Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе. Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний

ПНЕВМОНИЯ

О.Н. Титова, Н.А. Кузубова, А.Г. Козырев

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Большинство пневмоний носят характер внебольничных, т.е. возникают вне стационара. Внебольничная пневмония (ВнП) - острое инфекционное заболевание, сопровождающееся поражением нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких. Пневмонию считают внебольничной, если она развивается вне стационара или спустя 4 нед после выписки из него, в первые 48 ч от момента госпитализации, или у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 сут.

Тяжелая ВнП - особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса. Тяжелую ВнП отличает плохой прогноз и необходимость проведения интенсивной терапии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В соответствии с проспективными популяционными исследованиями, выполнявшимися в различных странах, ежегодная заболеваемость ВнП составляет 5-11 случаев на 1000 взрослого населения. Частота пневмоний в Российской Федерации в 2011 г. составляла 365,2 случаев на 100 000 взрослого населения, что несколько меньше показателя 2010 г. (413,1). В абсолютных величинах было зарегистрировано 425 924 и 480 320 больных соответственно. Вероятно, истинные показатели заболеваемости ВнП в нашей стране заметно выше из-за гиподиагностики заболевания.

Смертность от ВнП в последние три-четыре десятилетия, несмотря на развитие медицины, снижается незначительно. Стандартизованные коэффициенты смертности населения Российской Федерации от пневмонии (число умерших на 100 тыс. населения) в 2009, 2010 и 2011 гг. составляли 25,0, 24,1 и 23,8 соответственно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ВнП способны вызывать многие микроорганизмы, однако основное значение имеет лишь небольшой список возбудителей. Основной возбудитель ВнП - Streptococcus pneumoniae (20-40% случаев). На долю атипичных микроорганизмов (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, реже - Legionella pneumophila) приходится 10-35% случаев заболевания, Haemophilus influenzae - 2-7%. Следует отметить, что, несмотря на сравнительно редкую встречаемость (в сумме - до 5% случаев), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, грамотрицательные энтеробактерии, Legionella spp. опосредуют более тяжелое течение заболевания и, как следствие, значительную часть неблагоприятных исходов.

Согласно исследованию С.А. Рачиной и соавт. (Смоленск, 2011), наиболее распространена ВнП пневмококковой этиологии, особенно в отношении больных с тяжелой ВнП (41,2% случаев). У пациентов с нетяжелой ВнП в генезе заболевания преобладает микоплазменная инфекция (32,1% случаев). В указанных группах существенно различается вероятность легионеллезной инфекции: 11,8 и 1,8% случаев. В структуре возбудителей фатальных ВнП лидируют энтеробактерии.

О.В. Молчанова и соавт. (Хабаровск, 2008) отмечают более чем троекратное преобладание ВнП, обусловленной S. pneumoniae, над случаями, связанными с Klebsiella pneumoniae - 30,54 и 8,11%, соответственно (атипичные возбудители не анализировались). Однако в 2/3 случаев от общего числа летальных исходов выявляется K. pneumoniae. В подгруппах пациентов старше 60 лет с иммунодефицитными состояниями, СД вероятность грамотрицательной инфекции сопоставима или выше по сравнению с пневмококковой.

Мнение о пневмококке как об основном возбудителе ВнП связано с преобладанием исследований, анализирующих этиологию пневмонии у госпитализированных пациентов. Если же обратить внимание на амбулаторных пациентов, то в структуре возбудителей ВнП могут преобладать атипичные микроорганизмы (M. pneumoniae и C. pneumoniae). На сопоставимую частоту обнаружения типичных и атипичных возбудителей ВнП (11,1-18,5%) указывают исследования Т.Л. Савиновой и соавт. (2009 г.).

Атипичные возбудители могут быть и причиной тяжелой ВнП у госпитализированных больных. При обследовании группы таких пациентов S. pneumoniae и H. influenzae были выделены в 22 и в 18% случаев соответственно, на долю M. pneumoniae и L. pneumophila пришлось по 5% (M.E. Sayed Zaki, T. Goda, 2009).

Ряд авторов сообщают о сопоставимом прогнозе «классической» и атипичной ВнП у госпитализированных больных (G. Lui et al., 2009). Так, необходимость кислородотерапии возникала в 29,8 и в 29,1% случаев соответственно, перемещения в реанимационное отделение - в 2,7 и в 4,5%; длительность госпитализации составляла 7 и 6 сут, смертность - 6,0 и 2,2% случаев соответственно.

Нельзя не отметить, что суждение об этиологии ВнП зависит от диагностических возможностей микробиологической лаборатории и может заметно измениться при использовании современных методик. В исследовании, выполненном на основе принципа ПЦР, распространенность S. pneumoniae и H. influenzae как возбудителей ВнП составляла 86 и 41% случаев соответственно, хотя преимущественно в составе ассоциаций микроорганизмов (Бруснигина Н.Ф. и соавт., 2009). В целом эти и другие сведения соответствуют выводам, сделанным еще в 90-х годах прошлого века, о существенном значении пневмококка как возбудителя ВнП у всех категорий пациентов, преобладании атипичной этиологии ВнП преимущественно у больных молодого возраста, повышении частоты выявляемости H. influenzae, энтеробактерий у пожилых пациентов и в случае сопутствующих заболеваний.

Заметное влияние на этиологическую картину ВнП оказывает предшествующий прием антибактериальных препаратов. В одном из исследований было продемонстрировано (van de Garde E.M. et al., 2008), что прием β-лактамного антибиотика в течение 2 нед перед госпитализацией повышал вероятность выявления атипичных возбудителей ВнП и одновременно минимизировал пневмококковую этиологию.

