Глазница и кости лицевого скелета

А. Решетчатая кость. Хотя эта кость относится к костям черепа, целесообразно рассмотреть ее здесь из-за тесной связи с носовыми ямками.

1. Расположение. Решетчатая кость свисает с лобной и участвует в образовании глазниц, носа и передней черепной ямки.

2. Части. Решетчатая кость состоит из 4 частей:

■ решетчатой пластинки или средней крыши носовых ямок,

■ перпендикулярной пластинки или верхней трети носовой перегородки, " двух латеральных масс или лабиринта между носом и глазницами.

3. Описание.

а. Решетчатая пластинка представляет собой плоский горизонтальный прямоугольник, пронизанный отверстиями, через
которые проходят обонятельные нервы, на ней имеется бороздку для луковицы. На передневерхней поверхности решетчатой
пластинки выступает петушиный гребень, продолжающийся кзади как срединный выступ.

б. Перпендикулярная пластинка представляет собой плоский вертикальный четырехугольник.

в. Латеральные массы - это продолговатый лабиринт, свисающий с решетчатой пластинки. Он содержит воздухоносные
ячейки. Латеральная поверхность представлена папирусной пластинкой во внутренней стенке глазницы. На медиальной
поверхности имеются носовые раковины.

4. Оссификация. Обызвествление происходит в хряще из трех центров: один находится в перпендикулярной пластинке и по одному - в латеральных массах. Слияние происходит в возрасте 5-6 лет.

5. Сочленения.

а. С лобной костью. Решетчатая пластинка и верхний край латеральных масс сочленяются с решетчатой вырезкой.
Передний край перпендикулярной пластинки сочленяется с остью.

б. С клиновидной костью. Задний край решетчатой пластинки сочленяется с решетчатой остью. Задний край перпендикулярной пластинки сочленяется с петушиным гребнем. Задний край латеральных масс сочленяется с передненаружной поверхностью тела клиновидной кости.

в. С небными костями. Нижний край латеральной массы сочленяется с глазничным отростком.

г. С носовыми косточками. Передний край перпендикулярной пластинки сочленяется с петушиным гребнем.

д. С сошником. Задненижний край перпендикулярной пластинки сочленяется с задней половиной верхнего или переднего края.

е. С нижней раковиной. Ргос. uncinatus сочленяется с решетчатым отростком.

ж. С верхними челюстями. Нижний край латеральной массы сочленяется с медиальным краем глазничной поверхности.
Передний край латеральной массы сочленяется с лобным отростком. Передний конец средней носовой раковины
сочленяется с лобным отростком.

з. Со слезными костями. Нижний край латеральной массы сочленяется с задним краем слезной костью.

6. Физиологические движения. Ось перпендикулярной пластинки проходит поперечно непосредственно под передней частью петушиного гребня. Как и для всех костей, расположенных по средней линии, физиологические движения решетчатой пластинки представлены флексией и экстензией, а латеральные массы в дополнение к этому участвуют в наружной и внутренней ротации таких костей лицевого скелета, как верхние челюсти.

а. При флексии синхронно с флексией в сфенобазилярном симфизе решетчатая кость ротируется таким образом, что кончик петушиного гребня перемещается кзади, задний конец решетчатой пластинки уходит книзу, а латеральные массы - кнаружи.

б. При экстензии происходит обратное.

Б. Верхние челюсти.

1. Расположение. Верхние челюсти участвуют в образовании глазниц, неба, носа, они несут верхние зубы.

2. Части. Верхняя челюсть представлена телом с воздухоносной пазухой и четырьмя отростками.

3. Описание.

а. Тело верхней челюсти по форме напоминает пирамиду с тремя поверхностями, основанием и верхушкой.

1) Передняя поверхность является частью щеки и содержит подглазничное отверстие, носовую вырезку и носовой гребень.

2) Подвисочная поверхность является задненаружной и заканчивается у буфа.

