Аспирация околоплодных род и содержимого родовых путей

 

В респираторных отделах легких аспирированные околоплодные воды доказываются наличием роговых чешуек, комочков мекония, служенного эпителия плодовых оболочки, а - содержимое родовых путей наличием слизи, крови, иногда гноя.

Макроскопически аспирированные околоплодные воды опреде­ляются только при большой примеси мекония, который окрашивает их в желтовато-зеленоватый цвет.

Такую же окраску приобретает поверхность разреза легких.

При высокой концентрации мекония в околоплодных водах, он выделяется на поверхность разреза легких при надавливании из альвеол, мелких и более крупных бронхов как "из тюбика" в виде пастообразной тягучей массы темно-зеленого цвета. Поверхность разреза при этом приобрета­ет зернистый вид, т.к. пастообразная масса не стекает, а вы­ступает в виде пробок.

Введение воздуха в легкие под давлением выше атмосферно­го с целью оживления (аппаратный методе и "рот в рот") спо­собствует продвижению аспирированных масс из дыхательных пу­тей в паренхиму. В таких случаях аспирация носит очаговый ха­рактер и участки аспирации видны субплеврально.

Кусочки легких расправленные аспирированными околоплодными водами тонут в воде, что подтверждает расправление их жидкостью, а не воз­духом.

Чистые околоплодные воды не определяются даже в гистоло­гических срезах, т.к. из-за очень малого содержания белка они не окрашиваются.

Однако практически аспирированных "чистых вод" в смысле полного отсутствия в них взвеси не существует.

В составе аспирированиых масс чаще наблюдаются элементы околоплодных вод (роговые чешуйки, эозинофильныо шары, слу­шанный эпителии плодовых оболочек, меконии) чем содержимого родовых путей (кровь, слизь), еще более редкой находкой является десквамированный эпителий бронхов, базофильные шары, жир сыровидной смазки и волоски - лануго.

Роговые чешуйки - это служенные ороговевшие эпителиаль­ные клетки кожи плода. Они имеют вид безъядерных изогнутых, волнистых образований и слабо окрашиваются гематоксилин-эо-зином н бледно-розовый цвет, ля которые с нежным голубоватым оттенком, края окрашиваются более интенсивно, иногда в чешуй­ках сохраняются круглые пикнотичные ядра. Роговые чешуйки ло­кализуются в прочетах бронхов разного калибра, альвеолярных ходах и альвеолах, ориентированы длинником в разных направ­лениях

Меконий имеет вид комочков или мелкозернистой массы ко­ричневатого цвета. Всегда наблюдаются в сочетании с другими взвесями околоплодных вод.

Эозинофильные или гиалиновые шары имеют вид безъядерных образований круглой или овальной формы, красящихся ацидофильно. Эозинофильные шары являются слущенными клетками эпидермиса плода, и обычно наблюдаются в сочетании о роговыми чешуй­ками, очень редко без них. Иногда в эозинофильных шарах уда­ется обнаружить остатки ядра.

Десквамированные клетки плодовых оболочек крупные, округлой формы и крупным круглым или несколько овальным ядром и широким ободком светлой цитоплазмы. Встречаются как единичный, так и группой в виде цепочек или пластов, иногда почти полностью занимают просветы альвеол.

Аспирацию крови необходимо отличать от кровоизлияний.

Слизь при окраске гематоксилином-эозином имеет вид однородной бесструктурной голубоватой массы. Аспирация слизи происходит из родовы пугей, т.к. ни в одном из случаев, где роды заканчивались кесаревым сечением аспирация слизи не зарегистрирована.

Клетки десквамированного эпителия бронхов могут встре­чаться в виде пластов.

Базофильные тары (гематоксилиновые тельца) представляют собой гомогенные круглые или овальные образования невыяснен­ной природы диаметром до 38 мк с четкими ровными контурами, красящиеся гематоксилином. Встречаются они в альвеолах, реже в бронхах в количестве 1-3.

Жир сыровидной смазки имеет вид круглых капель диамет­ром от 8 до 56 мк красновато-оранжевого цвета при окраске суданом Ш.

