Биохимическое исследование крови.

 

Показатель	2.10	9.10	14.10	Возрастная норма	Единицы измерения
Общий белок				70-80	г/л
· глобулины				39-37%	%(от общ.)
· 	4,6	5,5		5,5 – 6,0	%(от общ.)
· 	14,4	10,3		6,5 – 7,0	%(от общ.)
· b	17,0	15,3		9 – 10	%(от общ.)
· 	45,5	16,4		15 - 16	%(от общ.)
· фибриноген	4,2		4,5	2,0 – 4,0	г/л
Креатинин				44-88	мкмоль/л
Мочевина	3,4			4,3-7,3	ммоль/л
Холестерин общ.	6,9	5,4		3,7-6,5	ммоль/л
липопротеиды	9,8	8,2	6,2		ммоль/л
С –реактивный белок	Отрицательный			отрицательный
K+	4,2			3,7-5,1	ммоль/л
Ca2+	1,16			2,5-2,87	ммоль/л

Заключение: умеренная гипопротеинемия, диспротеинемия являются признаками нефротического синдрома. Отмечается положительная динамика показателей жирового обмена под влиянием терапии – возможное указание на липоидный нефроз как патогенетический вариант гломерулонефрита. Гиперфибриногенемия – признак активного воспалительного процесса. Степень гипокальциемии не соответствует клиническим данным, необходимо повторить исследование.

Общий анализ мочи.

 

Показатели	Дата исследования
5.10.1998	10.10.1998
1. Цвет	Светло-жёлтая	Светло-жёлтая
2. Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
3. Удельный вес, г/л	1005
4. Реакция	Щелочная	Нейтральная
5. Белок	Abs	Abs
6. Сахар	Abs	Abs

Микроскопия осадка

1. Эпителиальные клетки: · Плоские · Полиморфные · Почечный эпителий
1-2 в поле зр.	1-2 в поле зр
2. Лейкоциты	0-1 в поле зр.	0-1 в поле зр.
3. Эритроциты	Abs	Abs
4. Цилиндры: · Гиалиновые · Зернистые
Abs	Abs
Abs	Abs
5. Соли	Abs	Abs
6. Слизь	Abs	Abs
7. Бактерии	abs	Abs

Заключение: гипостенурия.

Проба по Зимницкому

№	Время	Объём, мл.	Плотность, г/л.
	6-9
	9-12
	12-15
	15-18
	18-21
	21-24	Нет	Нет
	2-3
	3-6
Ночной диурез	540 мл.	Дневной диурез	505 мл.

Заключение: гипостенурия, никтурия с сохранной концентрационной функцией почек.

 

7.10.1998 Проба на белок в суточной моче. Белка не выявлено.

 

05.10.1998 Проба Реберга.

Показатель	Значение	Единица	Норма
Креатинин сыворотки		мкмоль/л	44-88
Креатинин мочи	6,0	ммоль/сутки	8,8-17,7
Минутный диурез	0,76	мл/мин	около 1,66
Суточный диурез		мл	около 1400 (50 мл/кг)
СКФ	65,1	мл/мин	120-125
Канальцевая реабсорбция	98,8	%	95-99

Заключение: ХПН 1 стадии, латентное течение.

 

05.10.1998 Иммунограмма.

Показатель	Значение	Норма
Т-лимфоциты	60%	64-70
Т-хелперы (CD34)	34%	37-41
Т-супрессоры (CD8)	26%	26-30
В-лимфоциты (CD22)		18,4-19
Фагоцитоз	22%	40-80
Ig G		13,9-16,3
Ig A	5,4	2,0-2,6
Ig M	2,5	1,4-1,8
Лизоцим	5,3 мкг/мл	6-14
Титр комплемента	30%	48-55

Заключение: некоторое угнетение клеточного иммунного ответа (на фоне терапии глюкокортикоидами). Изменение показателей клеточного иммунитета возможно имеет перераспределительный характер. Снижение титра комплемента может являться признаком комплемент-зависимой аутоиммунной реакции. Требуются иммунограммы в динамике.

01.10.98 Окулист.

OU. Придатки глаза в норме. Преломляющие среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, с чёткими границами. Спазма капилляров нет.

09.10.1998 Урограмма.

Выполнена на 5 и 15 минутах введения препарата. Расположение, размеры, контур почек в норме. Корковый слой не изменён. Чашечно-лоханочная система, мочеточники в норме. Выделение не страдает.