3) Глазничная поверхность содержит подглазничную бороздку и канал. Ее внутренний край образует часть носослезного канала, имеет вырезку для слезной косточки. В области сочленения с латеральной массой решетчатой кости она неровная, а в месте сочленения с глазничным отростком небной кости поверхность грубая. Задний округлый край (верхняя часть бугра) образует нижнюю границу клиновидно-верхнечелюстной щели.

4) Основание или носовая поверхность содержит вход в верхнечелюстную пазуху, носослезную бороздку, гребень для прикрепления нижней носовой раковины и грубый участок, сочленяющийся с небной костью.

б. Отростки.

Лобный отросток выступает кверху с передневнутренней части тела. Его медиальная поверхность - носовая.

1) Скуловой отросток грубый, треугольной формы.

2) Альвеолярный отросток дугообразный, несет зубы.

3) Небный отросток выстоит поперечно с передневнутренней части тела и формирует передние 3/4твердого неба. Его медиальный край выгнут кверху и заканчивается спереди передним носовым гребнем, иногда выступает книзу как torus palatums.

в. Верхнечелюстная пазуха или antrum. Эта апертура довольно большая (верхнечелюстная расщелина), но ее размеры существенно уменьшаются благодаря небным, решетчатой, слезным костям и нижним носовым раковинам.

4. Оссификация. Обызвествление происходит в мембране. При рождении состоит из двух частей: premaxilla или резцовой кости и maxilla.

5. Сочленения.

а. С лобной костью. Верхний край лобного отростка сочленяется с наружной частью носового края.

б. С носовой косточкой. Передний края лобного отростка сочленяется с наружным краем.

в. Со слезной косточкой. Задний край лобного отростка сочленяется с передним краем, внутренний край глазничной поверхности - с нижним краем.

г. С решетчатой костью. Внутренняя поверхность лобного отростка сочленяется с передним краем латеральной массы, внутренняя поверхность лобного отростка - со средней носовой раковиной, внутренний край глазничной поверхности – с нижним краем латеральной массы.

д. С небной костью. Бугор сочленяется с наружной поверхностью перпендикулярной пластинки, внутренний край глазничной поверхности - с глазничным отростком, задний край небного отростка - с передним краем горизонтальной пластинки.

е. С нижней носовой раковиной. Гребень раковины сочленяется с передней частью латерального края, основание расщелины - с верхнечелюстным отростком.

ж. С сошником. Носовой гребень небного отростка сочленяется с нижним краем.

з. Со скуловой костью. Верхушка тела верхней челюсти сочленяется с верхнечелюстным отростком. и. Со второй верней челюстью через медиальный край небного отростка.

6. Физиологические движения верхней челюсти.

а. При наружной ротации синхронно с флексией в сфенобазилярном симфизе верхняя челюсть движется, как будто она подвешена за лобный отросток. Бугор перемещается латерально, расширяя подковообразную альвеолярную дугу сзади. Межмаксиллярный шов опускается и перемещается кзади. Задний край лобного отростка движется кнаружи, так что отросток оказывается в более венечной плоскости. Верхушка перемещается вперед и кнаружи.

б. При внутренней ротации происходит обратное.

В. С куловая кость.

1. Расположение. Выступающая часть щеки, соединяющая лицо с черепом.

2. Части. Один бугорок, две поверхности, четыре края и отростка.

3. Описание.

а. Бугорок - это тупой, скругленный выступ на наружной поверхности скуловой кости.

б. Поверхности: наружная - выпуклая, гладкая, имеет бугорок, внутренняя - гладкая, вогнутая.

в. Края. Глазничный край толстый, скругленный, он образует 1/3 окружности глазницы. Височный край изогнутый, жевательный - толстый с неровной поверхностью для прикрепления жевательных мышц. Верхнечелюстной край, сочленяющийся с верхней челюстью, - грубый.

г. Отростки. Глазничный отросток ориентирован кзади и кнутри, он является частью наружной стенки глазницы и передней стенки височной ямки; лобный отросток направлен кверху; подглазничный - кпереди и кнутри, височный - кзади, он подлежит скуловому отростку височной кости.

4. Оссификация. Височная кость окостеневает в мембране. На пятом месяце гестации она представляет собой единое целое.