Гистологически постоянно регистрируется неоднородность состава аспирированных масс в разных участках одного и того же легкого, что связано с различной концентрацией взбешенных частиц в аспирируемых порциях: околоплодных вод.

Аспирация околоплодных вод чаще наблюдается у доношен­ных плодов, в связи с большей чувствительностью их к гипок­сии и более интенсивными дыхательными движениями.

С удлинение продолжительности безводного периода на­блюдается учащение случаев аспирации и усиление ее выраженности, что виде т к учащению пневмонии и сокращению срока жизни младенцев.

Степень аспирации в респираторном отделе легких коррелируют с частотой обнаружения аспирированных масс в бронхах.

 

Ателектаз легких

 

У новорожденных ателектаз легких может быть первичным (плодовым), либо вторичным (приоритетным).

Участки спадения легких, которые не расправлялись вовсе, следует рассматривать как первичный ателектаз. Спадение на месте бывшего расправления паренхимы — вторичный ателектаз.

Макроскопически легкие с массивным ателектазом у новорожденных отличается от легких с врожденным ателектазом мертворожденных наличием воздушных передне-нижних краев, имею­щих вид розовой полоски шириной до 0.4-0,6см. И случаях, где с целью оживления проходилось вздувание воздуха под давлением выше атмосферного (аппаратный метод или «рот в рот»), как у новорожденных при массивном ателектазе, так и у мертворож­денные могут встречаться мелкие гнезда эмфизематозно расширенных альвеол.

Среди младенцев, оживлявшихся названными методами мас­сивный ателектаз наблюдается в 2 раза реже, чем среди оживля­вшихся методами без введения воздуха под повышенным давлением

Для ателектаза макроскопически характерны следующие особенности: а/ синюшный оттенок ткани в отличие от яркого темно-красного цвета очагов воспаления, б/ несколько уменьшен­ный объем, за. счет чего ателектатичные участки кажутся запа-дающими, в отличии от увеличенных в объеме, возвышающихся над поверхностью очажков воспаления, в/ при надавливании по­верхность разреза не выделяет мутноватую жидкость характер­ную для пневмонии, г/ границы участков ателектаза, более четки, пневмонических очагов - как бы смазаны. Однако для окон­чательного решения вопроса во всех случаях необходимо гистологическое исследование.

О степени спадения легких легче судить по состоянию эла­стических волокон (окраска по Харту), которые в межальвео­лярных перегородках в участках ателектаза идут в составе до­вольно толстых, коротких извитых пучков; в стенках хорошо расправленных альвеол и альвеолярных ходов пучки эластических волокон тоньше; сами волокна вытянуты, образуют концентрические окружности, имеющие ровные, четкие контуры. Однако необ­ходимо помнить, что у недоношенных младенцев (весом до 2500г) эластика выявляется хуже, чем у доношенных, а с уменьшением веса в стенках альвеол порой не определяется вовсе.

Судить о первичном и вторичном ателектазе только по морфологической картине можно лишь в части случаев. О бывшем расправлении легких свидетельствуют гиалиновые мембраны в спавшихся альвеолах, т.к. у мертворожденных гиалиновые мем­браны обычно не встречаются.

Поправление альвеол коррелирует - с расширением просвета ветвей легочной артерии. Наличие расширенных артерий уровня респираторных бронхов в участках спадения легочной ткани яв­ляется убедительным признаком вторичного ателектаза.

Ателектаз легких, вызванный обтурацией мелких бронхов околоплодными водами и содержимым родовых путей всегда явля­ется первичным, т.к. такая аспирация возможна лишь в анте или интранатальный период, и, следовательно, препятствие для расправления легких возникает только до момента рождения.

 

Гиалиновые мембраны

 

Гиалиновые мембраны невооруженные глазом обычно не днагностируются.

