Антитромботические препараты

Антитромбины

Гепарины: нефракционированные гепарины (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ).

Инфузия НФГ осуществляется под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с тем, чтобы через 6 часов после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало нормальный показатель. Определять АЧТВ следует через 6 часов после любого изменения дозы гепарина. В клинической практике поддержание терапевтической концентрации гепарина в крови затруднено, прежде всего, из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы крови. НФГ мало эффективен в отношении тромбоцитарного тромба и слабо влияет на тромбин, входящий в состав тромба.

НМГ (эноксипарин, дальтепарин, надропарин) имеют ряд отличий от НФГ, обусловливающих относительную простоту их применения. НМГ характеризуются более высоким соотношением анти-Ха/анти IIa активности, более предсказуемым антикоагулянтным эффектом при меньшей частоте тромбоцитопений. Эти препараты можно вводить п/к, дозируя их по весу больного, и не проводя лабораторный контроль.

 

Антитромбоцитарные средства

2.1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота). Аспирин в дозах 75-325 мг/сут существенно снижает частоту случаев смерти и ИМ у больных НС. Предпочтительными для длительного лечения следует считать дозы аспирина в диапазоне 75-160 (150) мг/сут.

2.2. Антагонисты рецепторов к АДФ: тиенопиридины

Производные тиенопиридина тиклопидин и клопидогрель – антагонисты АДФ, приводящие к угнетению агрегации тромбоцитов. Их действие наступает медленнее, чем аспирина. Поэтому в начале лечения используются однократные ударные (нагрузочные) дозы препаратов. Предпочтительно назначение клопидогреля. Механизмы антитромбоцитарного действия тиенопиридинов и аспирина различны, поэтому целесообразно комбинировать эти препараты. Первая («нагрузочная») доза клопидогреля – 300 мг, последующие – 75 мг 1 раз в сутки.

2.3 Блокаторы гликопротеиновых (ГП) IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан и эптифибатид). Активированные IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов связываются с фибриногеном, образуя соединения между активированными тромбоцитами и приводя к формированию тромбоцитарного тромба. Блокаторы этих рецепторов могут полностью предотвращать образование таких соединений. Препараты этой группы, особенно абциксимаб, высоко эффективны при кратковременном в/в введении у больных с ОКС при процедурах ЧКВ. Использование инфузии тирофибана или эптифибатида дополнительно к введению гепарина признается целесообразным у больных с ОКСБП ST при высоком риске осложнений, даже если в комплексном лечении в остром периоде заболевания не планируется ЧКВ.

СТАТИНЫ

Чрезвычайно важен вопрос о возможности раннего назначения статинов для улучшения прогноза у больных с ОКС. Улучшение прогноза при применении больших доз статинов у больных с ОКС связано с улучшением функции эндотелия и уменьшением воспаления в бляшке. Доказано, что раннее назначение высоких доз аторвастатина (до 80 мг/сут) эффективно у больных с ОКС достоверно снижало частоту рецидивов стенокардии и общую смертность.

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ ОКС БПST

Выбор оптимальной тактики лечения каждого больного с ОКС БПST основан на стратификации риска смерти и развития ИМ. Стратификация риска должна быть осуществлена в течение первых 8-12 ч пребывания пациента в стационаре. Больные с ОКС БПST на основании комплекса демографических, анамнестических, клинических и инструментально-лабораторных показателей могут быть разделены на группы высокого и низкого риска летального исхода и развития ИМ.

У больных с высоким непосредственным риском смерти или развития ИМ по результатам начального наблюдения (8-12 часов) выявлены следующие признаки повышенного риска:

- повторные эпизоды ишемии миокарда

- либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST;

- ранняя постинфарктная стенокардия;

- повышение содержания в крови СТр (I или T) или МВ КФК;

- развитие гемодинамической нестабильности – гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности за период наблюдения;

- серьезные нарушения ритма - повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков; изменения на ЭКГ, которые не позволяют оценить отклонения сегмента ST;

- сахарный диабет.

 

Больные с ОКС БПST госпитализируются в блок интенсивной терапии (БИТ) кардиологического отделения, где должно проводится постоянное мониторирование ЭКГ и динамическое определение СТр (при невозможности - других «ранних» маркеров некроза кардиомиоцитов)