Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Методические указания (задачи)

по специальности “ЭНДОКРИНОЛОГИЯ”

для студентов V курса лечебного факультета по самостоятельной внеаудиторной работе

Занятие №1 “Сахарный диабет, диагностика, лечение»

ПРИМЕР РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ТЕМЕ “САХАРНЫЙ ДИАБЕТ”

Больной С, - 23 года.

Поступил в приемный покой ОКБ.

Жалобы: на слабость, жажду, учащенное мочеиспускание, похудание на 10 кг, периодически подташнивание, однократная рвота, тяжесть и болезненность в эпигастрии и правом подреберье.

Из анамнеза: мать страдает диабетом.

Объективно: Рост 180 см, вес 61 кг. Вяловат, заторможен, контактен. На вопросы отвечает правильно. Тургор кожи снижен. Кожные покровы сухие, бледные, язык сухой. Запах ацетона изо рта. Дыхание жестковатое, учащенное, ЧД - 22 в мин, ЧСС - 110 в мин, АД - 95/60 мм рт. ст. Границы сердца не изменены. Живот умеренно напряжен в эпигастрии и правом подреберье. Печень по Курлову 13-10-9 см, край ровный, чувствителен при пальпации.

Анализ крови: лейкоциты – 8х10⁹ /л, гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 5,8х10¹²/л, СОЭ - 18 мм/час, гликемия – 21 ммоль/л.

Анализ мочи: в моче – 6% сахара (диурез - 3,5 л), ацетонурия ++++.

Биохимические данные: билирубин - 22 ммоль/л, АлАТ -1,5 ммоль/л, АсАТ - 1,2 ммоль/л, мочевина - 10 ммоль/л, кетонемия - 300 мкмоль/л.

Радиоиммунные показатели: С-пептид < 0,1 ИРИ –не определяется

Вопросы:

1. Выявите основные симптомы и дополнительные синдромы.

2. Сгруппируйте в синдромы.

3. Поставьте предварительный диагноз

4. Рассчитайте количество инсулина, схему его введения.

5. Ваше мнение о прогнозе заболевания.

 

Решение:

1-2. Синдромы:

1. Ведущий синдром – абсолютной инсулиновой недостаточности:

синдром кетоза

синдром дегидратации

синдром гепатомегалии

синдром гипербиллирубинемии

синдром цитолиза

3. Предварительный диагноз: Сахарный диабет типа 1, впервые выявленный. Кетоз от______. Диабетическая гепатопатия.

4. Инсулинотерапия:

5-кратное подкожное введение ИКД в суточной дозе 0,8-1,2 ед/кг до купирования кетоза, с последующим переводом на интенсифицированную схему инсулинотерапии с суммарной дозой инсулина 0,1-0,3 ед/кг (60% - ИКД, 40% - ИПД).

5. Прогноз для жизни благоприятный.

 

 

Больной В., 61 год.

Жалобы: на сухость во рту, слабость, учащенное мочеиспускание, увеличение веса на 10 кг за последние 3 года. Больным себя считает в течение 1 года, когда стал отмечать сухость во рту, учащенное мочеиспускание. Последние 5 лет отмечал повышение АД, антигипертензивные препараты не принимает.

Объективно: состояние средней тяжести. Язык сухой, кожные покровы сухие. Питание повышен­ное (вес 106 кг, рост 172 см), ОТ = 119 см, ОБ = 108 см, распре­деление жирового слоя с избыточным отложением подкожно-жировой клетчатки в области живота. Границы сердца расширены влево на 2 см. АД-160/95 мм рт.ст. ЧСС - 86 в мин. Акцент 2т. на аорте. Дыхание везикуляр­ное, хрипов нет. Живот мягкий. Печень по краю реберной дуги, б/б. Отеков нет.

Гликемия 12 ммоль/л, в моче 4% сахара, С-пептид - 1,6 нг/мл, С-пептид стимулированный – 5,7 нг/мл, ХС ЛПНП = 4,2 ммоль/л, ХС ЛПВП = 0,9 ммоль/л, ТГ = 3,4 ммоль/л, инсулин – 146 мкед/мл

АТ к тирозинфосфотазе и глютаматдекарбоксилазе не обнаружены.

