Системная красная волчанка

Сходство: Недомогание, головокружение, боли в суставах, кожные высыпания, миалгии, сыпь, зуд, женский пол.

Отличия: Синдром Рейно, повышение температуры тела, сетчатое ливедо, сыпь в виде бабочки на скулах и крыльев носа, поражение висцеральных органов.

Системная красная волчанка у данной пациентки мало вероятна, для уточнения нужно сделать:

Неспецифические тесты

1. Увеличение СОЭ часто, НО!!! не коррелирует с активностью болезни

2. Лейкопения (коррелирует с активностью болезни)

3. Анемия

4. Не характерно увеличение СРБ!!!

Специфические тесты

1. АНФ (комплекс антинуклеарных антител) – у 95% больных СКВ

2. Антитела к ДНК

3. LE – клетки (клетки красной волчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядра других клеток крови, распавшихся под действием АНФ.

4. Феномен «розетки» - свободно лежащие в тканях измененные ядра (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

5. Снижение комплемента (из-за повышенного потребления его при образовании ЦИК)

 

У пациентки лекарственная болезнь более вероятна, чем остальные заболевания, и мой предварительный диагноз:

1. Лекарственная болезнь: острая форма, тяжелая степень тяжести, по типу крапивницы.

Для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительные параклинические обследования.

 

План обследования:

-ОАК – эритроциты, Hb, ЦП, лейкоциты, СОЭ, лейкоцитарная формула, При ЛБ - лейкоцитоз, повышение СОЭ, появление токсической зернистости лейкоцитов, сдвиг формулы влево.

Кровь на LE клетки

-ОАМ – белок, лейкоциты, цилиндры (в плане общего обследования).

Моча по Нечипоренко, посев мочи.

-Б/Х крови - белок, глюкоза, ХС, АСАТ, АЛАТ, билирубин общий и прямой, креатинин, мочевина, свертывающая система

- Рентгенография органов грудной клетки, кистей и стоп.

Бактериоскопия мазка мокроты

ЭКГ в динамике

УЗИ сердца, почек, ОБП.

Консультация ЛОР, венеролога, инфекциониста.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Преднизолон 90 мг + NaCl 0.9% 200,0 в/в кап.

Супрастин 2,0 в/м

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рентгенограмма органов грудной клетки

Заключение: Патологий не выявлено.

ЭКГ

Заключение: Нарушение процесса реполяризации в области задней стенки. С-м диффузных изменений миокарда.

Исследование на сифилис

ИФА суммарные АТ отрицательно.

Биохимия крови

 

Дата
Показатель	Полученные данные	Норма
Глюкоза ммоль/л Общий белок г/л Альбумины Мочевина мкмоль/л Креатинин мкмоль/л СРБ АСТ Е/к АЛТ Е/к КФК Е/к Натрий мкмоль/л Калий мкмоль/л билирубин жел.сыворт. ОЖСС Холестирин Ревмофактор Фибриноген МНО	9,0 39,2 3,0 0.067 +++ 138.2 4.1 8,7 52,5 5,4 отр 3,9 3,9	3,5-6,4 65-85 36-50 3,3-8,3 0,062-0,115 Отриц. До 40 До 40 До 180 135-150 3,6-5,5   3,1-6,5 отр 2,0-4,0 0,8-1,3

Заключение: повышение глюкозы, снижение общ. Белка.

Общий анализ крови

 

Гемоглобин, г/л		120-140
Эритроциты	4,48	3,7-4,9
Лейкоциты	22,6	4,0-9,0
ПЯН, %		1-5
СЯН,%		47-63
Лимфоциты, %		23-47
Моноциты, %		5-9
СОЭ, мм/ч		2-15

Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

 

 

-Общий анализ мочи(01.12.2012г.)

норма

Цвет	желтая	Светло-желтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Удельный вес		1010-1025
Белок	Отриц.	Отсутствует
Эпителиальные клетки		2-5
Лейкоциты	1-2	0-6
Цилиндры(зерн)	-	-
рH

Заключение: моча в пределах нормы.

 

 

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

Окончательный диагноз: Лекарственная болезнь: острая форма, тяжелая степень тяжести, по типу крапивницы.

Основное заболевание: Лекарственная болезнь: острая форма, тяжелая степень тяжести, по типу крапивницы.

 

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения ФК ll.,ГБ max 160/90 мм.рт.ст., Диафрагмальная грыжа., Хр. пиелонефрит.

 

Окончательный диагноз поставлен на основании: Лабораторных и инструментальных данных.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

1.Режим постельный

2.Диета не раздражающая, с достаточным введением жидкости

3.Отменить прием всех медикаментов

4.Десенсибилизирующая терапия (хлористый кальций).

5.Антигистаминные средства (тавегил, Супрастин, димедрол)

6.Глюкокортикоиды (Преднизолон)

7.Специфическая гипосенсибилизация

8.Симптоматическая терапия

Лечение больной

Режим палатный

- Rp.: Omez 0,02

D.t.d.n.: 30 in cap.

S: по 2 капсулы 2 раза в день за 30 мин до еды.

 

 

- Rp.: Sol. Prednizolone 90,0

D.t.d.n.: 50 in amp.

S: содержимое ампулы размещать в 200,0 NaCl 0,9%, ввести в/в 2 раза в сутки.

 

 

- Rp.: Sol. Suprastini 2,0

D.t.d.n.: 7 in amp.

S: в\м содержимое 1 ампулы 2 раза в сутки

 

ЭПИКРИЗ

Пациентка: Ушакова Наталия Викторовна

Дата рождения: 38 лет