07.10.1998 Динамическая сцинтиграфия почек.

Нет данных за очаговую патологию.

Относительный вклад почек: правой – 59,39%; левой – 40,61%.

Отношение максимумов левая/правая=0,75

Заключение: Выраженное нарушение секреторной функции с обеих сторон, выраженное нарушение экскреторной функции левой почки.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма. Фаза обострения. Осложнение основного заболевания: Хроническая почечная недостаточность 1 стадии, латентная форма. Сопутствующее заболевание: Хронический тонзиллит, вне фазы обострения.

 

21.10.1998 Куратор с/о Яремин Б. И.

 

Клинический диагноз хронического гломерулонефрита нефротической формы в стадии обострения поставлен на основании данных анамнеза: заболела в возрасте 2 лет, когда после перенесённой ангины неожиданно появились отёки, повышение температуры, при обследовании выявлена массивная протеинурия, поставлен диагноз острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом; проводился курс терапии с использованием глюкокортикоидов, неоднократно госпитализировалась в ОКБ с тем же диагнозом, 28.09.1998 при обследовании в поликлинике уровень белка в моче составил 1.98 г/л; данных физикального исследования: выявлена лёгкая пастозность клетчатки лица, нижних век, нормотензия, нормотермия, отрицательный симптом Пастернацкого; данных дополнительных методов исследования: преходящая протеинурия с цифрами выше 1 г/л без сочетания с эпителий- или лейкоцитурией, гипостенурия с сохранной концентрационной функцией почек, никтурия, дисгипопротеинемия, нарушения липидного спектра, купируемые под влиянием иммуносупрессивной терапии, повышение СОЭ, гиперфибриногенемия, снижение уровня свободного комплемента крови.

Диагноз осложнения основного заболевания – ХПН 1 стадии, латентного течения поставлен по классификациям Engel и Oren на основании отсутствия у пациентки субъективных жалоб; данных осмотра: пастозность клетчатки лица; данных дополнительных методов: снижение СКФ до 50% от нормы при нормальном уровне сывороточного креатинина, снижение экскреторной и секреторной функции обеих почек.

Диагноз сопутствующего заболевания – хронического тонзиллита поставлен на основании отсутствия у пациентки субъективной симптоматики, данных осмотра – миндалины гиперемированы и умеренно гипертрофированы.

Ведущим синдромом в клинике заболевания нашей пациентки является нефротический. Помимо ХГН он может быть проявлением целого ряда других заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз. Таковыми являются быстропрогрессирующий гломерулонефрит, хронический очаговый нефрит, атипичные формы мочекаменной болезни, поликистоз почек, амилоидоз почек, миеломная болезнь (маловероятно), синдром диабетической нефропатии Киммельстила-Уилсона, люпус-нефропатия, поражение почек при узелковом периатрериите, токсическая нефропатия, атипичное течение хронической сердечной недостаточности. Все эти заболевания могут быть исключены на основании имеющихся данных и являются маловероятными у нашей больной.

 

21.10.1998 Куратор с/о Яремин Б. И.

 

План лечения

§ Режим общий. Состояние ребёнка удовлетворительное, отёков и гипертензии нет. Поэтому ограничение физической активности постельным или щадящим режимом может принести только вред.

§ Диета. Молочно-растительная бессолевая диета с умеренным ограничением белка (нефротический синдром!!!) и высокой калорийностью. Подобная диета обладает противоотёчным и нормотензивным действием, ограничивает нагрузку почек токсическими веществами. Выпиваемую жидкость и фрукты ограничивать по объёму диуреза.

Примерное меню на день.

Продукт	Количество, г.	Энергетическая ценность, МДж.	Белки	Жиры	Углеводы
Первый завтрак
Гречневая каша			5,7
Яйцо		0,36		6,1	0,3
Кофе с сахаром		0,08
Хлеб бессолевой		0,9		1,1	47,5
Масло сливочное		0,3	0,07		0,08
Второй завтрак
Картофель печёный		1,3	3,2	14,3
Сок		0,4	0,2
Обед
Салат овощной		0,17	1,2	0,2	8,4
Суп рисовый		1,4	4,6	2,1
Картофель тушёный		1,3	6,4	9,6	52,4
Компот из сухофруктов		0,15	0,4	0,05
Хлеб бессолевой
Полдник
Фрукты		0,5	0,8
Ужин
Салат капустный		0,16		0,1	18,2
Картофель отварной		0,6	2,3	0,3
Чай с сахаром		0,16
Хлеб бессолевой		0,8		0,8
Кефир		0,52	6,6	6,6	8,4
Итого		30,1	63,47	54,25	476,28

§ Медикаментозная терапия. Подробное описание назначенных препаратов прилагается.