Вопросы:

1. Выделите основные симптомы.

2. Сгруппируйте их в синдромы.

3. Оцените тип заболевания,поставьте диагноз.

4. Лечение

 

Решение:

1-2. Синдромы:

1. Ведущий синдром относительной недостаточности инсулина:
2. синдром дислипидемии
3. синдром гиперхолестеринемии
4. синдром ожирения с абдоминальным типом распределения жировой клетчатки (ИМТ = 34 км2, ОТ - 119 см, ОТ/ОБ – 1,1)
5. синдром артериальной гипертензии (АД - 160/95 мм рт ст)
6. синдром поражения миокарда (расширение границ сердца влево, тахикардия).

3. Диагноз:

Основной: Сахарный диабет типа 2, впервые выявленный, средней степени тяжести, декомпенсация.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст, 2 степени, 4 группа риска. ХСН I. Ожирение 1 ст., абдоминальный вариант, алиментарного генеза. Гиперхолесеринемия, дислипидемия.

4. Лечение:

Режим 2

Гипокалорийная диета с исключением легкоусваиваемых углеводов, с ограничением продуктов богатых ХС. Дозированная физическая нагрузка после достижения компенсации углеводного обмена.

Обучение пациента.

Медикаментозно:

- Метформин 2 г/сут

- Ксеникал 120 мг по 1 капс с каждым основным приёмом пищи

- Нолипрел А форте 1 таб/сут

- Кардиомагнил 75 мг/сут

- Крестор 10 мг/сут.

 

Задача №1

Больной М, - 24 года.

Поступил в приемный покой ОКБ.

Жалобы: на слабость, жажду, учащенное мочеиспускание, похудание на 10 кг, периодически подташнивание, однократная рвота, тяжесть и болезненность в эпигастрии и правом подреберье.

Из анамнеза: мать страдает диабетом.

Объективно: Рост 180 см, вес 61 кг. Вяловат, заторможен, контактен. На вопросы отвечает правильно. Тургор кожи снижен. Кожные покровы сухие, бледные, язык сухой. Запах ацетона изо рта. Дыхание жестковатое, учащенное, ЧД - 22 в мин, ЧСС - 110 в мин, АД - 95/60 мм рт. ст. Границы сердца не изменены. Живот умеренно напряжен в эпигастрии и правом подреберье. Печень по Курлову 13-10-9 см, край ровный, чувствителен при пальпации.

Анализ крови: лейкоциты – 8х10⁹ /л, гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 5,8х10¹²/л, СОЭ - 18 мм/час, гликемия – 21 ммоль/л.

Анализ мочи: в моче – 6% сахара (диурез - 3,5 л), ацетонурия ++++.

Биохимические данные: билирубин - 22 ммоль/л, АлАТ -1,5 ммоль/л, АсАТ - 1,2 ммоль/л, мочевина - 10 ммоль/л, кетонемия - 300 мкмоль/л.

Радиоиммунные показатели: С-пептид -?, ИРИ -?

Вопросы:

6. Выявите основные симптомы и дополнительные синдромы.

7. Сгруппируйте в синдромы.

8. Поставьте предварительный диагноз, определите уровень С-пептида, ИРИ.

9. Рассчитайте количество инсулина, схему его введения, план перевода на продленный инсулин.

10. Ваше мнение о прогнозе заболевания.

 

Задача №2

Больной М., 51 год.

Жалобы: на утомленность, слабость, сухость во рту, достаточно частое мочеиспускание, по профессии - кочегар.

Из анамнеза: такое состояние в течение полугода. При обследовании в поликлинике ЦРБ выявлен сахар крови 10 ммоль/л, в моче - 1,5%. Направлен к эндокринологу.

Объективно: питание повышенное (рост 170см, вес 86кг). Язык суховат. По органам - без особенностей. АД - 140/80 мм рт.ст..ЧСС - 88 в мин.

Общий анализ крови: без патологии.

Общий анализ мочи: без патологии.

