Находилась в Пульмонологическом отделение с 01.12.2012 14:17 по 13.12.2012 13:17

 

Диагноз клинический заключительный:

Основное заболевание: Очаговый туберкулез S4 правого легкого, МБТ(-).

Осложнения основного заболевания: Экссудативный правосторонний плеврит.

Сопутствующие заболевания: Железодефицитная анемия тяжелой степени; язвенная болезнь ДПК, ремиссия; некалькулезный холецистит, ремиссия;

Окончательный диагноз поставлен на основании синдромов:

-Жидкости в плевральной полости (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания над задними отделами грудной клетки с права, рентгенологически и по УЗИ – жидкость в плевральной полости). Уплотнение легочной ткани (по рентгену инфильтрация в S4 правого легкого)

-Воспалительный (температура до 40 градусов)

-Положительные пробы Манту и ДСТ – тест.

Подтверждают диагноз основного заболевания. Учитывая отсутствие эффекта на неспецифическую терапию, гиперэргические пробы на туберкулез, осмотрена фтизиатром – диагноз: очаговый туберкулез правого легкого, осложненный экссудативным плевритом. МБТ (-). Рекомендовано перевод в диагностическое отделение ОКТБ.

Жалобы: на повышение температуры тела до 40 градусов, общая слабость, боли в грудной клетке на вдохе.

Анамнез заболевания: Считает себя больной с ночи 26 по 27 ноября 2012, появились боли в правой половине грудной клетки, при вдохе. Причиной этой боли, по словам пациентки, является факт переохлаждения и по поводу этой боли, больная вызвала скорую помощь – диагноз остеохондроз, назначены мази, но мазями она не пользовалась. Принимала НПВС (Парацетамол) т.к. боль не стихала. 30 ноября опять почувствовала боль в области груди справа и температуру 39,2⁰С, в связи, с чем вызвала участкового врача. Врач ее обследовал и с подозрением на пневмонию отправил ее на рентген ОГК, на рентгене ОГК - диагностирована пневмония в связи, с чем была госпитализирована в 3 городскую больницу в пульмонологическое отделение.

Исследования:

-Рентгенограмма органов грудной клетки (01.12.2012г.)

На рентгенограммах грудной клетки отмечается локальное снижение пневматизации в S4 средней доли правого легкого, затемнение над диафрагмой и в боковом синусе. Слева без патологических изменений. Сердце б/о.

Заключение: Пневмония в средней доле правого легкого. Плеврит справа в переднее – боковых отделах.

-Рентгенограмма органов грудной клетки (05.12.2012г.)

На рентгенограммах органов грудой клетки справа жидкость в плевральной полости до уровня 3 ребра, данных за пневмоторакс не определяется. Необходимо дифференцировать с tbc.

-Рентгенограмма органов грудной клетки (11.12.2012г.)

Отмечается несколько отрицательная динамика, в плане увеличения количества жидкости в правой плевральной полости.

-Эндоскопия (01.12.2012г.)

Заключение: Очаговый гастрит. Дуодено - гастральный рефлюкс. Недостаточность привратника. Рубцовая деформация луковицы ДПК. Дуоденит. Состояние после ушивания перфоративной язвы луковицы ДПК (анамнестически).

-УЗИ плевральной полости (01.12.2012г.)

В плевральной полости справа жидкость толщиной над куполом диафрагмы 36 мм, слева жидкости нет.

Заключение: Жидкость в плевральной полости справа.

-УЗИ плевральной полости (04.12.2012г.)

УЗИ плевральных полостей. В плевральной полости справа определяется значительное количество свободной жидкости, с фибриновыми перегородками, толщина слоя над диафрагмой 53 мм. Назначена точка пункции. В плевральной полости слева жидкости нет. Заключение: Жидкость в плевральной полости справа.

-УЗИ дополнит. Исследования (10.12.2012г.)

