Результаты дополнительных методов исследования

Общий анализ крови (13.09):

Эритроциты – 4.6х10/л

Гемоглобин – 140 г/л

СОЭ – 13 мм/ч

Лейкоциты – 8.0х10/л

Эозинофилы – 3%

Сегментоядерные – 56%

Лимфоциты – 34%

Моноциты – 6%

 

Общий анализ мочи (13.09):

Цвет: соломенно-желтый

Реакция: кислая

Удельный вес: 1013

Сахар – отриц., белок – отриц.

Лейкоциты – 0-1-2

 

Исследование крови на иммуноглобулины Е (17.09):

71 МЕ/мл (норма 45 МЕ/мл)

 

Исследование на хламидиоз (15.09):

Отрицат.

 

Аллергологический анализ (спец.иммуноглобулины) (23.01):

Молоко ++

пшеничная мука ++

кукуруза ++

мандарины, лимон, апельсин +

ячмень, рожь ++

овсянка +++

домашняя пыль, перо птиц +

дуб +

костер ++

полевица +++

лисохвост ++

береза ++

 

Рентгенография легких (10.09):

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определяется прозрачная легочная ткань, корни легких ветвистые, купола диафрагмы четкие, синусы плевры свободные. Сердце и аорта в пределах возраста. Заключение: легкие и сердце без патологии.

 

 

Клинический диагноз и его обоснование

«Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, постприступный период. ДН 1» поставлен на основании:

· жалоб на приступы одышки смешанного характера, сухого кашля, сопровождающиеся свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии;

· данных анамнеза:

§ наследственная предрасположенность (у отца бронхиальная астма в детстве, у бабушки аллергическая реакция в виде отека Квинке);

§ гестоз второй половины беременности у матери;

§ наличие пищевой, пыльцевой, лекарственной аллергии, атопический дерматит;

§ болен в течение года, начало заболевания связано с воздействием пыли, приступы возникают с частотой 3-5 раз месяц, связаны с воздействием аллергенов, последнее ухудшение с 11.09.04 – приступы 3 раза за сутки, 14.09. был госпитализирован, после госпитализации новых приступов не возникало;

· данных обследования – на день поступления: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, при перкуссии легких – легочный тон с оттенком коробочного, при аускультации – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы, частота дыхательных движений 32 в минуту; на день курации – состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, при перкуссии в легких легочный тон, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 30 в минуту;

· лабораторных данных – иммуноглобулины Е (17.09.) 71 МЕ/мл, ОАК (13.09) лейкоциты 8.0, эозинофилы 3%, сегменты 56%, лимфоциты 34%, моноциты 6%; рентгенография легких (10.09) – легкие без патологии; аллергологический анализ (17.09) – специфические иммуноглобулины Е к молоку, пшеничной муке, кукурузе, мандаринам, лимонам, апельсинам, ячменю, ржи, овсянке, домашней пыли, дубу, костру, полевице, лисохвосту, березе.

 

Сопутствующий: «Атопический дерматит» поставлен на основании:

· данных анамнеза – в возрасте 2 месяцев поставлен данный диагноз;

· данных обследования – в области локтей, на локтевых сгибах следы расчесов, корочки, очаги инфильтрации.

 

 

План лечения

Режим общий.

Диета гипоаллергенная, стол №16.

Ребенок не переносит рыбу, курицу, молоко, орехи, оранжевые фрукты и овощи, овсяную кашу, виноград.

