Орегонский протокол лечения венозных трофических язв

1. Постельный режим

2. Системная антибактериальная терапия

3. Ежедневный туалет язвы мыльной водой

4. Сухая ватно-марлевая повязка

5. Компрессионные гольфы 30—40 мм рт.ст.

6. Местные кортикостероиды при дерматите и экземе

7. Постоянное ношение компрессионных гольфов после заживления язвы

Сразу же оговоримся, что местное использование большинства анти­биотиков бессмысленно, так как под действием кислой среды трофиче­ских язв они быстро расщепляются и дезактивируются. В связи с этим следует применять местно антисептические препараты и те немногие антибиотики, которые устойчивы к низким значениям рН (например, бактробан).

Спектр действия антибиотиков системного использования прежде всего должен включать активность в отношении стрептококков и стафилокок­ков, а при стационарном лечении и в отношении приоритетных возбудите­лей госпитальной инфекции (в том числе синегнойную палочку). Микро­биологический контроль патогенной флоры при амбулаторном лечении желателен, а в условиях стационара необходим. Рациональный выбор ан­тибиотиков при целлюлитах различной этиологии представлен в табл. 15.2.

При проведении антибактериальной терапии можно использовать как обычный, так и ступенчатый режим. В последнем случае назначают цефа-лоспорины 1—11 поколений (цефазолин, цефуроксим и др.) с последую­щим переходом на пероральный прием цефалоспоринов или амоксицил-

Таблица 15.2. Приоритетный выбор антибиотика для лечения сопутствующего целлюлита в зависимости от возбудителя

Возбудитель и провоцирующие состояния	Антибиотики
I очереди	II очереди
51ар11у1ососси8/51гер1ососси8	Оксациллин, амоксициллин/ клавулановая кислота, пеницил­	Ванкомицин Клиндамицин
	лин при выделении стрептокок­ков (при синдроме токсического шока + клиндамицин), цефа-лоспорины 1—11 поколения
Аеготопаз ЬусЬгорЫИа (купание в пресной или соленой роде, укусы пиявок)	Фторхинолоны	Ко-тримокса-зол, цефало-спорины (III— IV поколения), карбапенемы
УПэпо 5рр. (V. уЩпйсиз) (заболе­вания печени и почек, диабет, терапия кортикостероидами)	Доксициклин + цефтазидим	Фторхинолоны

 

Таблица 15.3. Эффективность некоторых лекарственных средств при лечениии ве­нозных трофических язв

Препарат	Основная группа	Группа плацебо	Результат
процент заживления
Депротеинизированные дериваты крови телят (солкосерил, актовегин)			Статистически недостоверен
Ацетилсалициловая кислота			р<0.05
Пентоксифиллин (трентал)	60,5	28,6	р<0,05
Микронизированный диосмин (детралекс)	31,8	12,8	р<0,05
Гидроксирутозиды (венорутон, троксева-зин)			Статистически недостоверен

 

линов (клавуланат). В зависимости от тяжести и длительности течения трофической язвы можно использовать препараты только перорально (за­щищенные пенициллины, амоксиклав, цефалоспорины, полусинтетиче­ские тетрациклины — доксициклин и др.). Антибактериальную терапию продолжают до полного разрешения явлений целлюлита. Как правило, курс лечения 7—10 сут. При необходимости прием антибиотиков может быть пролонгирован.

Любое подозрение на анаэробный характер инфекции определяет необ­ходимость включения в антибактериальную терапию амоксиклава, клинда-мицина или препаратов имидазолового ряда (метронидазол, тинидазол и др.). При появлении в трофической язве грибковой флоры препаратом выбора становится флуконазол (дифлукан) в дозе 50—100 мг в сутки.

Адьювантная фармакотерапия необходима для прерывания нескольких относительно самостоятельных звеньев патогенеза трофической язвы. Ее отсутствие пролонгирует течение раневого процесса и чревато быстрым ре­цидивом язвы.

Эффективность медикаментозных средств при лечении венозных тро­фических язв неравноценна. В табл. 15.3. представлены результаты мета-анализа плацебо-контролируемых исследований нескольких групп препа­ратов, наиболее часто назначаемых при венозных трофических язвах [З].