гликемия - 11,4 ммоль/л

глюкозурия - 0,5% (диурез - 2,2 л).

Радиоиммунные показатели: С-пептид -?, ИРИ -?

Биохимические данные: холестерин - 10,4 ммоль/л, В-липопротеиды - 7,0 ммоль/л.

Вопросы:

1. Выделите основные симптомы.

2. Сгруппируйте в синдромы.

3. Определите уровень С-пептида и ИРИ.

4. Поставьте диагноз.

5. Рассчитайте калорийность диеты, количество ингредиентов (белков, жиров, углеводов), сахарную ценность пищи.

6. Подберите необходимую терапию, обоснуйте назначение каждого препарата.

Задача № 3

Больной К., 16 лет.

Доставлен в приемное отделение с жалобами: на резкую слабость, сухость во рту, жажду (до 3-4 л в сутки,похудание,отсутствие аппетита, сонливость, подчас приступообразные, последние два часа интенсив­ные боли в эпигастральной области, подташнивание.

Из анамнеза: больным себя считает в течение 2-х недель, когда на фоне ОРЗ стал отмечать усиление жажды, мочесипускания, резкое похудание на 15 кг в течение 2-х недель, отсутствие аппетита, нарастание слабости. Обратился к школьному врачу. Направлен в стационар. Наследственность отягощена,брат страдает сахарным диабетом.

Объективно: состояние тяжелое, адинамичен, в сознании. Кожные покровы сухие,тургор снижен, питание резко снижено (дегидратация). Запах ацетона изо рта. Язык сухой, обложен серым налетом. Дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 180 в мин, ритмичен, АД - 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий,болезненный в эпигастрии. Печень + 2 см, край ровный, острый, б/б. Отеков нет.

Общий анализ крови: Эр - 4,6х10¹², Нb - 112 г/л, лейк. - 16х10⁹/л, гликемия 24 ммоль/л, СОЭ - 16 мм/ч.

В моче - 6% сахара, ацетонурия +++++.

С-пептид - 0,4 нг/мл, ИРИ - 14 мкед/мл.

Вопросы:

1. Определите основные симптомы, оцените состояние больного, объясните причину тяжести состояния.

2. Выделите основные синдромы.

3. Предварительный диагноз.

4. План лечения.

 

Задача №4

Больной С., 56 лет.

Жалобы: на сухость во рту, слабость, учащенное мочеиспускание, избыточный вес. Больным себя считает в течение 1 года, когда стал отмечать сухость во рту, учащенное мочеиспускание. 0братился к врачу. Госпитализирован в эндокринологическое отделение.

Объективно: состояние средней тяжести. Язык сухой, кожные покровы сухие. Питание повышен­ное (вес 106 кг, рост 172 см), распре­деление жирового слоя равномерное, с избыточным отложением подкожно-жировой клетчатки в области живота. Границы сердца расширены влево на 1,5см. АД-160/95 мм рт.ст. ЧСС - 86 в мин. Акцент 2т. на аорте. Дыхание везикуляр­ное, хрипов нет. Живот мягкий. Печень по краю реберной дуги, б/б. Отеков нет.

Гликемия 12 ммоль/л, в моче 4% сахара, С-пептид - 1,6 нг/мл, ХС=13 ммоль/л (г/л), В-ЛП - 9 ммоль/л, ИРИ - 146 мкед/мл.

Вопросы:

1. Выделите основные симптомы.

2. Сгруппируйте их в синдромы.

3. Оцените тип заболевания, установите диагноз.

4. Оцените сопутствующую патологию.

Основная литература:

 

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология./ М-М., Медицина. 2007 - 632 с.

2. Эндокринология: национальное руководство с компакт-диском. / М-М, Медицина, 2008 -1072 с.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник/ М: ГЭОТАР- Медицина. 2009 - 432 с. (ЭБС – “Консультант студента”)

Методические указания утверждены на заседании кафедры № 10 от 12.января 2012г

 

Составитель - к.м.н., доцент курса эндокринологии кафедры факультетской терапии__________________________(Онучин С.Г.)

Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор О. В. Соловьёв)

Занятие № 2

Ситуационные задачи для оценки уровня знаний студентов по разделу

«Осложнения СД, диагностика, лечение»

Задача 1

 

Больной С. – 60 лет. Вес 126 кг. Рост 174 см

 

Жалобы: на слабость. Сухость во рту. В утренние часы в боли в ногах, на стопе кровоточащая язва, периодические боли в области сердца.

Из анамнеза: сахарный диабет 6 лет. Получает глибутид 1-1-0, бутамид (0,5 г) 1-0-1 таблетки. 2 года назад перенес инфаркт миокарда передне-перегородочной области. Получает нитронгфорте 4 таблетки. Ухудшение в течение 2 месяцев.

Объективно: рост 160 см, вес 78 кг. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, стопы холодные, пульсация a. d. pedis отсутствует с обеих сторон. На II пальце правой стопы – язва до 2 см в диаметре. Кровоточащая, стопа синюшна. Лицо гиперемировано, акроцианоз. Язык суховат. Дыхание жестковатое. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. ЧСС 100 в мин, АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, увеличен за счет жировой клетчатки.

Общий анализ крови: гемоглобин 140 г/л; эритроциты 5,0×10¹²/л; лейкоциты 14×10⁹/л; СОЭ 26 мм/час

Гликемия 10 – 14 – 14 ммоль/л

В моче 4% сахара (диурез 2,5 л/сут), осадок без патологии.

Холестерин 11 г/л;b - липопротеиды 7,4 ммоль/л

На ЭКГ изменения передне-перегородочной области, ишемия боковой стенки левого желудочка.

 

Вопросы:

1. Выделите основные симптомы.

2. Сгруппируйте в синдромы.

3. Оцените состояние сердечно-сосудистой системы.

4. Найдите ошибку в тактике ведения больного.

5. Сформулируйте диагноз.

6. Обоснуйте лечение.

 

Задача 2

Больной Д., 28 лет.

Рост=172см, вес 66кг.

Обратился в поликлинику с жалобами на сохраняющуюся сухость во рту, в утреннее время, частые головные боли и чувство голода в 10ч утра. Снижение памяти и резкое ухудшение зрения на правый глаз Боли в руках и ногах жгучего характера, усиливающиеся в вечернее и ночное время, чувство ползания мурашек по коже, повышенную потливость ног, чувство тяжести в правом подреберье после приема пищи.

Из анамнеза: сахарный диабет 8 лет, получает Инс. Протафан 80ЕД утром – 30Ед вечером, Инс Актрапид 20Ед утром, 10 Ед вечером. Гликемия в течение суток 20 – 9,0 – 3,1 – 15,0 – 3,0 – 8,0 – 3,0 ммоль/л. Ухудшение в течение последнего года.

Объективно: Положение активное, сознание ясное, адекватен. Язык суховат. Кожные покровы на руках и теле суховаты, на ногах влажные пятна некробиоза на передней поверхности голени. Дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. АД 180 мм рт. ст., пульс 70 в мин. Живот мягкий, печень + 3 см, край ровный, мягкий. На месте инъекций (плечо, бедро) пятна липоатрофии.

Окулист – глазное дно: венулы и артерии извиты, деформированы, в левом глазе множественные кровоизлияния.

Невропатолог: рефлексы рук и ног снижены.

На ЭЭГ резко снижены ассоциативные связи коры и подкорки.

Общий анализ крови: без патологии.

Анализ мочи: лейкоциты 1 –3 в п/зр; эритроциты 1 –3 в п/зр; белок 0,106 г/л; сахар 4% (диурез 2,5 л)

клубочковая фильтрация 140 мл/мин (65 – 125);канальцевая реабсорбция 99% (98,5 – 99)

Гликемия: 20 – 9,0 – 3,1 – 15,0 – 3,0 – 8,0 – 3,0 ммоль/л Часы: 8 – 11 – 13 – 15 – 17 – 20 – 23

Биохимические данные: биллирубин 20 ммоль/л АЛТ – 1,7 ммоль/л, АСТ – 1,0 ммоль/л, мочевина 6,3 ммоль/л, креатинин 0,10 ммоль/л.