5. Сочленения

а. С верхней челюстью. Подглазничный отросток сочленяется с верхушкой тела верхней челюсти.

б. С лобной костью. Лобный отросток сочленяется со скуловым отростком.

в. С височной костью. Височный отросток сочленяется со скуловым отростком.

г. С клиновидной костью. Глазничный отросток сочленяется со скуловым краем большого крыла клиновидной кости.

6. Физиологические движения скуловой кости

а. При наружной ротации синхронно с флексией в сфенобазилярном симфизе скуловая кость поворачивается кпереди и кнаружи, при этом край глазницы перемещается латерально, что увеличивает ее верхневнутренний-нижненаружный диаметр (орбита становится шире). Лобный отросток перемещается кпереди и кнаружи вместе со скуловым отростком лобной кости. Височный отросток перемещается книзу и кнаружи.

б. При внутренней ротации движение происходит в обратном направлении.
Д. Небная кость

1. Расположение. У задней части глазницы, носа, верхней челюсти.

2. Части. Горизонтальная и перпендикулярная пластинки, три отростка, вырезка.

3. Описание

а. Горизонтальная пластинка

1) Верхняя или носовая поверхность гладкая и вогнутая, нижняя или ротовая поверхность - неровная и плоская.

2) Передний край в месте сочленения с верхней челюстью грубый; наружный край сочленяется с перпендикулярной пластинкой, имеет вырезку для большого небного отверстия. Задний свободный край - изогнутый, заостренный, он несет

мягкое небо. Внутренний край образует широкое сочленение со второй небной костью в виде носового гребня, заканчивающееся сзади задней носовой остью.

б. Перпендикулярная пластинка

1) Латеральная или верхнечелюстная поверхность грубая, она участвует в образовании крыловидно-небного канала. Медиальная или носовая поверхность гладкая, имеет бороздку для носового хода, несет носовую раковину и решетчатый гребень.

2) Верхний край состоит из двух отростков с вырезкой между ними. Передний край своим верхнечелюстным отростком нависает над щелью пазухи. Нижний край соединяется с горизонтальной пластинкой. Задний край, образующий сочленение, грубый.

в. Отростки

1) Бугор (в форме пирамиды) выступает кзади и кнаружи. Его передненаружная поверхность, сочленяющаяся с бугром верхней челюсти, неровная. Нижняя поверхность имеет три бороздки - для внутренней крыловидной пластинки, продолжение крыловидной ямки и для наружной крыловидной пластинки.

2) Клиновидный отросток выступает от верхнего края кверху и кнутри, контактируя с телом клиновидной кости. Медиальнее находится носовая ямка, латеральнее - крыловидно-небное, спереди - клиновидно-небное отверстие и сзади -сочленение с большим крылом клиновидной кости.

3) Глазничный отросток образует небольшую часть дна глазницы. Сзади он сочленяется с клиновидной костью, медиально - с латеральной массой решетчатой кости, спереди - с верхней челюстью, а латерально и сзади он ограничивает клиновидно-небное отверстие.

г. Клиновидно-небная вырезка участвует в оформлении клиновидно-небного отверстия. Она ограничена спереди глазничным отростком, сзади - клиновидным отростком и снизу - перпендикулярной пластинкой.

4. Оссифшация. Небная кость окостеневает в мембране. Горизонтальная и вертикальная пластинки к моменту рождения младенца имеют одинаковую длину.

5. Сочленения

а. С клиновидной костью. Задний край перпендикулярной пластинки сочленяется с крыловидным отростком, бороздки на бугорке - с крыловидным отростком, верхняя поверхность клиновидного отростка - с нижней поверхностью тела клиновидной кости, задняя поверхность глазничного отростка - с передней поверхностью тела.

б. С верхней челюстью. Передний край горизонтальной пластинки сочленяется с задним краем небного отростка, наружная поверхность перпендикулярной пластинки - с бугром, верхнечелюстной отросток перпендикулярной пластинки - с основанием расщелины, передняя поверхность глазничного отростка- с внутренним краем глазничной поверхности.

