежность: 0 (I), Rh+.

Биохимический анализ крови:

Билирубин общий - 14,4 мкмоль/л

АЛТ - 11,8 Е/л

АСТ - 15 Е/л

Мочевина - 3,6 мкмоль/л

Креатинин - 82,6 мкмоль/л

СКТ правого голеностопного сустава (6.06.16.)

Заключение: переломы: многооскольчатый дистальной трети малоберцовой кости с диастазом до 8 мм и смещением до ширины кортикального слоя; внутренней лодыжки без существенного смещения. Незначительное нарушение конгруэнтности суставной щели.

Рентгенограмма (31.05.16.): Двухлодыжечный перелом с отрывом заднего края большеберцовой кости со смещением отломков.

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании анамнеза данной болезни, жалоб больной, местного статуса, рентгенографии области травмы выставляется клинический диагноз: Закрытый перелом обеих лодыжек правой голени со смещением костного отломков. Закрытый перелом заднего края правой большеберцовой кости со смещением отломков.

VIII. ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании: жалоб ( на умеренные боли в области травмы, отек в области голеностопного сустава, невозможность активных движений в области голеностопного сустава), данных анамнеза заболевания (21.05.2016 в 12.00 пациентка случайно упала на землю и подвернула правый голеностопный сустав. Самостоятельно обратилась в городской травмпункт. На рентгенограмме выявлен перелом обеих лодыжек правого голеностопного сустава со смещением костных отломков. Выполнена закрытая ручная репозиция, наложена гипсовая иммобилизация 31.05.2016 после повторного приема в травмпункте была направлена на госпитализацию в КБСМП), status localis ( при поступлении: бледность кожи, отек, деформация в области правого голеностопного сустава. Активные движения в правом голеностопном суставе невозможны, пассивные – резко болезненны и ограничены. При пальпации отмечается резкая болезненность, определяется крепитация отломков. Сосудистых и неврологических нарушений нет. На момент курации: правый голеностопный сустав иммобилизирован гипсовой лонгетой. Пациентка ходит с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на правую нижнюю конечность. Острых сосудистых и неврологический нарушений в нижней конечности нет), данных инструм. иссл.: СКТ правого голеностопного сустава (6.06.16.). Заключение: переломы: многооскольчатый дистальной трети малоберцовой кости с диастазом до 8 мм и смещением до ширины кортикального слоя; внутренней лодыжки без существенного смещения. Незначительное нарушение конгруэнтности суставной щели. Рентгенограмма (31.05.16.): Двухлодыжечный перелом с отрывом заднего края большеберцовой кости со смещением отломков.

IX. ЛЕЧЕНИЕ

Режим – палатный, стол – общий

Консервативная терапия:

Репозиция

Обезболивание раствором новокаина

Анальгин

Иммобилизация гипсовой лонгетой.

IX. Дневник

1.06.2016г. Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на умеренное боли в месте перелома. АД -120/80 мм.рт.ст. ЧСС-76 в мин, ЧДД-20в мин. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Вентиляционных и гемодинамических нарушений не выявлено. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме. St. localis: иммобилизация состоятельна, признаков сдавления нет. Умеренный отек правой стопы. Сосудистых, неврологических нарушений не выявлено.

2.06.2016 г. 13:00. Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на умеренное боли в месте перелома. АД -120/80 мм.рт.ст. ЧСС-76 в мин, ЧДД-20в мин. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Вентиляционных и гемодинамических нарушений не выявлено. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме. St. localis: иммобилизация состоятельна, признаков сдавления нет. Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке является показанием к повторной закрытой репозиции.

13:10-13:20. В асептических условиях после обработки кожи антисептиками выполнена блокада мест переломов (20 мл 1% р-ра лидокаина), выполнена одномоментная ручная репозиция, иммобилизация задним и V-образным лангетами.

X. ЭПИКРИЗ

Кекушева Светлана Александровна, 1965 г.р., поступила в Травматологическое отделение КБСМ с предварительным диагнозом: Закрытый перелом обеих лодыжек правого голеностопного сустава со смещением костных отломков. Больная была полностью обследована в условиях стационара. На основании жалоб, данных анамнеза, данных объективного исследования, инструментального исследования больной был поставлен клинический диагноз: Закрытый перелом заднего края правой большеберцовой кости. Проведена одномоментная ручная репозиция, иммобилизация задним и V-образным лангетами. В условиях отделения больной была проведена консервативная терапия: репозиция, обезболивание раствором новокаина, анальгин, иммобилизация гипсовой лонгетой. Вследствие проведенного лечения больная почувствовала улучшение. В настоящее время продолжает консервативное лечение в стационаре.

XI. Список использованной литературы:

Материалы из лекционного курса

2. Травматология и ортопедия под \ред.Г.С.Юмашева.

3. Траматология и ортопедия под \ред. Н.В. Корнилова.

ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра травматологии и ортопедии с военно-полевой хирургией (ВПХ)

История болезни

Куратор: студентка 5курса

лечебного факультета 507группы

Константинова М.А.

Преподаватель: зав.каф. профессор

Таковой Н.Н

Смоленск

2016 г.