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что реальное ус­корение процесса заживления венозных трофических язв вызывают аце-тилсалициловая кислота (авторы, правда, отмечают недостаточное число больных при исследовании этого препарата), пентоксифиллин (трентал) и микронизированный диосмин (детралекс).

Целесообразность применения других препаратов с аннотированной эффективностью в отношении венозных трофических язв (актовегин, ве­норутон, солкосерил, троксевазин, эскузан) не нашла подтверждения. Ис­ключение, по-видимому, составляет применение трибенозида (гливенол). Мы имели неоднократную возможность при использовании этого препара­та (в суточной дозе ^00—1200 мг) убедиться в быстром стихании явлений индуративного целлюлита.

"Арсенал средств, эффективных при венозных трофических язвах, может быть значительно расширен за счет препаратов, которые обычно использу­ют при других нозологических формах. Получены данные о значительном

Таблица 15.4. Характер лечения венозной трофической язвы в зависимости от < зы раневого процесса

Этапы лечения	Фаза раневого процесса (ее длительность)	Лечебные мероприятия
Инициаль­ный Консоли­дирующий Поддер­живающий	Экссудация (7-14 сут) Грануляция (15-30 сут) Эпителиза-ция (30— 45 сут)	1. Полупостельный режим 2. Ежедневный туалет язвы 3. Антибактериальная терапия 4. Антигистаминные препараты 5. Неспецифические противовоспалительные средства 6. Сорбирующие покрытия и повязки 1. Лечебно-охранительный режим 2. Многослойный компрессионный бандаж 3. Биодеградирующие раневые покрытия 4. Компоненты соединительнотканного матрикса 5. Антиагреганты 6. Венотоники 1. Лечебно-охранительный режим 2. Эластический бандаж или компрессионный трикотаж 3. Топические репаранты 4. Венотоники 1. Радикальная или паллиативная операция 2. Компрессионная и медикаментозная терапия 3. Санаторно-курортное лечение 4. Рациональная организация труда и отдыха, ВТЭК 5. Диспансерное наблюдение
Профилактика рецидива

 

ускорении заживления венозных трофических язв на фоне применения препаратов простагландина Е, (альпростадил, вазопростан). Кроме этого, можно получить эффект при назначении тромбоцитарных дезагрегантов — тиклопидина (тиклид) и клопидогреля (плавике). Не следует недооцени­вать роль системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим).

Поскольку медикаментозное лечение больных с венозными трофиче­скими язвами проводится на фоне системной сенсибилизации, патогене­тически обосновано применение антигистаминных средств, как традици­онных (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол и др.), так и более новых (кетотифен, кларитин, финистил и др.).

Воспалительное поражение периульцерозных тканей и выраженный бо­левой синдром определяют целесообразность систематического использо­вания неспецифических противовоспалительных средств (вольтарен, дик-лофенак, кетопрофен и др.).

Рациональное лечение венозной трофической язвы должно быть сопря­жено с фазой раневого процесса (табл. 15.4.).

Местное лечение занимает одну из ключевых позиций в закрытии ве­нозных трофических язв, в значительной мере определяет его успех или неудачу. Вариантов такого лечения достаточно много и его регламент вы­зывает наибольшие споры среди специалистов. Практические врачи часто не уделяют ему должного внимания, шаблонно назначая те или иные то­пические средства без учета стадии раневого процесса и индивидуальных особенностей пациента. Местная терапия должна строго соответствовать стадии раневого процесса.

Фаза экссудации характеризуется обильным раневым отделяемым, выра­женной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей, явления­ми некробиоза и бактериальной контаминацией трофической язвы. В этой фазе главными задачами местного лечения являются удаление некротиче­ских тканей и деконтаминация язвы от патогенной микрофлоры. Методы, применяемые для решения этих задач, можно разделить на 4 группы: 1) хи­рургические (иссечение язвы, вакуумирование, кюретаж и др.); 2) физиче­ские (промывание, сорбционные покрытия, ультразвуковая и лазеротера-пия); 3) ферментативные; 4) аутолитические.