При микроскопическом исследовании гиалиновые мембраны имеют вид гомогенных ацидофильных образований (гематоксилин-эозин) извилистой лентообразной формы шириной до 44 мк, роже овальных или неправильных глыбок с четкими ровными контурами. Гиалиновье мембраны встречаются в альвеолах или альвеолярных ходах, располагаются преимущественно вдоль стенок их кольце­образно или частично опоясывая просветы. Реже гиалиновые мембраны не соприкасаются со стенкой альвеол и располагаются в центре просвета группами или цепочками. Ширина гиалиновых мембран, р разных альвеолах одного и того же легкого и даже одного и того же сегмента легких бывает неодинаковой. В гиа­линовые мембраны могут быть включены роговые чешуйки, эритро­циты, базофильныс шары и ядра клеток. В местах расположения роговых чешуек в составе гиалиновых мембран наблюдается у ве­личание ширины последних. В месте расположения гиалиновых мембран альвеолярный эпителий не определяется. В респиратор­ных бронхиолах нередко можно видеть сохранившийся кубический эпителий на участках свободных от гиалиновых мембран, иногда гиалиновые мембраны располагаются под десквамированным гишотом эпителия, что соответствует началу их образования. Напро­тив, разрастание эпителия под край гиалиновых мембран и отторжение последних в просвет указывает на регенерацию эпите­лия.

Гиалиновие мембраны постоянно сочетаются с ателектазом и откосом легких. Степень выраженности гиалиновых мембран и ателектаза легких, как правило, находится в обратной зависимости, а именно: при массивном ателентазе гиалиновые мембра­ны бывают выражены слабо и, напротив, при лучшем расправлении легких определяются в большей степени.

Постоянное сочетание гчалиновых мембран с отелом легких указывает на то, что в основе обоих процессов лежит повышен­ная проницаемость сосудистой стенки.

Аспирированныб околоплодные воды в сочетании с гиалиновыми мембранами следует рассматривать не как субстрат, из которого формируются мембраны, а как фактор, способствующий расстройству легочного газообмена и стену легких, учитывая также и тромбопластические свойства околоплодных вод.

Везикулярная эмфизема при гиалиновых мембранах носит компенсаторный характер.

Гиалиновыз мембраны обнаруживаются преимущественно у не­доношенных младенцев, проживших от 3 до 24 часов. Образова­нию гиалиновых мембран способствует гипоксия при рождении и родоразрешение кесаревым сечением.

Отек легких

 

Макроскопическим признаком отека легких является выделе­ние прозрачной жидкости с поверхности разреза при сдавлении ткани. Если легкие воздушны - выделяется прозрачная пенистая жидкость.

У новорожденных отечную жидкость нужно дифференцировать только с экссудатом, т.к. аспирированные околоплодные воды без плотных элементов всасываются очень быстро.

Микроскопически отечная жидкость имеет вид однородной или слегка зернистой бледно-розовой массы. В ряде случаев в результате разной степени конденсации юелка, можно наблюдать снижение интенсивности окраски отечной жидкости от периферии к центру просвета альвеол и альвеолярных ходов, что создает впечатление неравномерного наполнения их этой жидкостью.

Независимо от степени выраженности процесса отечная жид­кость чаще определяется в хорошо расправленных альвеолах, чем в сдавшихся, что связано с более интенсивным кровообращением первых.

Огек паренхимы легких почти постоянно сопровождается отеком стромы их. При резко выраженном отеке стромы видно разволокнение междольковых соединительноткаиных перегородок с образованием щелей и полостей заполненных отечной жидкос­тью.

Кровоизлияния в легкие

 

Кровоизлияния в легкие по локализации следует различать межуточнне (чаще периваскулярные или перибронхиальные) и па-ронхиматозные.

В отличий от аспирации крои для внутриальвеолярных кровоизлияний более характерно I/ сочетание их с кровоизлияни­ями в строму легких и плевру, 2/ очаговый или сегментарный ха­рактер процесса по сравнению с более равномерным распростране­нием аспирированных масс по всей паренхиме легки:'., 3/ отсут­ствие других элементов аспирации, 4/ праобладание крови в респираторном отделе легких при небольшом количеств или отсут­ствии ее в дыхательных путях, 5/ более частое сочетание с отеком легких. При этом необходимо так же учитывать: I/ состоя­ние младенца до и во время родов (были ли признаки асфиксии) 2/ продолжительность жизни младенце, т.и. гемолиз эритроцитов говорит за давность процесса и чаще. наблюдается при аспира­ции их, 3/ нарушение гемодинамики в других органах..