 

ВОПРОСЫ:

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте в синдромы.

2. Оцените суточную протеинурию и глюкозурию.

3. Поставьте диагноз, сформулируйте, выставьте выявленные осложнения.

4. Оцените степень компенсации диабета, при необходимости измените дозу инсулина. Нарисуйте схему введения инсулина по часам.

5. Лечение.

Основная литература:

 

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология./ М-М., Медицина. 2007 - 632 с.

2. Эндокринология: национальное руководство с компакт-диском. / М-М, Медицина, 2008 -1072 с.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник/ М: ГЭОТАР- Медицина. 2009 - 432 с. (ЭБС – “Консультант студента”)

Методические указания утверждены на заседании кафедры № 10 от 12 января 2012г

 

Составитель - к.м.н., доцент курса эндокринологии кафедры факультетской терапии__________________________(Онучин С.Г.)

Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор О. В. Соловьёв)

Занятие №3

Ситуационные задачи для оценки уровня знаний студентов по разделу

“Острые осложнения СД, диагностика, лечение»

 

Задача № 1

Больной К. – 26 лет

В приемный покой ОКБ поступил больной: масса = 56 кг, рост = 176 кг.

Жалобы: Частая рвота, не облегчающая состояние больного, боли в области эпигастрия, сонливость, слабость.

Из анамнеза: По словам родственников 2 недели назад перенес ОРВИ, ухудшение состояния в течение недели, много пил жидкости, последние 3 часа на вопросы почти не отвечает. Похудел за неделю на 15 кг.

Объективно: Заторможен, неконтактен. От больного запах «моченых яблок». Периодически дыхание Куссмауля. Зрачки равномерно сужены, тонус глазных яблок равномерно снижен, кожные покровы сухие, резко снижен тургор кожи и мышц конечностей. Границы сердца в норме, ЧСС = 109 в¢

Единичные экстрасистолы; АД = 90/40 мм рт ст.

Нитевидный пульс, дыхание жесткое, язык и слизистая оболочка полости рта сухие, язык покрыт грязно коричневым налетом с отпечатками зубов. Живот умеренно напряжен в эпигастрии.

Печень по Курлову: 14 – 10 – 10 см

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: Hb = 140 г/л, Le = 16*10⁹/л; Er = 6,0*10¹²/л, СОЭ = 26 мм/ч

Калий = 4,2 ммоль/л (N = 3,8 – 6,2 ммоль/л); Na = 148 ммоль/л (N = 130 – 145 ммоль/л);

Cl = 88 ммоль/л (N = 100 – 106 ммоль/л)

pH = 6,9

Гликемия = 31 ммоль/л; Глюкозурия = 160 г/л

Содержание кетоновых тел 1006 мкмоль/л (N = 177 мкмоль/л)

Ацетонурия – «++++».

ХС = 7,0 ммоль/л; b-ЛП = 8,0 ммоль/л; билирубин = 21 ммоль/л;

АлАТ = 1,1 ммоль/л; АсАТ = 0,8 ммоль/л; мочевина = 9,6 ммоль/л;

Общий белок = 68 г/л

 

1. Выделите основные симптомы, оцените тяжесть больного.

2. Сгруппируйте их в синдром.

3. Рассчитайте осмолярность плазмы.

4. Тактика лечения.

5. Поставьте диагноз.

6. Рассчитайте количество медикаментозных инградиентов, необходимых для выведения из данного состояния.

 

Задача № 2

Больной С. – 58 лет

В бессознательном состоянии поступил в отделение реанимации.

Из анамнеза: 5 лет страдал легкой формой диабета, 2 недели назад получил ожог II степени – 25% тела.