Хирургические методы достаточно широко используются российскими хирургами. Обоснованием их применения и модернизации является посту­лат о необходимости иссечения нежизнеспособных тканей и радикальном удалении очага хронической инфекции. Вакуумирование и кюретаж сразу после процедуры приводят к кажущемуся освобождению трофической яз­вы от некротических тканей и наложений фибрина. Язвенная поверхность становится гладкой, розовой и слегка кровоточащей. На самом деле грубое недозированное механическое воздействие вызывает значительное увели­чение" площади и глуоины повреждения кожи. доказано, что в результате ёГбПразрушается ростковый слой кожил нарушаетсягпроцесс синтеза^сол^ лаген<1. По этой причине заживление трофической язвы затягивается [9].

Рекомендации по широкому иссечению венозных трофических язв так­же не выдерживают серьезной критики. Без предварительной коррек­ции извращенного венозного оттока эта операция абсурдна. После же успешного хирургического вмешательства на венозной системе трофи­ческие язвы в подавляющем большинстве случаев закрываются без ее использования.

Физические методы местного воздействия достаточно эффективны. Хо­рошие результаты дает ежедневное промывание трофической язвы проточ­ной водой. В усложнении этой методики путем использования различных помп, создающих струи высокого давления, особой необходимости нет.

Наряду с промыванием трофической язвы широко применяют различ­ные сорбирующие повязки (многослойные сорбенты типа карбонет — 5тй1 + NерЬе^V, детские памперсы и гигиенические прокладки).

Эффективность таких вариантов физического воздействия, как ульт^ развуковое и лазерное облучение, использование магнитного поля и др. при ЛбЧении венозных трофических язв не нашла достоверного подтвер­ждения. ——————""

Ферментативное очищение трофических язв широко используется в по­вседневной практике. Чаще всего с этой целью применяют различные про-теолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, коллагеназа и др.), которые способствуют быстрому отторжению нежизнеспособных тканей. Ферменты могут быть нанесены на трофическую язву в виде мазей (ируксол) с помощью специально изготовленных пленок или салфеток.

Традиционное применение ферментных препаратов в виде сухого по­рошка нецелесообразно, поскольку энзимы активны только во влажной среде при фиксированных значениях рН (обычно не сильно отклоняю­щихся от нормальных). Используемый фермент необходимо предваритель­но растворить в изотоническом растворе натрия хлорида и пропитать этим раствором марлевую салфетку. Конечно, такой препарат может раство­риться и в экссудате, однако при этом он очень быстро расщепляется ра­невыми протеазами и вымывается раневым отделяемым. Учитывая быст-

рую дезактивацию ферментов в трофической язве, их аппликацию в той или иной форме проводят не реже 3-—4 раз в сутки. Используя фермент­ные средства, необходимо знать, что у некоторых пациентов в короткие сроки (3—5 дней) могут возникнуть системные или местные аллергические реакции. В случае появления чувства зуда, жжения, явлений дерматита ферментное лечение приходится прекращать.

Аутолитическое очищение венозных трофических язв базируется на кон­цепции "влажного заживления раны", сформулированной О. \Уш1ег и Р. Ма1-.ЬасЬ (1962—1963). Длительное ношение компрессионного бандажа приво­ дит к дегидратации кожного покрова, что тормозит регенераторные про­цессы. Кроме того, развиваются сухая экзема и пластинчатый гиперкера-тоз — факторы, которые способствуют вторичному инфипированию. В связи с этим для лечения венозных трофических язв в стадии экссудации широ­ко используют различные полупроницаемые коллагеновые пленки и гид­рогели, обладающие буферными свойствами. С одной стороны, они созда­ют оптимальные влажность и рН, необходимые для активизации аутолити-ческих процессов и регенерации мягких тканей, с другой —- способствуют эвакуации раневого экссудата.

Следует подчеркнуть, что независимо от выбранного метода очищения трофической язвы основой его эффективного применения является еже­ дневный (не менее 2—3 раз в день) туалет язвенной поверхности, выпол­няемый пациентом или его родственниками.