УЗИ плевральных полостей. Осмотр в динамике. В плевральной полости справа определяется большое количество жидкости, с осумкованием с множественными внутренними перегородками, сформированными и флотирующими, толщина слоя жидкости над диафрагмой 54мм, в доль задней поверхности нижней доли легкого 49 мм, вдоль боковой поверхности 46мм, вдоль передней поверхности легкого 44 мм. Верхняя граница слоя жидкости на уровне верхней трети лопатки. Нижняя и средняя доли легкого поджаты к корню. Намечена точка плевральной пункции. Также возможна пункции из предыдущих мест. В плевральной полости слева жидкости нет.

Селезенка увеличена 146x62 мм. Структура однородная.

Заключение: Жидкость в правой плевральной полости (с осумкованием). Спленомегалия.

-УЗИ ОБП (01.12.2012г.)

Заключение: Признаки хронического холецистита. Спленомегалия.

-УЗИ сердца (06.12.2012г.)

ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ: Е/А – 1,3, ВИР – 67мс., СДПЖ:

Заключение: Размеры камер сердца в пределах нормы. Утолщена краевая зона створок МК, створки рыхлые (миксомотозная дегенерация створок МК -?). Створки МК пролабируют в полость ЛП на 4,0 мм (ПМК 1 ст.). Митральная регургитация 1 ст. Показатели сократимости ЛЖ в пределах нормы. Диастолическая функция ЛЖ в пределах нормы. Стенки ЛЖ не утолщены. Правые отделы сердца б/о.

-Плевральная жидкость (05.12.2012г.)

Удалено 1,3 л желтая, проз., белок 40,9 г/л, проба Ривальта полож., нативно среди эритроцитов лейкоциты 25 – 30, ед. кл. мезотелия. Мазок – нейтр.- 10 – 14 в п/зр., лимфоциты 10 -10 в п/зр.

-Плевральная жидкость (11.12.2012г.)

Удалено 0,7 л желтая, прозрачная.. В работе

-Исследование на сифилис (04.12.2012г.)

ИФА суммарные АТ отрицательно.

-Реакция Манту – 21 мм папула, ДСТ – тест – 30 мм папула.

-Биохимия крови (04.12.2012г.)

Заключение: снижение мочевины, повышение АСТЕ/к.

-Общий анализ крови (01.12.2012г.)

Заключение: Анемия тяжелой степени, повышение СОЭ.

-Общий анализ крови (04.12.2012г.)

Заключение: Анемия тяжелой степени, повышение СОЭ, анизо-, пойкилоцитоз.

-Общий анализ крови (10.12.2012г)

Заключение: Анемия тяжелой степени, повышение СОЭ, анизо-, пойкилоцитоз.

ЭКГ (01.12.2012г.) 13:47

Заключение: Синусовая тахикардия.

-Общий анализ мочи(01.12.2012г.)

Заключение: моча в пределах нормы.

-Фтизиатр (12.12.2012г) -Очаговый туберкулез S4 правого легкого, осложненный правосторонним экссудативным плевритом. МБТ (-). Рекомендован перевод в диагностическое отделение ОКТБ.

Проводившееся лечение:

Бромгексин, сорбифер дурулес, цефотаксим, амикацин, ванкомицин, меронем, переливание одногруппной эритромассы (однократно, без осложнений).

В результате лечения состояние больной несколько улучшилось – снизилась температура, уменьшилась слабость, однако сохраняется большое количество жидкости в плевральной полости справа. Рекомендован перевод в диагностическое отделение ОКТБ, от которого больная отказалась (взята расписка).

Исход заболевания: выписан с улучшением ОКТБ

Рекомендации: Дальнейшее лечение в условиях ОКТБ (снимки на руках). Сорбифер 1 таблетку 2 р/сутки, контроль ОАК.

Список литературы

 

-Васильев Н.А. Фтизиопульмонология, Курск 1995.

 

 

-Путов Н.В. Руководство по пульмонологии, 1984.

 

 

-Мухин Н.А. Внутренние болезни, 2008.