в. С решетчатой костью. Медиальная поверхность глазничного отростка сочленяется с задней частью нижнего края латеральной массы, решетчатый гребень перпендикулярной пластинки - с задним концом средней раковины.

г. С сошником. Носовой гребень горизонтальной части сочленяется с задней частью нижнего края.

д. С нижней раковиной. Раковинный гребень перпендикулярной части сочленяется с наружным краем.

е. С небной костью. С внутренним краем горизонтальной пластинки.

6. Физиологические движения небной кости

а. При наружной ротации синхронно с флексией в сфенобазилярном симфизе небная кость под влиянием клиновидной совершает следующие движения: бугорок перемещается латерально вместе с крыловидным отростком, а также кзади и книзу, но в меньшей степени из-за челночного движения выпуклых крыловидных пластинок в вогнутых бороздках на бугорке (пирамидный отросток). Межнебный шов отходит кзади и книзу вместе с сошником и верхними челюстями. Глазничный и клиновидный отростки движутся книзу вместе с телом клиновидной кости.

б. При внутренней ротации происходит обратное.
Д. Нижняя раковина

1. Расположение. Нижняя раковина свисает в носовой ямке с латеральной стенки.

2. Части: две поверхности, края и оконечности.

3. Описание. Имеет форму завитка.

а. Наружная вогнутая поверхность изгибается над нижним ходом. Внутренняя выпуклая поверхность имеет продольную бороздку.

б. Нижний свободный край - скругленный и толстый. Верхний прикрепленный край простирается кпереди до раковинного гребня верхней челюсти, восходит как слезный отросток и как решетчатый отросток, который соединяется с ргос. uncinatus на латеральной массе, нисходит как верхнечелюстной отросток над частью расщелины, идет кзади к раковинному гребню небной кости.

в. Оконечности нижней раковины: передняя - скругленная, плоская, широкая, задняя - длинная, узкая, заостренная.

4. Оссифшация - в хряще.

5. Сочленения

а. С верхней челюстью. Передний конец верхнего края сочленяется с раковинным гребнем. Верхний край верхнечелюстного отростка входит в нижнюю часть расщелины.

б. Со слезной костью. Верхний край слезного отростка сочленяется с раковинным отростком.

в. С небной костью. Задний конец верхнего края сочленяется с раковинным гребнем.

г. С решетчатой костью. Верхний край решетчатого отростка сочленяется с ргос. uncinatus.

6. Физиологические движения нижней раковины

а. При наружной ротации синхронно с флексией в сфенобазилярном симфизе нижняя раковина благодаря ее контакту с прилегающими к ней костями движется таким образом, что она как бы раскручивается в носовой ямке, что способствует прохождению воздуха.

б. При внутренней ротации происходит обратное.

Е. Слезная кость

1. Расположение. Внутренняя стенка глазницы.

2. Части: две поверхности и четыре края.

3. Описание. Это самая мелкая из костей лицевого скелета. Она тонкая, имеет четырехугольную форму.

а. Внутренняя поверхность слезной кости завершает формирование воздухоносных пазух и повернута к среднему ходу. Наружная или глазничная поверхность разделена вертикальным выступом, кпереди от которого находится слезная бороздка.

б. Четыре края - передний, задний, верхний и нижний.

4. Оссификация - в мембране.

5. Сочленения

а. С верхней челюстью. Передний край сочленяется с задним краем лобного отростка, нижний край - с внутренним краем
глазничной поверхности.

б. С лобной костью. Верхний край сочленяется с передней четвертью края решетчатой вырезки.

в. С решетчатой костью. Задний край сочленяется с передним краем латеральной массы.

г. С нижней раковиной. Раковинный отросток сочленяется со слезным отростком.

6. Физиологические движения слезной кости

а. При наружной ротации синхронно с флексией в сфенобазилярном симфизе слезная кость благодаря ее контакту с прилежащими структурами перемещается таким образом, чтобы расширить носослезный канал.

б. При внутренней ротации происходит обратное.

Ж. Носовая кость

1. Расположение. Образует переносицу.

2. Части: две поверхности и четыре края.