Дли ббрйЬотки язвенной поверхности используют мягкую губку и рас­творы различных официнальных (хлоргексидин, мйрамистин, димексид, цитеал, перекись водорода и др.) или приготовленных в домашних услови­ях (слабый раствор перманганата калия, фурацилина, отвары ромашки и череды) антисептиков.

После промывания трофической язвы ее поверхность высушивают чис­той салфеткой. Затем кожу вокруг язвы обрабатывают 0,25 % раствором нитрата серебра или 3 % раствором кислоты борной спиртовой и наклады­вают повязку с водорастворимой мазью (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.). Поскольку лечение венозных трофических язв в основном происхо­дит в амбулаторных условиях, проведению всех этих процедур необходимо обучать пациентов или их родственников.

Как среди больных, так и среди хирургов бытует ошибочное мнение, что трофическую язву необходимо тщательно оберегать от попадания воды и мыла. В результате пациенты длительное время не принимают. гигиенический душ, стопа и голень у них покрываются старыми мазе­выми наслоениями, гнойными струпьями, засохшим раневым, экссуда-" том^ 1^се это создает условия, способствующие присоединению вторич­ной инфекции.

При лечении сопутствующих язве экземы и дерматита предполагаются прежде всего отказ от применения лекарственных средств, провоцирую­щих эти состояния, и исключение из пищевого рациона жирных, острых и соленых блюд, а также цитрусовых. При экземе с мокнутием целесооб-разно применять примочки с 3 % раствором кислоты борной спиртовой или 0,25 % раствором нитрата серебра. Эффективно использование кор-тикостероидных мазей (тридерм, оксикорт, ^шупинар. целестодерм идр^Г

Для покрытия пораженной кожи наряду с мазевыми формами широко используют хлопчатобумажные бинты с лекарственной пропиткой (5тЙ1 •+-

Таблица 15.5. Использование бинтов с различной лекарственной пропиткой

Лекарственная про­питка	Название бинта	Показания
Цинковая паста Цинковая паста с ихтиолом Цинковая паста с угольной смолой	У1$сора51е РВ7 1сЫЬора$1е Со11ара51е	Периульцерозная мокнущая экзема и дерматит Сухие трофические язвы с преульцерозным ги­перкератозом, сухая экзема и дерматит Сухая экзема с сильным зудом

 

Nер11е^V, Великобритания). В зависимости от характера поражения кожи голени может быть выбран тот или иной вид изделия (табл. 15.5.).

В фазе репарации происходит очищение раневой поверхности, появля­ются грануляции, стихает перифокальное воспаление и уменьшается экс­судация. На этом этапе стоят две задачи. Во-первых, необходимо создать оптимальные условия для роста и созревания соединительной ткани, во-вторых, — предотвратить вторичное инфицирование трофической язвы, поэтому все перевязки необходимо проводить в максимально асептических условиях, использовать стерильные инструментарий, перевязочный мате­риал и резиновые перчатки.

В этой фазе раневого процесса высокоэффективны разнообразные много­слойные и биодеградирующие покрытия — аллевин, альгипор, альгимаф, ге-шиспон, комбутек, свидерм и др. (рис. 15.12, а, б). Кроме покрытий, для стимуляции грануляции можно применять препараты растительного проис­хождения (масло облепихи и шиповника, коланхоэ) и биогенные стимулято­ры (апилак, прополис, мумие, вулнузан) — при их хорошей переносимости.

Перспективным будет использование 0,2 % раствора куриозина, дейст­вующим компонентом которого является ассоциация гиалуроновой кисло­ты и цинка. Этот препарат играет важную роль в регенерационных процес­сах. Гиалуроновая кислота — основной структурный компонент соедини-тельнотканного матрикса, увеличивает активность фагоцитов, активирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миграции и пролифера­ции. Цинк оказывает антимикробное действие, активирует ряд ферментов, участвующих в регенерации.

В фазе эпителизации наблюдается значительное уменьшение площади трофической язвы с постепенным ее закрытием эпителием, разрастаю­щимся по краям и из центра (так называемых островков эпителизации). Одновременно с этим происходит процесс созревания соединительноткан-ного рубца. Слабые ретикулиновые волокна постепенно замещаются более прочными — коллагеновыми.