Кровоизлияния в легкие являются вторичными по отноиоаию к гипоксии и с уменьшением веса новорожденных интенсивность их увеличивается.

Массивные кровоизлияния в легкие могут быть одной из форм геморрагической болезни новорожденных, в развитии кото­рой основное значение имеет нарушение свертываемости крови и повышенная проницаемость капилляров. Такие кровоизлияния постоянно сочетаются о кровоизлияниями в другие органы (ко­жу, кишечник, надпочечники. печень).

Эмфизема легких

 

Везикулярная эмфизема характеризуется не ре растянутыми альвеолами и альвеолярными ходами с истончением'межалъвеоляр ных перегородок, которые часто оказываются разорванные и„

Инторстициальная эмфизема характеризуется скоплением воздуха в мождольковых перегородках о разволокнением их, интра-, субплеврадьно, периваскулярно и перибронхиаяьао. Макро­скопически диагностируется по наличию воздушных пузыре по ходу междольковых перегородок или в области передних краар легких.

При периваскулярном скоплении воздуха отмечается сдавление просветов сосудов, что может затруднять легочное нрово обращен не.

Иногда инторстициальная эмфизема осложняется эмфиземой средостения.

Механический фактор в генезе интерстициальной эмфиземь и эмфиземы средостения имеет ведущее значение, т.к. во всех случаях в анамнезе у таких детей удается установить бывшее введена воздуха в легкие под давлением выше атмосферного (аппаратным методе) или "рот в рот") при недостаточном отса­сывание аслирироьанчых масс.

Недозированное введение воздуха в легкие под повышенным давленпам может вызвать еще более тяжелые осложнения - воз­никновение пневмоторакса.

Везикулярную и интерстициальную эмфизему необходимо дифференцировать с полииистозом легких.

Пневмопатии с учетом сегментарного строения легких

У новорожденных сегменты различимы при макроскопическом и гистотопографическом исследовании в связи с хорошо разви­тыми прослойками соединительной тнани.

Ателектаз легких в большей степени определяется в 2, 9, 10 сегментах и субплевральных отделах легких, т.ч. в тех учас­тках, которые отстают в развитии. В меньшей степени ателек­таз наблюдается в 4 и 5 сегментах, которые имеют более рав­номерную вентиляцию.

При поражении гиалиновыми мембранами не удается выявить ограничения патологического процесса пределами сегмента или группы их, гиалиновые мембраны обнаруживаются во всех отде­лах легких. Однако в лучше расправленных сегментах (1,3,4,5,8) чаще встречаются мембраны подлостью выстилающие просветы альвеол и альвеолярных ходив, а в сегментах с более обширными полями ателектаза (2,9,10) гиалиновые мембраны бывают выражены в меньшей степени.

Аспирация околоплодных вод и содержимого родового кана­ла в равной мере наблюдается во вези паренхиме легких, кро­ме участков массивного ателектаза, в которых аспирированные массы определяются крайне редко.

Выявить поимущественное поражение этим процессом отдельных сегментов или группы их не удается.

Отек и кровоизлияния в легкие, как правило, носят двусторонний полисегментарный характер.

Везикулярная эмфизема также имеет полисегментарный ха­рактер и несколько в большей степени определяется в 3,4,5 сегментах обоих легких.

Пневмопатия в рентгенологическом изображении

 

При резко выраженном ателектазе на обзорных рентгено­граммах определяется однородное интенсивное затемнение груд­ной полости, причем, контуры сердечно-сосудистой ткани и диа­фрагмы на таком фоне но дифференцируются, отмечается же большая вогнутость боковых контуров грудной клетки и косой уод ребер. С уменьшением степени ателектаза интенсивность умень­шается, становятся различимы нечеткие контуры сердечно-со­судистой тени я купол диафрагмы.