3. Описание

а. Лицевая или наружная поверхность вогнутая вертикально и выпуклая горизонтально. Носовая или внутренняя поверхность вогнутая горизонтально.

б. Верхний край толстый, зазубренный (сочленение), наружный - тонкий, со скосом (сочленение). Нижний край тонкий, внутренний (контактирует с хрящом) - широкий, неровный (сочленение), образует носовой гребень.

4. Оссификация: в мембране.

5. Сочленения

а. С верхней челюстью. Задний край соединяется с передним краем лобного отростка.

б. С другой носовой костью вдоль медиального края.

в. С латеральным хрящом носа - внизу.

г. С лобной костью. Верхний край сочленяется с медиальным аспектом носовой части, гребень межносового шва – с лобной остью.

д. С решетчатой костью. Носовой гребень сочленяется с передним краем перпендикулярной пластинки.

6. Физиологические движения носовой кости

а. При наружной ротации синхронно с флексией в сфенобазилярном симфизе носовая кость под влиянием верхней челюсти и лобной кости перемещается таким образом, что ее задний край уходит кнаружи, а межносовой шов смещается кзади.

б. При внутренней ротации происходит обратное.

3. Сошник

1. Расположение. Задняя часть носовой перегородки.

2. Части. Две пластинки сливаются в одну, что делает эту кость непарной.

3. Описание. Плоская пластинка с двумя поверхностями и четырьмя краями.

а. Верхний край самый толстый и образует глубокую бороздку между крыльями. (Все края сошника имеют расщелину или щель, образуемую расхождением двух пластинок, таким путем получается сочленение, называемое шиндилезом или расщепом). Нижний край - неровный. Передний край имеет нижнюю и верхнюю части. Задний край не сочленяется ни с чем, он гладкий и скругленный.

4. Оссификация: в мембране.

5. Сочленения

а. С клиновидной костью. Верхний край (крыло) сочленяется с рострумом.

б. С небной костью. Задняя четверть нижнего края сочленяется с носовым гребнем.

в. С верхней челюстью. Передние 3/4 нижнего края сочленяются с носовым гребнем.

г. С решетчатой костью. Верхняя порция переднего края сочленяется с задненижней частью перпендикулярной пластинки.

д. С перегородочным хрящом. Нижняя порция переднего края.

6. Физиологические движения сошника

а. При флексии синхронно с флексией в сфенобазилярном симфизе сошник под влиянием клиновидной кости и отчасти других соседних структур движется таким образом, что его верхний край идет кзади и книзу вместе с рострумом, а нижний край следует за носовыми гребнями или помогает переместить их кзади и книзу. Тем временем передний конец поднимается.

Часть I. Глазница

I. Прикладная анатомия

А. Основные компоненты и расположение

Глазница представляет собой эластичный конус, состоящий из 7 костей (в двух глазницах 12 костей). Все эти кости должны свободно двигаться для полноценной функции органа зрения, все наружные мышцы глаза должны также работать нормально. Задняя выстилка глазницы переходит в твердую мозговую оболочку, поэтому краниальные поражения сказываются на органе зрения. Спинномозговая жидкость имеет непосредственный доступ к склере и даже ко всему глазному яблоку, что также указывает на важность нормальных взаимоотношений и движений.

1. Лобная кость образует крышу глазницы и верхнюю треть ее края. К ней прикрепляется блок верхней косой мышцы, она содержит лобную пазуху и надлежит над лобными долями головного мозга.

2. Тело и крылья клиновидной кости образуют заднюю и латеральные стенки глазницы, разделенные клиновидными щелями. Латеральные стенки являются самыми мобильными частями глазничной полости. Между ними и дном находятся клиновидно-верхнечелюстные щели, которые расширяются и сужаются при дыхании. У верхушек глазничных конусов расположены зрительные отверстия, у которых берут начало все наружные мышцы глаза за исключением нижней косой.

3. Верхние челюсти формируют большую часть дна глазниц и внутреннюю треть края. Там берут начало нижние косые мышцы медиальнее от подглазничных бороздок и каналов.

4. Скуловые кости являются самыми подвижными компонентами, образующими остальную часть латеральных стенок и отчасти - дно. Они завершают наружную треть глазничного края.