В этой стадии наибольшую опасность для формирующегося рубца пред­ставляет механическая травма, поэтому необходимы соблюдение лечебно-охранительного режима, обязательное эластическое бинтование или ноше­ние компрессионого гольфа или чулка.

Эпителизация трофической язвы может быть значительно ускорена применением клеточных клонов фибробластов и кератиноцитов. К сожа­лению, широкое использование этого перспективного метода лечения ог­раничено его высокой стоимостью.

Хирургическое вмешательство при венозных трофических язвах следует выполнять в специализированных флебологических отделениях, имеющих

— снижает венозное давление в дистальных отделах конечности, что создает благоприятные условия для регресса трофических нарушений.

Планируя объем оперативного вмешательства, следует хорошо пред­ставить, что при тяжелых нарушениях трофики кожи первоочередной за" дачей является коррекция флебогемодинамических нарушений, направ-" ленная на предотвращение прогрессирования и рецидивирования трофй¹ ческой язвы. Выполнение при варикозной болезни в этих условиях флеб-эктомии в полном объеме является грубой тактической ошибкой! Тем бо­лее, что мы наблюдали случаи, когда пациентам по поводу варикозной о6¹ лезни с открытыми трофическими язвами большой площади была выпол­нена лишь парциальная флебэктомия, которая привела к быстрому закры­тию трофических язв со значительным уменьшением площади пораженной поверх6ности. Следует учитывать, что чем радикальнее операция, тем она травматич-нее, а следовательно, тем выше риск тяжелых гнойно-некротических ос­ложнений. Чрезмерной радикальности следует всегда предпочесть этапность.

Этапное хирургическое лечение венозных трофических язв показано и в тех случаях, когда явления индуративного целлюлита не позволяют выпол­нить полноценную эндоскопическую диссекцию перфорантных вен с кла­панной недостаточностью. В таких случаях первоначально выполняют пар­циальную стволовую флебэктомию. Через 3—6 мес после улучшения тро­фики кожи проводят эндоскопический этап операции.

Требуется отдельное обсуждение вопроса о целесообразности иссечения венозной трофической язвы. Ранее эта методика широко пропагандирова­лась и практиковалась. В настоящее время единственным показанием к ней является пенетрация трофической язвы в собственную фасцию и мышцы го­лени, надкостницу или ахиллово сухожилие. Подобное течение заболевания наблюдается достаточно редко, тем не менее оно возможно при длительно существующих, непрерывно рецидивирующих трофических язвах, локали­зующихся на передней, наружной и задней поверхностях голени.

Наибольшее признание получили два варианта хирургических вмеша­тельств — миопластическая фасциоэктомия [15] и зНауе-Аегару [13]. При миопластической фасциоэктомии предполагается иссечение трофической язвы в пределах здоровых тканей. Одновременно единым блоком резеци­руют склерозированную фасцию голени. Затем продольно рассекают пери-мизий, тупым путем мобилизуют два мышечных пучка, которые сшивают над дном трофической язвы. Кожный дефект закрывают перфорирован­ным аутодермотрансплантатом. Миопластическая фасциоэктомия реально помогает в случаях небольших по площади, но глубоких трофических язв, локализующихся на латеральной и задней поверхностях голени [15].

Показанием к зЬауе-йегару являются единичные или множественные трофические язвы, занимающие большую площадь и локализующиеся эпифасциально. В этих случаях обширный дерматолипосклероз или дерма-толипофасциосклероз могут ограничивать репаративные возможности мяг­ких тканей. Реальные глубина поражения мягких тканей и границы нару­шения трофики кожи выявляются с помощью дуплексного сканирования. Критериями исследования служат эхоплотность мягких тканей и утолще­ние фасции голени (в норме не более 2 мм) [14].