Tab. Prednisoloni 0,005

S. Внутрь 3 таблетки утром, 2 таблетки в обед и 1 таблетку вечером (суточная доза 0,03) в течение 2 мес.

Преднизолон назначен как иммуносупрессивное средство и является первым компонентом трёхкомпонентной схемы. Доза выбрана из расчета 1 мг/кг, что соответствует программе терапии. Состояние пациентки не требует парентерального введения препарата.

#

Suspensionis “Maalox” 15 ml

S. Принять внутрь 5 мл суспензии через час после приёма преднизолона.

Маалокс – антацидный, обволакивающий препарат. Назначен как гастропротективное средство, предотвращающее побочное действие преднизолона на пищеварительный тракт. Препарат вводится в детской дозировке. Назначен через час после приёма преднизолона, так как ухудшает всасывание любых препаратов из ЖКТ.

#

Tab. Rocaltroli 0.25 mkg

S. По 1 таблетке внутрь через день под контролем уровня кальция крови.

Рокальтрол – препарат кальцитриола. Цель его назначения – профилактика стероидной спондилопатии (в дополнение к стероидной терапии). Препарат назначен через день в малой дозе, так как уровень кальция в крови остаётся нормальным и имеются признаки ХПН. Применение рокальтрола требует ежедневного определения уровня кальция в крови. Наша пациентка может начать приём препарата только после повторного нормального анализа крови на Са²⁺ (первый сомнительный).

#

Tab. Curantyli 0,05

S. По 1таблетке 2 раза в день.

Курантил (дипиридамол) – вазодилятатор и антиаггрегант является вторым компонентом схемы патогенетической терапии. Его назначение призвано улучшить почечный кровоток и устранить нарушения микроциркуляции в нефроне.

#

Sol. Heparini 25000 ED – 5 ml.

S. 0,6 мл раствора (3000 ЕД) вводить ингаляционно 1 раз в день под контролем времени свёртывания крови.

Гепарин – прямой антикоагулянт естественного происхождения. Так как при иммунном поражении гломерул решающую роль играют активация систем комплемента, калликреин-кининовой и гемостатической, назначение гепарина будет патогенетической терапией. Это – третий компонент патогенетической схемы. Выбран ингаляционный путь введения препарата, так как он неинвазивный, по эффективности не уступает внутривенному; при ингаляционном введении гепарина удаётся избежать образования кровоизлияний на месте инъекций. Дозировка детская (200 ЕД/кг).

#

Tab. Enalapryli 0,0025

S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента эналаприл в малых дозах улучшает функцию почек, препятствует развитию деструктивных изменений, обладает противоотёчным и нормотензивным действием. Назначен как патогенетическое и симптоматическое средство в детской дозировке.

#

Tab. Trioviti

S. По 1 капсуле 1 раз в день на протяжении 2 месяцев.

Комплексный препарат, содержащий витамины С, Е и β-каротин, обладает значительным антиоксидантным и ангиостабилизирующим действием. Это позволяет считать его назначение патогенетической терапией.

#

Tab. Panthenoli 0,1

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Препарат пантотеновой кислоты назначен как антиоксидантное средство.

#

Dragee Canephroni

S. По 1 драже 3 раза в день.

Комплексный растительного происхождения препарат обладает слабым диуретическим, противовоспалительным и противоспазматическим действием, не имеет противопоказаний и побочных действий. Назначен как симптоматическое средство.

#

КУФ миндалин и глотки через день (10 сеансов).

#

Обрабатывать миндалины раствором Люголя ежедневно.

Значение хронического тонзиллита в патогенезе гломерулонефрита до сих пор не опровергнуто. Поэтому устранение аутоиммунизирующего действия воспалённой миндалины улучшит течение заболевания, позволит уменьшить интенсивность иммуносупрессивной терапии. Необходима консультация оториноларинголога!!!!

 

Примечание. Препараты подобраны таким образом, что в процессе лечения уровень К⁺ изменяться не должен, поэтому назначение препаратов калия или калийуретиков не нужно. Несмотря на это необходимы частые (1 раз в 3 дня) повторные анализы уровня сывороточного калия.

 

21.10.1998

Куратор с/о Б. И. Яремин