 

Меню на один день

	Масса	Б	Ж	У	Ккал
Завтрак						566.5
Каша рисовая		4.8	8.4	29.6
Растительное масло		–	9.25	–	92.5
Хлеб		3.5	0.5	23.2
Сыр		7.0	7.5	0.8
Чай		–	–	9.55
Обед						541.9
Мясной бульон		0.55	2.2	5.1	43.2
Картофельное пюре		2.9	4.2	24.9
Котлета из говядины		13.79	6.79	5.46	126.7
Компот		0.8	–	23.2
Хлеб		3.5	0.5	23.2
Полдник						366.8
Булочка		6.72	6.86	46.62	282.8
Сок яблочный		0.6	–	17.7
Ужин						546.2
Гречневая каша		6.8	9.8	33.0
Сливочное масло		0.02	3.92	0.02	37.2
Салат из капусты		1.2	4.3	6.7	73.0
Кисель		4.0	–	45.4
Итого		56.18	64.22	294.45	2021.4
На кг массы тела		4.07	4.65	21.3	146.4
Возрастной норматив		3.5-4.0	3.5-4.0	14.0	90-100

Заключение: Для уменьшения количества углеводов в суточном рационе сократить количество сахара в чае до 5 граммов (1 чайная ложка).

 

 

Медикаментозное лечение

1. Rp.: Beroduali 20 ml

D.S. Через небулайзер 10 капель беродуала с 4 мл физраствора

3 раза в день.

 

Беродуал – комбинированный бронхорасширяющий препарат, содержит 0.05 мг фенотерола (β2-агонист) и 0.02 мг атровента (холинолитик).

 

2. Rp.: Prednisoloni 3% – 1ml

D.S. 1 ампулу преднизолона развести в 200 мл глюкозы, вводить

внутривенно капельно со скоростью 10-12 капель в минуту

1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Glucosae 5% – 200ml

D.S. Для разведения преднизолона

 

Преднизолон – глюкокортикостероид, оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое действие. Вводится 2 мг/кг/доза

 

3. Rp.: Sol. Euphyllini 2.4% – 10ml

D.S. 3 мл раствора эуфиллина развести в 100 мл 0.9% раствора

NaCl, вводить внутривенно капельно 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0.9% – 100ml

D.S. Для разведения эуфиллина

 

Эуфиллин – расслабляет гладкие мышцы бронхов и кровеносных сосудов, снижает давление в системе легочной артерии. Вводится 1 мг на год жизни ребенка.

 

4. Rp.: Tabl. Euphyllini 0.15

D.S. По 1/3 таблетки 3 раза в день.

 

5. Электрофорез с гепарином на грудную клетку №5.

 

6. КИМ – терапия №10.

 

7. Кислородные коктейли 1 раз в день №10.

 

8. Массаж грудной клетки №10.

 

 

Дневник

21.09.2004.

Масса тела 13 кг 800 г

Температура тела 36.6

Артериальное давление 85 и 50 мм рт. ст.

Частота сердечных сокращений 106 в минуту

Частота дыхательных движений 28 в минуту

 

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Ребенок активен. Кожные покровы бледные, слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная, чистая, язык, влажный, чистый. В легких при перкуссии легочный тон, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония проводится равномерно симметрично. В сердце при аускультации – тоны ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул и диурез в норме.

 

 

Заключительный эпикриз

Арисметов Женя 2 лет 5 месяцев поступил в отделение младшего возраста СОКБ им. Калинина 14.09.2004 года, диагноз при поступлении «Бронхиальная астма, атопическая, период неполной ремиссии. ДН 1». Заболел в возрасте 1.5 лет, первый приступ в виде одышки, кашля, свистящих хрипов развился после длительного нахождения ребенка в запыленной комнате, был госпитализирован, поставлен диагноз «Бронхиальная астма, атопическая». После выписки принимал беродуал, зиртек, приступы повторялись с частотой 2-3 раза в месяц, были связаны с приемом аспирина, некоторых продуктов питания, приступы купировались беродуалом; 26.04-6.05.04 госпитализация в ОМВ СОКБ им. Калинина с приступом бронхиальной астмы. После выписки принимал беродуал, флексотид, зиртек, эриспал, приступы повторялись 3-5 раз в месяц. Ухудшение состояния с 10.09. – появился насморк, сухой кашель, 11.09. присоединилась одышка, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. С этими жалобами был госпитализирован 14.09. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, в легких при перкуссии легочный тон с оттенком коробочного, при аускультации – дыхание жесткое с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы, частота дыхательных движений 32 в мин. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, частота сердечных сокращений 122 в мин. Живот мягкий безболезненный.