Объективно: На контакт не реагирует. Тонус глазных яблок резко снижен. Заостренные черты лица, кожные покровы и видимые слизистые сухие, тургор кожи и тонус мышц резко снижен, дыхание частое, ЧД = 30 в¢, поверхностное. АД = 80/30 мм рт ст., ЧСС = 110 в¢. Живот мягкий, безболезненный.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: Hb = 130 г/л, Le = 10*10⁹/л; Er = 5,5*10¹²/л, СОЭ = 18 мм/ч

Калий = 4,0 ммоль/л; Na = 155 ммоль/л (N = 130 – 145 ммоль/л); Cl = 110 ммоль/л; pH = 7,4

Гликемия = 58 ммоль/л

Кетонемия = 174 мкмоль/л (N = 177 мкмоль/л)

Общий белок = 80 г/л; Мочевина = 10 ммоль/л (N = 3,26 – 6,46)

Диурез = 150 мл в сутки

 

1. Выделите основные симптомы, оцените тяжесть больного.

2. Сгруппируйте их в синдром.

3. Рассчитайте осмолярность плазмы.

4. Тактика лечения.

5. Поставьте диагноз.

6. Рассчитайте количество медикаментозных инградиентов, необходимых для выведения из данного состояния.

 

 

Задача № 3

Больной М. – 44 года

 

В бессознательном состоянии доставлен в отделение реанимации.

 

Из анамнеза: Сахарным диабетом страдает 2 года, получает бигуаниды – 2 таблетки буформина. Ухудшение состояния в течение суток, когда, по словам родственников, отметил выраженные боли в мышцах конечностей, слабость, подташнивание, час назад потерял сознание.

 

Объективно: Контакт отсутствует, кожные покровы суховаты, язык сухой, ЧД = 30 в¢. Дыхание Куссмауля. ЧСС = 100 в¢. АД = 80/50 мм рт ст. Живот без особенностей.

 

Лабораторные данные:

Молочная кислота 58 мг/л

Соотношение пируват/лактат – 1:1

Кетонемия = 170 мкмоль/л

Гликемия = 18 ммоль/л

Калий = 5,0 ммоль/л

Na = 135 ммоль/л

pH = 6,8

 

 

1. Выделите основные симптомы.

2. Оцените тяжесть состояния.

3. Сгруппируйте в синдромы.

4. Поставьте диагноз.

5. Тактика лечения.

 

Задача № 4

Больной Л. – 40 лет

 

Подобран скорой помощью в бессознательном состоянии на улице, доставлен в приемный покой, в нагрудном кармане найдена книжечка диабетика, вводит 60 ед ИНС.

 

Объективно: Контакт отсутствует, язык влажен, явления менингизма. Тонус глазных яблок и мышц тела повышен. Дыхание обычное, ровное. АД = 160/100 мм рт ст. ЧСС = 100 в¢. Живот без особенностей. В = 58 кг.

 

Лабораторные данные: Гликемия = 1,4 ммоль/л. В моче = 15 г/л сахара.

1. Выделите основные симптомы.

2. Сгруппируйте в синдромы.

3. Поставьте диагноз.

4. Неотложные мероприятия.

Основная литература:

 

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология./ М-М., Медицина. 2007 - 632 с.

2. Эндокринология: национальное руководство с компакт-диском. / М-М, Медицина, 2008 -1072 с.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник/ М: ГЭОТАР- Медицина. 2009 - 432 с. (ЭБС – “Консультант студента”)

Методические указания утверждены на заседании кафедры № 10 от 12. января 2012г

Составитель - к.м.н., доцент курса эндокринологии кафедры факультетской терапии__________________________(Онучин С.Г.)

Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор О. В. Соловьёв)

Занятие №4

Ситуационные задачи для оценки уровня знаний студентов по разделу «Заболевания ЩЖ и паращитовидных желез, диагностика, лечение»

 

Задача №1

Больной С, - 36 лет.

 

Жалобы: на снижение памяти, вялость, повышение веса тела, отечность лица и рук, зябкость конечностей, запоры.

Из анамнеза: отмечает ухудшение своего состояния после перенесенного вирусного заболевания (ОРВИ) пол года назад.

Объективно: состояние средней тяжести. Лицо амимично, отечно. Речь вялая, на вопросы отвечает не сразу (как бы засыпает), язык увеличен в объеме, по краям отпечатки зубов. Щитовидная железа I степени, плотноватая, безболезненная. Дыхание везикулярное, границы сердца не изменены. ЧСС 55 в мин., АД – 100/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Голени и стопы отечны, «отек плотный», кожные покровы сухие, шелушатся.