Хирургическое вмешательство выполняют под общей или спинальной анестезией. Для послойного снятия кожи применяют ручной дерматом без механического привода. Тонкими горизонтальными слоями срезают индурированную кожу и подкожную клетчатку, пальпаторно контролируя появ­ление слоя без признаков склероза. Дополнительным ориентиром является диффузная кровоточивость раны. Принципиально важным считается то, что не резецируется фасция голени. Затем на бедре забирают аутодер-мотрансплантат толщиной 0,5—0,8 мм, которым после перфорации полно­стью покрывают кожный дефект на голени. Операцию целесообразно ком­бинировать с вмешательством на подкожных и перфорантных венах (рис. 15.13) [13].

После операции пациенту назначают постельный режим с возвышен­ным положением конечности в течение 3 сут и адекватное обезболивание. Антибиотикотерапию до и после операции не проводят. Первую перевязку выполняют на 3-й, вторую — на 5-е сутки послеоперационного периода. В дальнейшем на длительный срок назначают компрессионный бандаж.

Авторы метода отмечают, что зЬауе-йгегару отличается более щадящей техникой по сравнению с различными вариантами фасциоэктомии. При этом ^. ЗсЬтеИег и его коллегам удалось добиться полного закрытия тро­фических язв на длительный срок (2 года и более) в 75 % случаев. Вместе с тем авторы отмечают, что показания к такому агрессивному способу хи­рургического лечения возникают не более чем у 1 % больных с трофиче­скими язвами.

Наибольшие трудности возникают при лечении трофических язв, рас­положенных на передней поверхности голени и пенетрирующих в надкос

ницу. У этих больных выражен болевой синдром, нередко требующий приема наркотических анальгетиков. В таких случаях рекомендуется иссе­чение трофической язвы вместе с пораженной надкостницей и фрагмен­том кости с последующим закрытием дефекта полнослойным лоскутом, поскольку перфорированный аутодермотрансплантат в этой зоне часто ли-зйруется или отторгается.

Флебосклерозирующее лечение венозных трофических язв является вспо­могательной процедурой, направленной на профилактику аррозивных кро­вотечений и создание благоприятных гемодинамических условий для за­крытия язв. Абсолютные Противопоказания к его проведению: фаза экссу­дации, микробная экзема, дерматит и бстрый индуративный целлюлит, т. ё. все те состояния, которые могут привести к возникновению кожных некрозов, диссеминации инфекционного воспалительного процесса, раз­витию местных и системных септичейсих осложнений. Таким образом, Флебосклерозирующее лечение следует проводить лишь в стадиях грануля­ции или эпителизации трофической язвы. Перед вмешательством выпол­няют ультразвуковое картирование зоны поражения и наносят на кожу точки предполагаемых инъекций. Флебосклерозирующий препарат вводят во все подкожные и перфорантные вены в зоне трофической язвы. Инъек­ции проводят строго интравенозно. Правильность введения препарата це­лесообразно контролировать с помощью дуплексного сканирования.

Планируя Флебосклерозирующее лечение у больных с открытыми тро­фическими язвами, следует учитывать, что предстоит подвергать облитера­ции вены большого диаметра с высоким давлением крови в просвете, по­этому склеротерапию проводят строго в горизонтальном положении боль­ного с приподнятым под углом 15—30 ^в ножным концом стола.

Преимущественно применяют концентрированные флебосклерозирую-щие препараты (3 % раствор фибро-вейна или тромбовара). Необходимо использовать технику "пустой вены" или Тоат-Гопп" с немедленным нало­жением надежного компрессионного бандажа сроком не менее чем на 10— 12 суг.

Рациональное питание — важный компонент комплексного лечения ве­нозных трофических язв. Недоучет этого фактора является частой причи­ной низкой эффективности самой современной терапии.

Выделяют ряд метаболических критериев, свидетельствующих о высо­кой вероятности рецидива трофической язвы и низких репаративных воз­можностях организма [15]:

снижение уровня альбумина в плазме ниже 35 г/л;

низкий уровень трансферрина плазмы (менее 1800 мг/л);

уменьшение общего количества лейкоцитов (менее 1,8 • ЮУл);

анемию с уровнем гемоглобина ниже 10 мг/децилитр;

анорексию.

