Объективное состояние больного на момент курации (послеоперационный период)

10.12.16 – 21.12.16

 

 

Паспортная часть

ФИО. Журавлева С.В.

Возраст. 28 Пол. женский

Дата начала курации: 13.12.16

Сутки в ОРИТ: 1-е сутки

13.12.16. Удаление кисты левого яичника

Риск анестезии по МНОАР III (значительный, ASA II (1балл), объем операции (1 балл), характер анестезии – комбинированная эндотрахеальная (1,5 балла)

Метод анестезии: Комбинированная эндотрахельная анестезия

 

Анамнез: Диагноз киста левого яичника поставлен в марте 2016г по данным УЗИ, принимала КОК «Ярина» в течение 3 месяцев, в динамике киста без изменений. Поступила в отделение реанимации из операционной после плановой операции – лапараскопического удаления кисты яичника. Сопутствующие заболевания: МКБ. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

 

Анамнез жизни:

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает

Аллергоанамнез: отрицает

Вредные привычки: отрицает

Наследственность: отрицает

Перенесенные операции и гемотрансфузии: секторальная резекция правой молочной железы в 2014г.

Группа крови А(II) Rh+

 

Объективное состояние больного на момент курации (послеоперационный период)

ЦНС Сознание ясное. Уровень баллов по шкале Глазго: 15 баллов, присутствуют умеренные явления медикаментозной седации.

Сердечно-сосудистая система: АД 110/64 мм.рт.ст., ЧСС 78, при аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов.

На ЭКМ: синусовый ритм, ЧСС 76

Оценка волемического статуса ЦВД измерение не проводилось, гемоглобин 131, гематокрит 38, кровопотеря 10 мл, операционная инфузия 500 мл.

Объем инфузионной терапии: физиологическая потребность (ФП) + патологические потери (ПП) + дефицит воды (ДВ, может отсутствовать).

ФП. Рассчитывается в зависимости от возраста, до 65 лет – 30 мл/кг

30 мл * 55 = 1650 мл

ПП. Учитываются измерением отделяемого по дренажам, желудочному зонду, со стулом при диарее, рвоте. Сюда же относиятся потери воды с даханием при отдышке или с потоотделением при лихорадке.

У данной пациентки: кровопотеря: 10 мл.

ДВ. Рассчитывается при дегидратации по величине гематоркита или концентрации натрия плазмы при наличии гипернатриемии. У данной пациентки данных анализов на послеоперационный период нет.

При нормогидратации: назначаемый объем инфузии должен составлять ФП + ПП.

ФП восполняются за счет изотонических растворов электролитов и глюкозы в соотношении 1:1.

ПП восполняются за счет изотонических растворов электролитов и глюкозы в соотношении 1:1.

Сосудистый доступ на момент курации: периферический кубитальный катетер слева, без признаков воспаления.

Дыхательная система: самостоятельное дыхание, ЧДД 16, при аускультации: дыхание проводится во все отделы легких, везикулярное, без патологических дыхательных шумов.SpO2 – 98%

ЖКТ: перистальтика выслушивается, умеренная. Умеренные тянущие боли в послеоперационной области.

Расчет калорий по уравнению Харриса-Бенедикта:

BMR = 447,593 + (9,247 * 55 (вес в кг) + (3,098 * 164 (рост в см) - (4,330 * 28 (возраст в годах). = 508,585 + 508,072 - 121,24 +447,593 = 1 343ккал

AMR = 1,2 (для времени нахождения в стационаре)

BMR * AMR = 1 611,6 ккал

В настоящее время диета – голод. Возможно питание стандартной полимерной смесью (Нутризон)

Мочевыделительная система: по катетеру, моча светло-желтая, прозрачная 50 мл.

Печень: не выступает из-под края реберной дуги

Инфекционный очаг: не обнаружен

Интенсивная терапия: обезболивание Трамадол 50 мг по показаниям, симптоматическая терапия.

Анестезия:

вводный наркоз: s.Phentanyli 0,005% - 2,0 (0,1 мг) + s.Propofoli 1% - 20,0 (200 мг). Интубация трахеи с первой попытки эндотрахельаной трубкой №7,5, без осложнений. Начала ИВЛ в режиме МОД=6,9, ДО 575, PEEP +2 см. Суммарно введено: s.Phentanili 0,005% - 4,0 мл – 0,2 мг, Севоран, Листенон(суксаметоний) 160 мг, Тракриум (атракурий) 50 мг

 

Таблица: Лабораторные исследования

БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
07.12.16 10:18	Общий белок 71,6 (66,0 – 83,0), Креатинин 58 (59-97), Мочевина 3,9 (2,8-7,2), Общий билирубин 9,50 (3,0 – 21,0), Железо 23,7 (10,7 – 32,2), АлАТ 11,5 (0,0 – 50,0), АсАТ 11,8 (0,0 – 50,0), Глюкоза 4,1 (4,1 – 5,9).
ИССЛЕДОВАНИЕ НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ, HBSAG, HCV,TR. PALLIDUM.
07.12.16 16:56	Не обнаружены.
КОАГУЛОГРАММА
07.12.16 12:50	ПИ (процент активности по Квику) 85 (70 – 140), МНО 1,11 (0,900 – 1,300), АЧТВ 29,3 (25 – 37), Фибриноген 1,79 (1,5 – 4).
ОБЩ. АНАЛИЗ КРОВИ
07.12.16 11:00	Лейкоциты (WBC) 6,10 (4,0 – 9,0), Эритроциты (RBC) 4,43 (4,0 – 5,0), Гемоглобин (HGB) 131 (120 -140), Гематокрит (HCT) 0,387 (0,400 – 0,480), Cр.объем эритроцита (MCV) 89,0 (82,0 – 101,0), Ср.сод.гемоглабина в эритроците (MCH) 29,7 (27,0 – 34,0), Ср.конц.гемогл.в эритроците (MCHC) 341,0 (318,0 – 354,0), Тромбоциты (PLT) 219 (140 – 440), Лимфоциты (LYM) 24,8 (19,0 – 37,0), СОЭ 14 (2-10).
ОБЩ. КЛ. АНАЛИЗ МОЧИ
07.12.16 10:08	Цвет.желтый, Прозрачность мутная,, Отн.плотность 1027 (1018 – 1030), Реакция 6,0, Белок 0,1, Глюкоза abs, Эпителий немного, Лейкоциты 2-4, Эритроциты до 100, ЦИЛ и гиалиновые единичные в препарате.
ГРУППА КРОВИ
07.12.16 10:56	Группа крови: А II вторая, резус-фактор Rh+ положительный
АНАЛИЗ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ ВЛАГАЛИЩА
07.12.16	Эпителий плоский, лейкоциты 5-7 в поле зрения,, GN Trichom не обнаружены, отмечаются клетки с гиперхроматозом.
ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
09.12.16	Проходимость больших и малых подкожных, суральных и глубоких вен на обеих нижних конечностей сохранена. Данных за тромбоз на момент осмотра не выявлено.