 

При растравлении легких с наличием везикулярной и ин-трастйциальной эмфиземы рентгенологически наблюдается усиле­ние собственно легочного рисунка, дифференцируется крупно- и более мелке бронхи, в некоторых, случаях бывают заметны контуры долей легких, ясное выделяются сердечно-сосудистая тень и ну пол диафрагмы.

На рентгенограммах очаги аспирации и кровоизлияний обусловливают гнездные затемнения неправильной формы с рас­плывчатыми контурами. Обширность затемнений соответствует стапени. выраженности этих процессов.

Некоторое усиление бронховаснулярного рисунка при соморрагиях в легких объясняется резким полнокровием сосудов легких.

Дифференцировать пневмонические фокусы от очагов кровоизлияний и аспирации только рентгенологически ле удается.

Рентгенологическое исследование в сочетании с морфоло­гическим макро- и микроскопическим изучением легних дает полное представление о распространенности патологического процесса. Эти данные с учетом клинического течения процес­са позволяют устанавливать причину асфиксии новорожденного.

Таким образом, пневмопатяи являются одной из ведущих причин гипоксии (асфиксии), новорожденных, морфологическим субстратом так называемого синдрома дыхательной недоста­точности (СДН) новорожденного, синонимами которого являются идиопатический респираторный дистреос-смдром американских авторов, синдром идиопатической одышки новорожденного немецких авторов. Классифицируя патологические состояния органов дыхания, явившиеся причиной смерти новорожденного ребен­ка, необходимо строго выдерживать нозологический принцип по­строения диагноз?. Исходя из рекомендаций ВОЗ и МКВ десятого пересмотра "Асфиксия", "Дистресо-синдром" и пневмопатии о расшифровкой их характера (первичный ателектаз, гиалиновые мембраны и т.д.) рассматриваются как нозологические формы и могут быть выставлены в основной клинический или морфологический диагноз.

 

Контрольные вопросы

Определение понятий: нововрожденность, зрелость, жизнеспособность, доношенность.

Причины смерти новорожденных.

Порядок и особенности техники исследования трупов новорожденных.

Что включает в себя наружное судебно-медицинское исследование трупов новорожденных.

Что включает в себя внутреннее судебно-медицинское исследование трупов новорожденных.

Методика секционного исследования головного мозга новорожденных.

Методики выполнения плавательных проб.

Экспертная оценка плавательных проб.

Гистологические признаки дышавшего легкого, первичного и вторичного ателектаза.

Судебно-медицинское исследование пупочного остатка.

Литература

Правила судебно – медицинской экспертизы трупа в Республике Беларусь / Приложение № 1 к приказу Белорусской государственной службы судебно-медицинской экспертизы от «01» июля 1999 г. № 38-с.

Касьянов М.И. Очерки судебно-медицинской гистологии. М., «Медгиз», 1974 - С.110-115.

Мирончик И.Н. Перинатальные вскрытия. Мн., «Беларусь», 1981 - 158 с.

Практикум по судебной медицине. Под ред. А. П. Громова. – М., «М».,1991. – С. 147 –177.

Судовая медыцына. Пад рэд. В.Н. Крукава. – Мн, «Унiверсiтэцкае», 1997. – С.84 - 92.

Судебно-медицинское исследование трупа. Под ред. А. П. Громова и А.В. Капустина. – М., «М».,1991. – С. 110 –127.

Судебная медицина. Под ред. В. Н. Крюкова - М., «М».,1985. – С. 75 - 83.

Судебная медицина. Под ред. А..А. Матышева. - М., «М».,1990. – С. 386 - 396.

Синдром внезапной смерти грудных детей. И.М. Воронцов, И.А. Кельмансон, А.В. Цинзерлинг. - «Специальная литература», С.-Пб., 1995 - С.89 -93.

Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е. Судебная медицина: Руководство –Смоленск – С. 97 - 111.

Приложение

Взятие материала для лабораторных исследований

 

Для гистологического исследования берут кусочки голов­ного мозга и внутренних органов, лоскут кожи вместе с пупочной ямкой и сосудами в расправленном виде и помещают в 10 % раствор формалина.