Клинический диагноз

основной: «Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, постприступный период. ДН 1» поставлен на основании:

· жалоб на приступы одышки смешанного характера, сухого кашля, сопровождающиеся свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии;

· данных анамнеза:

§ наследственная предрасположенность (у отца бронхиальная астма в детстве, у бабушки аллергическая реакция в виде отека Квинке);

§ гестоз второй половины беременности у матери;

§ наличие пищевой, пыльцевой, лекарственной аллергии, атопический дерматит;

§ болен в течение года, начало заболевания связано с воздействием пыли, приступы возникают с частотой 3-5 раз месяц, связаны с воздействием аллергенов, последнее ухудшение с 11.09.04 – приступы 3 раза за сутки, 14.09. был госпитализирован, после госпитализации новых приступов не возникало;

· данных обследования – на день поступления: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, при перкуссии легких – легочный тон с оттенком коробочного, при аускультации – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы, частота дыхательных движений 32 в минуту; на день курации – состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, при перкуссии в легких легочный тон, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 30 в минуту;

· лабораторных данных – иммуноглобулины Е (17.09.) 71 МЕ/мл, ОАК (13.09) лейкоциты 8.0, эозинофилы 3%, сегменты 56%, лимфоциты 34%, моноциты 6%; рентгенография легких (10.09) – легкие без патологии; аллергологический анализ (17.09) – специфические иммуноглобулины Е к молоку, пшеничной муке, кукурузе, мандаринам, лимонам, апельсинам, ячменю, ржи, овсянке, домашней пыли, дубу, костру, полевице, лисохвосту, березе.

 

сопутствующий: «Атопический дерматит» поставлен на основании:

· данных анамнеза – в возрасте 2 месяцев поставлен данный диагноз;

· данных обследования – в области локтей, на локтевых сгибах следы расчесов, корочки, очаги инфильтрации.

 

Применялось следующее лечение: беродуал через небулайзер (10 капель беродуала с 4 мл физраствора) 3 раза в день, внутривенные капельные инфузии преднизолона (30 мг) на глюкозе 1 раз в день, внутривенные капельные инфузии эуфиллина (3 мл 2.4% раствора) на физрастворе 1 раз в день, эуфиллин в таблетках (0.15) по ¹/₃ таблетки 3 раза в день, электрофорез с гепарином на грудную клетку №5, КИМ – терапия №10, кислородные коктейли №10 1 раз в день, массаж грудной клетки №10.

 

Под влиянием проводимого лечения состояние ребенка улучшилось – прекратилась одышка, кашель, в легких при перкуссии легочный тон, при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.

 

Особенности заболевания у данного больного:

· наследственная предрасположенность;

· наличие пищевой, пылевой, лекарственной аллергии;

· непосредственная связь возникновения приступов с воздействием аллергенов;

· тяжелое течение, потребность в постоянном приеме ингаляционных кортикостероидов.

 

Прогноз для жизни и выздоровления: сомнительный

 

Необходимое дальнейшее лечение: диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.

 

 

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Базисная терапия:

 

Rp.: Flixotidi 1 доза = 50 мкг

D.S. Применять по 2 ингаляции 4 раза в день

(суточная доза 400 мкг)

#

Rp.: «Serevent» 1 доза = 25 мкг

D.S. Применять по 1 ингаляции 2 раза в день при

ухудшении состояния

 

2. Избегание контакта с аллергенами.

3. Гипоаллергенная диета.

4. Санация хронических очагов инфекции.

5. Диспансерное наблюдение.

6. Санаторно-курортное лечение.