Следует отметить, что даже на современном этапе в 30-40% случаев этиология ВнП остается неуточненной.

Связь между анамнезом заболевания (сопутствующие болезни, предшествующее антибактериальное лечение), тяжестью течения ВнП, возможностями терапии в амбулаторных или стационарных условиях и этиологическим агентом позволяет выделить несколько групп больных (табл. 4.4). Такое разделение лежит в основе принципа эмпирического антибактериального лечения ВнП.

Таблица 4.4. Группы больных с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители заболевания

Характеристика пациента	Место лечения	Вероятные возбудители
ВнП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты	Амбулаторно-поликлинические условия (с медицинских позиций)	S. pneumoniae. M. pneumoniae. C. pneumoniae
ВнП нетяжелого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями и/или принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты		S. pneumoniae. H. influenzae. C. pneumonia. S. aureus. Семейство Enterobacteriaceae
ВнП нетяжелого течения	Стационар (отделение общего профиля)	S. pneumoniae. H. influenzae. C. pneumonia. S. aureus. Семейство Enterobacteriaceae
ВнП тяжелого течения	Стационар (ОРИТ)	S. pneumonia. Legionella spp. S. aureus. Семейство Enterobacteriaceae

Главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВнП - аспирация содержимого ротоглотки. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» ТБД, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается активность альвеолярных макрофагов, возникают благоприятные условия для развития ВнП. В одних случаях определяющим патогенетическим фактором может быть массивность дозы микроорганизмов, в других - проникновение в респираторные отделы легких единичных, но высоковирулентных бактерий.

Менее распространенный путь инфицирования - вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Он играет основную роль при поражении нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще реже встречается гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции, а также их проникновение из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени или вследствие инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Основные разновидности ВнП представлены в табл. 4.5.

Таблица 4.5. Внебольничная пневмония в международной классификации МКБ-10

Код МКБ-10	Нозологическая единица
J12	Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J13	Пневмония, вызванная S. pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная H. influenzae
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J16	Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями и не классифицированная в других рубриках
J17	Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее распространенные симптомы ВнП - остро развившееся повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, одышка, тахикардия, боль в грудной клетке. При обследовании пациента определяют ряд локальных изменений, включая усиление бронхофонии и голосового дрожания, укорочение или притупление перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, а также влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитацию над областью поражения.

Все перечисленные признаки не относятся к постоянным и специфичным симптомам ВнП. Клиническая картина заболевания в ряде ситуаций может быть стертой, в частности при ВнП, вызванной атипичными возбудителями (M. pneumoniae, C. pneumoniae), у пожилых и ослабленных пациентов.

Советы позвонившему

До прибытия бригады скорой помощи необходимо следующее:

• обеспечить больному постельный режим;

• обеспечить постоянное наблюдение за пациентом;

• дать обильное питье с целью дезинтоксикации;

• больным без осложнений и сопутствующих заболеваний дать жаропонижающие препараты при лихорадке выше 39 °С, при наличии осложнений - начиная с температуры 38 °С и выше (парацетамол в максимальной разовой дозе 1 г).

ЛЕЧЕНИЕ

Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе

Основное внимание следует уделить сбору жалоб, анамнеза и данных физикального обследования. Наиболее распространенные жалобы пациента с ВнП:

• высокая температура тела;

• кашель;

• выделение мокроты;

• одышка;

• боль в грудной клетке.

При сборе анамнеза необходимо уделить внимание факторам, влияющим на течение пневмонии:

• возраст пациента;

• переохлаждение;

• перенесенная респираторная инфекция;

• курение;

• сопутствующие хронические заболевания;

• прием антибиотиков за последние 6 мес.

При физикальном обследовании над областью поражения могут быть выявлены следующие признаки:

• усиление бронхофонии и голосового дрожания;

• укорочение или тупость перкуторного звука;

• зона жесткого или бронхиального дыхания;

• влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация.

Не следует забывать, что клиническая картина заболевания в ряде ситуаций может быть стертой (например, при ВнП, вызванной атипичными возбудителями; у пожилых, ослабленных пациентов).

Всем пациентам с ВнП необходимо выполнить пульсоксиметрию для выявления гипоксемии (S_pO₂ ≤92% у пациентов ≤50 лет и S_pO₂ ≤90% у пациентов >50 лет).

На основании результатов обследования проводят стратификацию риска неблагоприятного исхода ВнП и определяют место лечения.

Стратификация риска неблагоприятного исхода заболевания показана всем больным ВнП. На догоспитальном этапе для этого используют шкалу CRB-65 (рис. 4.1), анализирующую нарушение сознания, частоту дыхания, АД и возраст пациента (confusion, respiratory rate, blood pressure, age >65).

• Амбулаторное лечение ВнП показано больным с CRB-65 = 0 баллов, за исключением категорий (с CRB-65 = 0 баллов), указанных в следующем пункте.

• Лечение в ОСМПС.

◊ Больные ВнП с CRB-65 ≥1 балл;

◊ Больные ВнП с CRB-65 = 0 баллов и следующими дополнительными характеристиками:

- частота дыхания >20 и ЧСС >90 в минуту;

- частота дыхания >20 в минуту и температура тела <36 °С или >38 °С;

- неэффективность стартовой амбулаторной антибактериальной терапии;

- сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, злокачественные новообразования, СД, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);

- беременность;

- невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

• Лечение в ОРИТ, минуя ОСМПС (пациенты с угрожающим жизни течением ВнП):

◊ больные ВнП с CRB-65 = 3-4 балла;

◊ больные ВнП, осложненной септическим шоком и/или ОДН.