При подозрении на заболевание органов дыхания вырезают кольцевидные (по всей -окружности) кусочки шириной 1,0 - 1,5 см из гортани—в области голосовых связок, трахеи, непо­средственно под перстневидным хрящом, из средней трети и в области бифуркации и начального отдела главных бронхов.

¤ Предварительно протирать поверхность слизистой оболочки не следует.

2.1. Каждое кольцо трахеи рассекают крестообразным разрезом на четыре равных кусочка, скальпель предварительно обжигают на огне спиртовки. Один кусочек помещают в 10 % нейтральный формалин, другой - в стерильную пробирку для бактериологического исследования, третий - в 50 % раствор стерильного глицерина для вирусологического исследования и четвертый используют для приготовления мазков.

2.2. Прижимая к слизистой оболочке стерильное предметное стекло, получают мазки для бактериоскопического исследования.

2.3. Затем делают мазки для иммунофлюоресцентного исследования. Для этого, осушив марлей сли­зистую оболочку и удалив с нее слизь, краем предметного стекла снимают поверхностный слой клеток и наносят их в виде мазков на 4—5 предметных стекол (в зависимости от имеющихся в на­личии различных люминесцирующих сывороток).

2.4. Из каждой доли легкого ножницами вырезают по 3 пластинки толщиной около 0,5 см. Вначале, обжигая пинцет и бранши ножниц на огне спиртовки, изымают кусочки для бактериологического и вирусологического исследования. Один кусочек помещают в стерильную пробирку для бактериологического исследования, другой - в 50 % раствор стерильного глицерина для вирусологического исследования. Затем с целью получения мазка - отпечатка для бактерио - и вирусоскопического исследования к по­верхности разреза легкого прикладывают предметное стекло.

¤ Нельзя допускать замазывания мазков и отпечатков кровью. Для этого их берут сразу после разреза легких, пока не выступила кровь из перерезанных сосудов.

 

2.5. Далее поверхность разреза легкого осушивают марлей и краем нешлифованного предметного стекла снимают слой клеток ткани, который наносят в виде мазков на 4 - 5 предметных стекол для исследования в инфракрасных лучах.

2.6. В заключение иссекают третью пластинку ткани параллельно поверхности разреза. Часть ее помещают в 10 % нейтральный формалин для гистологического исследования, а на­веску массой в 3 г - в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида для экстрагирования и определения поверхностного натяжения сурфактанта альвеол.

2.7. Достоверность результатов бактерио - и вирусологического исследований в значительной мере определяется ранним вскрытием трупа и максимальным сокра­щением срока между взятием материала и началом его исследования.

¤ Замораживание материала недопустимо, так как снижает возможность выделения не только бактерий, но и вирусов.

 

2.8. Материал, предназначенный для бактерио - и вирусологического исследования, направляют в микробиологическую лабораторию.

2.9. Гистологическое, бактериоскопическое, а также исследования в инфракрасных лучах производят в гистологической лаборатории.

2.10. Определение сурфактанта доступно каждому врачу, овладевшему соответствующей методикой.

2.11. При подозрении на сепсис для посева берут кровь из сердца или бедренных вен, а также кусочки лимфатических узлов.

3. При подозрении на кишечные инфекции для бактериологи­ческого исследования берут перевязанные ниткой участки тол­стой, подвздошной и тощей кишки длиной 5 см, желчный пузырь с содержимым, а также лимфатические узлы брыжейки, кусочек печени.

4. Предполагая наличие воспалительных изменений головного мозга и его оболочек, приготавливают мазки-отпечатки с поверх­ности разрезов больших полушарий для бактериоскопического исследования.

Измененные участки мозга берут для гистологического исследования.

Для определения группы кровь берут при исследований трупов неизвестных младенцев, а также при наличии их повреждений.

5.1. При подозрении на гемолитическую болезнь определяют также резус-фактор.

5.2. Кровь берут из полостей сердца или сагиттального синуса во время вскрытия в чисто вымытую сухую бутылку объемом 10 мл и плотно закупоривают пробкой.