Диспансерный осмотр больного.

Лист уточненных диагнозов.

ЯБ ДПК с 1985 +

ГБ 2 степени с 1992 года +

Острый бронхит 2003 +

Ангина 2005 +

Образец вкладыша в амбулаторную карту. Осмотр терапевта первичный.

Дата осмотра:05.03.13г.

ФИО врача: Кокошникова И.П.

ФИО пациента: Кириченко Л.Д.

Жалобы больного: чувство изжоги в эпигастральной области и пищеводе, после приема соленого, жареного, молочных продуктов.

Анамнез развития заболевания: Больна ЯБ ДПК в течение 28 лет, обострения до 3 раз в год, сопровождающиеся изжогой после еды, голодными болями в эпигастральной области. Принимает омез 0,02 нерегулярно, гевискон при изжоге, диету не соблюдает. Гипертоническая болезнь с 1992 года, отмечает переодическое повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст, сопутствующую головную боль. Гипотензивные препараты принимает не регулярно (берлиприл 0,01).

Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Вирусные гепатиты, СПИД, сифилис, туберкулез отрицает. Перенесенные заболевания ОРВИ, ангина, острый бронхит. Аллергические реакции отрицает. Наследственность отягощена (мать болела язвенной болезнью). Вредные привычки отрицает.

Данные объективного обследования:

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, влажные, петехий, высыпаний нет. Рост 160см. вес 69 кг. ИМТ= 27-избыточная масса тела.

Органы дыхания: носовое свободное, грудная клетка нормостенической формы, ЧДД 16 в мин., перкуторно ясный легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: границы сердца не изменены, тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет, ослабление первого тона на митральном клапане. ЧСС 60 в мин. АД 125/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Безболезненна.

Органы мочевыделения: с-м поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Отеков нет.

Клинический диагноз:

Основной: ЯБ ДПК, ассоциированная с H.p, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести, фаза ремиссии, неосложненная.

Сопутсвующий: ГЭРБ. Гипертоническая болезнь 2 степени, 2стадии, риск 3, ХСН IIА. ФК II.

Обоснование диагноза.

На основании жалоб и анамнеза:

- ЯБ ДПК на основании жалоб, после приема соленого, жареного, молочных продуктов, голодные боли в эпигастральной области.

-ассоциированная с H.p на основании данных амбулаторной карты.

- хроническое рецидивирующее течение на основании анамнеза: больна в течение 28 лет, обострения до 3 раз в год.

- средней степени тяжести на основании анамнеза (обострения до 3 раз в год)

- фаза ремиссии, т.к. в данный момент больная активно жалоб не предъявляет.

- ГЭРБ на основании жалоб чувство изжоги в эпигастральной области и пищеводе.

- Гипертоническая болезнь 2 степени, в анамнезе повышение АД до 160/90 мм.рт.ст.

-2 стадии поражение органов мишеней из анамнеза гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ от 05.03.13)

-риск 3, т.к. вторая степень АГ, сопутствующие факторы риска (возраст 71 год, дислипидемия, избыточная масса тела)

-ХСН IIА, ФК II одышка при умеренной физической нагрузке.

Рекомендовано.

1.Режим общий.

2.Диета щадящая, избегать жареной, соленой, жирной пищи.

3. Медикаментозное лечение: гевискон по 1 таблетке при изжоге, омез 0,02 по 1 капсуле 1 раз в день.

Повторная явка на прием 11.03.13.

Диспансерный осмотр больного.

Группа диспансерного наблюдения Д3.

Ф.И.О. пациента:Кириченко ариса Дмитреевна

Возраст: 71 год. Адрес ул. Свободы 60-14

Жалобы на момент осмотра: больная активно жалобы не предъявляет.

Динамика состояния (эффективность лечения): больна ЯБ ДПК в течение 28 лет, заболевание протекает без осложнений. В стационар никогда не госпитализировалась. Отмечает обострения до 3 раз в год.После проведенного амбулаторного лечения в мае 2012 отмечает улучшение, принимала омез 0,02 1 раз в день, контралок. Переодически беспокоит изжога, после приема жирной, жареной пищи, снимается приемом таблетки гевискона. Отмечает повышение АД с 1992 года, гипотензивные препараты регулярно не принимает, максимальное АД 160/90 мм.рт.ст, снижает однократным приемом берлиприла, рабочее 120/80 мм.рт.ст.

Объективный статус на момент осмотра.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, влажные, петехий, высыпаний нет. Рост 160см. вес 69 кг. ИМТ= 27-избыточная масса тела.

Органы дыхания: носовое свободное, грудная клетка нормостенической формы, ЧДД 16 в мин., перкуторно ясный легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: границы сердца не изменены, тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет, ослабление первого тона на митральном клапане. ЧСС 70 в мин. АД 125/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Безболезненна.

Органы мочевыделения: с-м поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Отеков нет.

Диагноз заболевания:

Сопутсвующий: ГЭРБ. Гипертоническая болезнь 2 степени, 2стадии, риск 3, ХСН IIА. ФК II.

Эпикриз на ВК.

ФИО пациента: Кириченко Лариса Дмитреевна

Диагноз основного заболевания: ЯБ ДПК, ассоциированная с H.p, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести, фаза ремиссии, неосложненная.

Сопутсвующее заболевание: ГЭРБ. Гипертоническая болезнь 2 степени, 2стадии, риск 3, ХСН IIА. ФК II.

Динамика состояние эффективности лечения: проведенное амбулаторное лечение в мае 2012 года было эффективным, больная отмечает улучшение.

Жалобы на момент представления на ВК: больная активно жалобы не предъявляет, беспокоит переодическая изжога, после погрешностях в диете.

Объективные данные на момент представления на ВК:

Система пищеварения: язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Безболезненна.

Органы мочевыделения: с-м поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Отеков нет.

Прогноз восстановления трудоспособности: сомнительный.

Цель направления на ВК: для решения вопроса о необходимости направления на МСЭ и определении степени нетрудоспособности.

Зав отделением:

Лечащий врач:

Дата 11.03.13г.