Хронический раневой процесс, воспалительные реакции, пролиферация клеток, синтез коллагена, ремоделирование соединительной ткани и эпи-телизация требуют адекватного структурного и энергетического восполне­ния. Доказано, что дефицит протеинов пролонгирует воспалительный про­цесс и способствует поддержанию отека. Экзогенные белки являются ис­точником метионина, необходимого для синтеза цистеина, который отно­сится к кофакторам некоторых энзимных систем, участвующих в синтезе коллагена. Кроме того, цистеин необходим для стабилизации молекулы тропоколлагена за счет образования дисульфидных мостиков. Кроме ме­тионина и цистеина, для быстрого заживления трофических язв нужен ар­гинин, который также является продуктом метаболизма экзогенных протеинов. Если в обычных условиях суточные потребности в протеинах со­ставляют 0,5—0,8 г/кг массы тела, то при выраженных нарушениях трофи­ки кожи и открытых язвах потребность в белке возрастает до 1,5—2,5 г/кг массы тела.

Карбогидраты (сахара) и жиры представляют собой не менее важную часть суточного рациона. Они являются основным источником эндогенной энергии. Кроме того, липиды служат необходимым структурным компо­нентом мембран клеток и внутриклеточных органелл. Энергетическая цен­ность суточного рациона питания у больных с открытыми трофическими язвами должна быть не менее 4000—5000 кал, из которых 50—60 % должны быть покрыты карбогидратами.

При лечении венозных трофических язв необходимо восполнение де­фицита витаминов, который отмечается у подавляющего большинства па­циентов. Аскорбиновая кислота (витамин С) является кофактором превра­щения пролина в гидроксипролин, необходимый для стабилизации струк­туры коллагена. Кроме того, она стимулирует завершенный фагоцитоз, митоз фибробластов и эпителиоцитов. При длительном раневом процессе суточная доза аскорбиновой кислоты составляет 500—1000 мг."

Ретинол (витамин А) активизирует местный иммунитет, ускоряет кера-толиз, способствуя тем самым разрешению гиперпигментации. Доказано, что ретиноевая кислота способствует заживлению трофических язв у паци­ентов, получающих длительное время кортикостероиды, которые разруша­ют мукополисахаридный футляр вокруг коллагеновых цепей. Витамин А препятствует этому процессу. В большом количестве этот витамин нахо­дится в яичном желтке, печени, рыбьем жире.

Токоферол (витамин Е) служит тканевым антиоксидантом и стабилиза­тором клеточных мембран. Он стимулирует реакции клеточного и гумо­рального иммунитета. Во время лечения венозных трофических язв суточ­ная потребность в ретиноле составляет 2—2,5 мг, в витамине Е — 150— 300мг.

Не менее важное значение имеют различные микроэлементы. Цинк не­обходим для транскрипции РНК — ключевого процесса в синтезе белков (в'том числе коллагена) и репликации клетокДмсазано, что дефицитцин-^ ка_зщрмт^п^п тпрмтит регенерацию мягких тканей, эпителизацию тро­фической язвы и формирование полноценного рубца.

Ионизированное железо является кофактором гидроксилирования ли­зина и пролина при синтезе коллагена. Образование перекрестных связей в молекуле последнего происходит при участии меди. Коррекцию дефици­та микроэлементов целесообразно проводить с помощью сбалансирован­ных лекарственных комплексов (витавит, витамакс, центрум и др.).

Таким образом, коррекция рациона питания с восполнением дефицита витаминов и микроэлементов необходима для успешного лечения ХВН, осложненной трофическими язвами.

15.8. Профилактика

Проблема предотвращения развития венозных трофических язв нераз­рывно связана с профилактикой ХВН. Если нарушения трофики кожи уже возникли, прогноз заболевания определяется характером поражения веноз­ной системы.

