Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб при поступлении (21.10.2016): предъявлял жалобы на тупую боль в левой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, а также на нарушение функции левой ноги; анамнеза заболевания (во время игры в волейбол упал, подвернув левую голень); локального статуса ( положение пациента вынужденное – лёжа на спине, доставлен на каталке, самостоятельно передвигаться не может. Пальпация: левая голень болезненна на всём протяжении, патологическая подвижность и крепитация в средней трети голени, кожа на пораженной конечности не изменена. Периферических ангионеврологических нарушений нет.); данных рентгенологического исследования 21.10.2016 (Косой перелом большеберцовой и малоберцовой костей со смещением отломков по ширине на ¼. Заключение: Закрытые переломы обеих костей левой голени со смещением) можно выставить диагноз: Закрытые переломы обеих костей левой голени со смещением.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз
Перелом обеих костей голени можно дифференцировать с:
1. Переломом пяточной кости – характеризуется болям в пяточной области, нарушением нижней конечности, наблюдается отёчность и деформация пяточной области, возможно кровоизлияние в окружающие ткани, а также рентгенологические признаки (нарушение костной структуры, наличие линии излома).
2.Изолированный перелом большеберцовой кости в средней/3 - При осмотре может быть гематома над местом перелома, деформация и искривление оси голени. При пальпации по гребню большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома, болезненность, подвижность отломков выражена нечетко. Опорность конечности нарушена. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют уточнить диагноз.

Лечение

План лечения.
1. Режим постельный, стол №15.
2. ЛФК.
3. Оперативное лечение.
Протокол операции:
ФИО пациента: Петьков В.В.
Дата рождения: 03.07.1999
Дата операции: 21.010.2016
Время операции: 19:30 – 19:40
Диагноз до операции: Закрытые переломы обеих костей левой голени со смещением.
Диагноз после операции: Закрытые переломы обеих костей левой голени со смещением.

Операция: Скелетное вытяжение.
Обезболивание: внутривенный наркоз.
В асептических условиях проведена спица Киршнера через пяточную кость. Закреплена в скобе. Блокада места перелома 10 мл лидокаина.

Дневник

03.11.2016 Состояние удовлетворительное.ЧСС= 70 уд/ мин, АД=120/80 мм рт.ст, температура тела 36,7⁰С. Жалобы на момент осмотра не предъявляет Сознание ясное. Status localis: Скелетное вытяжение функционирует. Вокруг спиц воспаления нет, ось конечности правильная. Ангионевротических расстройств нижних конечностей на момент осмотра не выявлено.

Лечение: Режим постельный, стол №15.

04.11.2016 Состояние удовлетворительное.ЧСС= 68 уд/ мин, АД=125/80 мм рт.ст, температура тела 36,6⁰С. Жалобы на момент осмотра не предъявляет Сознание ясное. Status localis: Скелетное вытяжение функционирует. Вокруг спиц воспаления нет, ось конечности правильная. Ангионевротических расстройств нижних конечностей на момент осмотра не выявлено.

Лечение: Режим постельный, стол №15.

08.11.2016 Состояние удовлетворительное.ЧСС= 74 уд/ мин, АД=120/80 мм рт.ст, температура тела 36,6⁰С. Жалобы на момент осмотра: небольшой зуд в области выхода спицы. Сознание ясное. Status localis: Скелетное вытяжение функционирует. Вокруг спиц воспаления нет, ось конечности правильная. Ангионевротических расстройств нижних конечностей на момент осмотра не выявлено.

Эпикриз

Пациент Петьков Валерий Владимирович, 1999 года рождения, проживающий по адресу Витебская область г. Орша, ул. Пушкина, 8--16, 21.10.99 был госпитализирован в травматологическое отделение 6 ГКБ. Доставлен скорой помощью. На момент поступления предъявлял на жалобы на тупую боль в левой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, а также на нарушение функции левой ноги. Объективно: при осмотре – положение вынужденное. На рентгенограмме(21.10.2016): Снимок левой голени в двух проекциях. Косой перелом большеберцовой и малоберцовой костей со смещением отломков по ширине на ¼. Заключение: Закрытые переломы обеих костей левой голени со смещением. Был поставлен диагноз: Закрытые переломы обеих костей левой голени со смещением.На рентгенограмме(25.10.2016): На скелетном вытяжении отмечается удовлетворительное стояние отломков.Проведенное лечение: Операция- скелетное вытяжение..
В асептических условиях проведена спица Киршнера через пяточную кость. Закреплена в скобе. Блокада места перелома 10 мл лидокаина.