I¹³¹ – индикация: 4% - 10% - 10% - 10%.

Сканирование щитовидной железы: резкое снижение захвата РФП обеими долями.

Т₃ = 0,5 нмоль/л, Т₄ = 54 нмоль/л, ТТГ = 6 мн ед/л

Гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3,2*10¹²/л, лейкоциты 8,0*10⁹/л, ­лимфоциты 44%, ­СОЭ – 36 мм/час.

­мочевина 9,6 ммоль/л, креатинин - 0,101 ммлоь/л.

 

Выявлены антитела к микросомальной фракции в титре 1:128 (норма 1:32)

 

Вопросы:

1. Выделите основные симптомы

2. Сгруппируйте в синдромы

3. Сформируйте диагноз

4. План лечения

5. Диф. Диагноз.

Задача № 2

Больная К. – 31год.

Вызов в реанимационное отделение.

Жалобы: на резкую возбудимость, чувство тревоги, повышение температуры до 38,4⁰ С, сердцебиение, учащенный жидкий стул.

Из анамнеза: 4 часа назад произведена операция субтотальная струмэктомия (по поводу ДТЗ III ст.), эндокринологом не осмотрена, предоперационной подготовки тиреостатиками не проводилось.

 

Объективно: больная возбуждена, мечется в постели, температура 38,6⁰С. Гиперемия лица. Кожные покровы влажные, горячие. Дыхание везикулярное. Границы сердца расширенны влево на 1 см. Тоны сердца глухие, аритмия. ЧСС 140 в мин. пульс 130 в мин. АД 120/100 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненый.

 

Вопросы:

 

1. Выделите основные симптомы.

2. Сгруппируйте в синдром.

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Наметьте при необходимости план дообследоания, назначьте лечение

 

Задача № 3

Больная Л. – 31 год.

Жалобы: на слабость, похудание на 10 кг в течение трех месяцев. Дрожание тела, рук, сердцебиение, увеличение глаз, раздражительность, чувство жара, увеличение размеров шеи.

Объективно: больная эмоционально лабильна, питание пониженное, рост 168 см. вес 48 кг. Мелкоразмашистый тремор кончиков пальцев рук, симптом «телеграфного столба». Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Крауса, Жафруа положительные. Кожные покровы горячие, влажные, язык влажный.

Дыхание везикулярное, ЧД 20 в мин. Границы сердца расширены влево на 1 см, АД – 160/60 мм. рт. ст. ЧСС 120 в мин. Пульс 102 в мин, аритмичный. Живот мягкий печень по краю реберной дуги. Щитовидная железа II степени, справа пальпируется узел – 1,5 см в диаметре.

Офтальмометрия: OD = 23мм, OS = 24мм.

I¹³¹ – индикация – 16% - 60% - 60% - 40%

ТТГ = 0,03 н моль/л, Т₃ = 2,5 нмоль/л, Т₄ = 280 нмоль/л

Общий анализ крови без особенностей.

¯Холестерин 2,4 ммоль/л, ¯b - липопротеиды 3,3 ммоль/л

­билирубин 23 ммоль/л, непрямой 17 ммоль/л

АЛТ – 1,1 ммоль/л, АСТ – 1,0 ммоль/л.

Вопросы:

1. Выделите основные симптомы.

2. Сгруппируйте в синдромы.

3. Сформируйте диагноз согласно классификации.

4. Наметьте план лечения.

Задача №4

Больная Т. – 37 лет.

Жалобы: на онемение рук, ног, скованность конечностей и области рта периодические сильные боли в мышцах рук, однократно сильные судороги всего тела, приступообразные, одышка.

Из анамнеза: 3 дня назад проведена тотальная струмэктомия по поводу узлового токсического зоба IV степени. Данные состояния появились на второй день после операции.

Объективно: больная возбуждена, испугана. В области шеи после операционный рубец. Кожные покровы суховаты, язык влажный. Мышцы тела плотные, фибрилярные подергивания мышц предплечия.

Выявляется положительный симптом Труссо, Хвостека IV, Вейса.