При варикозной болезни хирургическое вмешательство, выполненное в адекватном объеме, гарантирует улучшение трофики кожи и надежное заживление язв. Возможности современных методов обезболивания (провод­никовая анестезия) и малотравматичных хирургических технологий (пар­циальная флебэктомия, склерохирургия, SЕРS и др.) практически полно­стью нивелировали такие традиционные противопоказания к оперативно­му лечению варикозной болезни, как возраст пациента или наличие тяже­лых сопутствующих заболеваний. Мы располагаем опытом успешного хи­рургического лечения больных в возрасте 75—80 лет, состояние которых было отягощено тяжелой сопутствующей терапевтической патологией. У па­циентов, страдающих посттромбофлебитической болезнью, выполненная по показаниям эндоскопическая операция Линтона также достаточно на­дежно предотвращает рецидив трофической язвы.

Значительно более сложной проблемой является профилактика разви­тия трофических язв у пациентов, категорически отказывающихся от хирурпического лечения, или в случаях заболеваний вен, радикальная хирур­гическая коррекция которых невозможна. Это посттромбофлебитическая болезнь без реканализации глубоких вен и врожденные ангиодисплазии.

В этих случаях основу профилактических мероприятий составляет адек­ватная пожизненная эластическая компрессия. При этом пациенты или их родственники должны быть обучены технике наложения компрессионного бандажа на голень с использованием бинтов ограниченной степени растя­жимости. Оптимальным является постоянное ношение лечебного трикота­жа высоких степеней компрессии (III или IV). При назначении того или иного вида медицинского компрессионного трикотажа врач должен учиты­вать возможности пациента надеть его без посторонней помощи. В про­тивном случае целесообразно назначать изделия более низкой степени компрессии или отдавать предпочтение эластическому бинтованию. Лучше прибегнуть к заведомо меньшему уровню компрессии, чем вообще оста­вить пациента без компрессионной поддержки.

Всем пациентам рекомендуют рациональный режим труда и отдыха, со­кратить пребывание в неподвижном ортостазе, а во время ночного и днев­ного отдыха ножной конец кровати должен быть приподнят под углом 25— 30 \ При необходимости следует своевременно направлять больных на ВТЭК для определения группы инвалидности.

Овделыюго обсуждения требует вопрос медикаментозного лечения. При выборе последнего следует учитывать, что в данном случае речь идет о по­жилых пациентазс, которые часто принимают большое количество различ­ных препаратов. В связи с этим показания к приему флеботонических пре­паратов должны быть строго аргументированы и при их выборе нужно от­давать предпочтение поливалентным средствам.

Медикаментозное лечение особенно показано тем пациентам, которые по каких-либо причинам не могут применять эластическую компрессию. Обычно это бывает при наличии сопутствующих заболеваний — перифе­рическом атеросклерозе, диабетической полинейропатии и ангиопатии.

При лечении тяжелых форм ХВН должна предусматриваться возмож­ность госпитализации на 2—3 нед 2 раза в год с целью проведения более интенсивного лечения с использованием внутривенных инфузий, внутри­мышечных инъекций, физиотерапии и других стационарных процедур. Больным ХВН целесообразно назначать санаторно-курортное лечение по сердечно-сосудистому профилю.

Крайне важно, чтобы пациенты с ХВН были хорошо осведомлены о сути своего заболевания и отрицательных последствиях нарушения регламента, предписанного врачом. Поэтому большое значение имеет санитарно-просве-тительная работа, в том числе по рациональной организации труда и отдыха.

Особое внимание пациенты должны уделять гигиеническому уходу за нога­ми. Кроме обычных санитарно-гигиенических процедур, в которые входят ежедневный душ, тщательный уход на ногтями и кожей стоп, следует устра­нять повышенную сухость кожи голени. Для этого кожу смазывают жирны­ми кремами, стерилизованным оливковым маслом, а при микротравмах об­рабатывают 3 % раствором кислоты борной спиртовой.

Не менее важны рациональная организация и культура питания. Осо­бенно это актуально для пациентов с повышенной массой тела. Таким больным следует ограничить прием жирной и соленой пищи для уменьше­ния задержки жидкости в организме и развития отечного синдрома, не пе­реедать, особенно перед сном. Последний прием пищи не должен быть позже 7—8 ч вечера.

Реализация такой программы, базирующейся на сотрудничестве врача и пациента, позволяет надежно предотвратить развитие тяжелых форм ХВН.