Этиология и патогенез желтух

Возникновение желтухи связано с нарушениями метаболизма билирубина на различных его этапах:

· Повышение образования билирубина.

Желтуха - следствие повышенного образования билирубина или заболеваний гепатобилиарного тракта (гепатобилиарная желтуха). Гепатобилиарная желтуха возникает вследствие гепатоцеллюлярной дисфункции или холестаза, который может быть внутрипеченочным или экстрапеченочным.

Заболевания печени и обструктивное поражение билиарного тракта способствуют повышению коньюгированного и неконьюгированного билирубина.

· Ингибирование захвата прямого билирубина печенью или угнетение процесса конъюгации билирубина.

При некоторых заболеваниях гепатобилиарного тракта происходит ингибирование захвата прямого билирубина печенью или угнетается процесс конъюгации билирубина в печени, что приводит к развитию неконьюгированной гипербилирубинемии.

· Нарушение экскреции билирубина.

Расстройства билиарной экскреции билирубина приводят к возникновению коньюгированной гипербилирубинемии.

· Нарушения процесса образования билирубина.

При гемолизе нарушается процесс образования билирубина и развивается неконьюгированная гипербилирубинемия.

 

Синдром Дабина-Джонсона.

Клинические проявления синдрома чаще развиваются у мужчин 20-30 лет. В анамнезе есть указания на периодические эпизоды умеренной желтухи.

Заболевание проявляется желтухой без кожного зуда или с небольшим зудом, болями в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик, выраженными диспептическими явлениями, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом, гепатомегалией. Возможна также спленомегалия.

Диагностика синдрома Дабина-Джонсона основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемии до 100 мкмоль/л, в моче - билирубинурии. Ферменты крови (АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ) - в пределах нормальных значений. Проводится проба с фенобарбиталом - на фоне приема фенобарбитала содержание билирубина снижается. Бромсульфалеиновая проба: содержание билирубина в сыворотке повышается через 90 мин после введения препарата по сравнению с таковым через 45 мин. Содержание общего копропорфирина в суточной моче не изменен; содержание изомера копропорфирина типа I в суточной моче - увеличен. При проведении холецистографии тень желчного пузыря отсутствует.

·

o Синдром Ротора.

В крови определяется гипербилирубинемия до 100 мкмоль/л (в равной мере повышены показатели прямого и непрямого билирубина). В биоптатах печени обнаруживается мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов преимущественно по ходу желчных капилляров.

· Диагностика синдромов, сопровождающихся развитием неконъюгированной гипербилирубинемии.

o Синдром Криглера-Найяра.

Синдром Криглера-Найяра имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. С одинаковой частотой встречается у мальчиков и девочек.

При синдроме Криглера-Найяра 1 типа манифестация наступает в первые часы жизни. Изменения в печени (биохимические, гистологические) не обнаруживаются.

При синдроме Криглера-Найяра 2 типа манифестация наступает в первые месяцы жизни. Проявления сходны с синдромом 1 типа, но менее тяжелые. Уровень неконъюгированного билирубина в крови не достигает 200 мкмоль/л.

o Синдром Жильбера.

При синдроме Жильбера нарушены захват, транспорт и конъюгация билирубина, что связано с недостаточностью в печени фермента глюкуронилтрансферазы.

Различают «врожденный» вариант синдрома Жильбера, когда клинические проявления развиваются в возрасте 12-30 лет без предшествующего острого вирусного гепатита, и синдром Жильбера, клинические проявления которого манифестируют после перенесенного острого вирусного гепатита.

Характерна триада клинических проявлений: «печеночная маска» (желтуха), ксантелазмы век, периодичность симптомов.

Желтуха усиливается после инфекций, голодания, эмоциональной и физической нагрузки, приема анаболических стероидов, глюкокортикоидов, андрогенов, рифампицина, циметидина, хлорамфеникола, стрептомицина, салицилата натрия, ампициллина, кофеина, этинил-эстрадиола, парацетамола.

У пациентов могут наблюдаться тяжесть в правом подреберье, диспептические явления, астено-вегетативные расстройства.

 

53. Какие патологические компаненты появляются в моче при гепатите.

Пигменты. Билирубинурия может развиться при инфекционных заболеваниях, диффузном токсическом зобе. При заболеваниях печени он появляется в моче в виде билирубина глюкуронида (прямой билирубин) – паренхиматозные желтухи при вирусных гепатитах или нарушение оттока желчи при механических желтухах. Для гемолитических желтух билирубинурия не характерна, т.к. непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр.

Белки. Появление белка в моче называется протеинурией. По степени потери белка различают от 0,003 до 1 г/сут, от 1 до 3 г/сут, от 3 г/сут и более. Самая большая потеря белка происходит при поражении гломерулярного аппарата.

Глюкоза. Появление глюкозы в моче называется глюкозурия. Для более достоверной оценки исследуют мочу, собранную за сутки. Существуют две основные причины, обуславливающие появление глюкозы в моче:

· гипергликемия, при которой концентрация глюкозы в ультрафильтрате превышает способность почек к ее реабсорбции (сахарный и стероидный диабет, тиреотоксикоз),

· нарушение канальцевой реабсорбции, при которой даже низкие количества глюкозы не реабсорбируются (нефроз, нефрит, нефротический синдром, ренальный диабет).

 

Кетоновые тела. Наличие кетоновых тел в моче называют кетонурией. Чаще всего наблюдают при тяжелом сахарном диабете, диабетической коме, голодании, тяжелых токсикозах.

 

54. Какие патологические кампоненты появляются в моче при обтурации желчевыводящих протоков.

Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная.

55. Активность какого фермента повышается в плазме крови при обтурации желчевыводящих протоков.