Дыхание везикулярное, ЧД 20 в мин. Границы сердца расширены влево на 1 см, тоны приглушены.

АД – 110/70 мм. рт. ст. ЧСС 96 в мин. Живот мягкий безболезненный, общий анализ крови без особенностей.

Са – 2,1 ммоль/л ¯

Na – 140 ммоль/л ­

Р – 1,8 ммоль/л ­

К – 4,6 ммоль/л. ­

 

Вопросы:

5. Выделите основные симптомы.

6. Сгруппируйте в синдромы.

7. Поставьте предварительный диагноз.

8. План необходимого дообследования.

9. Этапы терапии, контроль за адекватностью.

 

Основная литература:

 

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология./ М-М., Медицина. 2007 - 632 с.

2. Эндокринология: национальное руководство с компакт-диском. / М-М, Медицина, 2008 -1072 с.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник/ М: ГЭОТАР- Медицина. 2009 - 432 с. (ЭБС – “Консультант студента”)

 

 

Методические указания утверждены на заседании кафедры № 10 от 12 января 2012г

Составитель - к.м.н., доцент курса эндокринологии кафедры факультетской терапии__________________________(Онучин С.Г.)

Подпись зав. кафедрой _______________ (профессор О. В. Соловьёв )

Занятие № 5

Ситуационные задачи для оценки уровня знаний студентов по разделу

«Заболевания гипоталямо-гипофизарной системы, диагностика, лечение»

 

Задача № 1

Больной Ф. 16 лет.

Жалобы: на чувство жажды до 10 литров, учащенное и обильное мочеиспускание до 10 – 15 л в сутки, похудение, выраженная слабость.

Из анамнеза: год назад перенес энцефалит. Такое состояние в течение 1 месяца. Пытался ограничивать прием жидкости до 2 литров.

Объективно: рост 180 см, вес 50 кг. Кожные покровы суховаты, тургор снижен. Язык суховат. Дыхание везикулярное, ЧСС 78 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, б/б.

Общий анализ крови без особенностей.

Моча по Земницкому: удельный вес от 1000 до 1003, количество мочи 9 л в сутки.

Натрий 126 ммоль/л

Калий 4,8 ммоль/л

Мочевина 6,3 ммоль/л

Креатинин 0,103 моль/л.

 

ВОПРОСЫ:

1. Выделите основные симптомы.

2. Сгруппируйте в синдромы.

3. Напишите план дообследования.

4. Сформулируйте диагноз.

5. Назначьте лечение.

 

Задача № 2

Больной М. 47 лет.

Жалобы: на головные боли, увеличение черт лица (носа, ушей, нижней челюсти), языка, кистей рук и стоп,; вялость, разбитость, снижение зрения, потливость, сердцебиение.

Из анамнеза: 5 лет назад перенес ЧМТ. Увеличение черт лица, стоп на 3 размера, кистей рук отмечен в течение полугода. К врачу не обращался. Ухудшение зрения, усиление головных болей заставили обратиться к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, жирные. Черты лица грубые: увеличены надбровные дуги, выраженный прогнатизм, диастема, увеличены размеры ушей. Язык увеличен в объеме, грудная клетка ригидная, бочкообразной формы. Дыхание жесткое, усиленные сухие хрипы ЧД 16 в мин. границы сердца расширены влево на 1 см, вправо – 0,5 см. тоны приглушены, ЧСС = 98 в мин, АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень по краю реберной дуги. Пастозность голеней. Щитовидная железа II степени, мягкая.

Окулист – застойные диски зрительных нервов, битемпоральная гемианопсия на красный цвет.

R – черепа: признаки внутричерепной гипертензии, турецкое седло порозно, увеличен размер входа.

ТТГ – 4,6 мкЕД/ мл Т₃ = 0,8 нмоль/л Т₄ = 128 нмоль/л

СТГ – в 8 = 16 мг/мл 20 = 19 мг/мл

12 = 18 мг/мл 24 = 23 мг/мл

16 = 14 мг/мл 4⁰⁰= 20 мг/мл

N _СТГ = 3,82 ± 0,24 мг/мл