Załącznik nr 1
WZÓR
| Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: |
| Adres: |
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO
ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Część I.
1. Dane osoby ubiegającej się
1.Dane wnioskodawcy
2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:
| Lp. | Imię i nazwisko | PESEL*) | Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza | Siedziba szkoły |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 6. | ||||
| 7. |
*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:
(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)
urodzenia dziecka
...............................................................,.....................................................................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
Opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
(należy wypełnić część II)
...............................................................,.....................................................................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci);
(należy wypełnić część III)
na:
...............................................................,.....................................................................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej
(dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)
na:
...............................................................,.....................................................................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
...............................................................,.....................................................................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
Kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
...............................................................,.....................................................................
|
|
|
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
Rozpoczęcia roku szkolnego
przez:
..............................................................., na rok szkolny.............../..................
(imię i nazwisko dziecka)
..............................................................., na rok szkolny.............../..................
(imię i nazwisko dziecka)
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości,
w której znajduje się siedziba szkoły)
na:
...............................................................,.....................................................................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*)................/.................oraz rok szkolny**)......................../......................
...............................................................,.....................................................................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*).............../..................oraz rok szkolny**)......................../......................
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu
z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)
na:
...............................................................,.....................................................................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*)................../...............oraz rok szkolny**)......................../......................
...............................................................,......................................................................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*)................../................oraz rok szkolny**)......................./......................
*) Wpisać bieżący rok szkolny.
**) Wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisać kolejny rok szkolny. Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI.
Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
W skład rodziny wchodzą:
1.....................................................................................................................................
|
|
|
(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
2.....................................................................................................................................
(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
3.....................................................................................................................................
(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
4.....................................................................................................................................
(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
5.....................................................................................................................................
(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
Inne dane
4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku.................*)............... zł.....gr.
4.2 Dochód utracony z roku.................*) wyniósł............... zł.....gr miesięcznie.
4.3 Dochód uzyskany w roku.................**) wyniósł............... zł.....gr miesięcznie.
*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
**) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.
Część II.
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
Oświadczam, że:
- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
- na.............................................................dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu
(imię i nazwisko dziecka)
opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek
wychowawczy) nie był pobierany / był pobierany*) w okresie od..................... do
.............................,
- z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi
z rodziców ani opiekun prawny,
- nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,
- nie podjęłam/łem ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemożliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
- dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, ani nie zachodzą inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.
....................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
*) Niepotrzebne skreślić.
Część III.