5. Небные кости через свои глазничные отростки завершают формирование дна. Они расположены таким образом, чтобы предупредить избыточное натяжение подглазничных нервов, служа как бы «ограничителем скорости» движения между клиновидной костью и верхними челюстями.

6. Решетчатая кость своими латеральными массами участвует в формировании медиальных стенок. В них находятся решетчатые пазухи и бороздки, которые помогают образовать переднее и заднее решетчатые отверстия для носовых нервов и носослезных каналов.

7. Слезные кости составляют небольшую часть медиальных стенок.

Б. Движения

При флексии клиновидной кости глазные яблоки становятся более выпуклыми, скуловые кости поворачиваются кверху, косой диаметр глазниц увеличивается, а сами глазницы уплощаются. Наружные мышцы благодаря этому «уходят» несколько вперед, и соответственно слегка изменяется расстояние между зрачками. В. Влияние на прилежащие структуры и основы лечения

1. Кости. Восстановление нормальных движений костей, образующих глазницу, особенно важно при заболеваниях глаз, носа и пазух. При наличии фиксаций развивается венозный застой со всеми вытекающими из этого последствиями. Неправильное наложение щипцов в родах с захватом лобной области может привести к серьезным фиксациям с таким последствием, как диплопия. Эта зона подвержена травмам как в родах, так и позже. Нередким последствием травм является косоглазие. Воздействие травмы может распространяться через кости глазницы и приводить к фиксациям в швах черепа, например, через скуловую дугу и височную кость может быть обусловлена рестрикция затылочно-сосцевидного шва.

2. Нервы. Нервы, проходящие через верхушку конуса глазницы. (ветви кавернозного сплетения, II, III, IV, VI нервы и ветви V), могут раздражаться из-за натяжения твердой мозговой оболочки там, где она их инвестирует, или в тех местах, где она формирует особые структуры типа, например, клиновидно-каменистой связки. Носовые веточки, проходящие через решетчатое отверстие, также могут быть заинтересованы.

3. Артерии. Они тоже испытывают на себе влияние остеопатического поражения, особенно это касается ветвей сонной, глазной и глазничной артерий.

4. Вены. Глазная вена дренируется через кавернозный синус в каменистые. Ток крови по ней усиливается под влиянием прокачивающего действия респираторного движения в каменисто-клиновидном сочленении и замедляется при избыточном натяжении стенок кавернозного синуса, нарушении подвижности костных компонентов, сужении клиновидной щели и т.п. Венозный застой может привести к повышению внутриглазного давления, глаукоме и др.

5. Мышцы. Наружные мышцы глаза заслуживают особого внимания, поскольку поражения лобной, клиновидной костей, верхних челюстей, височных костей часто приводят к их дисбалансу (см. далее). Подергивание века (orbicularis oculi) может быть обусловлено нарушением иннервации из-за «неполадок» со скуловой костью.

6. Глазное яблоко. Краниальные поражения могут приводить к застою и воспалению. Восстановив свободную подвижность скуловых костей и других костей, составляющих глазницу, вы сможете избавить пациента от конъюнктивита. При перенапряжениях органа зрения полезно поработать на глазных яблоках.

а. Гиперопия сопровождает укороченное глазное яблоко, когда сетчатка находится спереди от точки, где фокусируются лучи света. В этой ситуации решающим фактором может быть флексионное поражение в сфенобазилярном симфизе. Его устранение позволит удлинить глазное яблоко с хорошим эффектом.

б. Миопия и удлиненное глазное яблоко со смещением сетчатки кзади от точки фокусировки могут сопровождать экстензионные поражения сфенобазилярного симфиза.

в. Астигматизм с неравномерностями контура глазного яблока может быть следствием давления со стороны мягких тканей или напряжения мышц.

//. Механизм поражений

A. Первичные поражения глазницы. См. текст, посвященный отдельным костям.

Б. Вторичные поражения, обусловленные положением клиновидной кости. См. главу 2.

B. Поражения травматического генеза. Травма может привести к нефизиологическому положению лобных, скуловых костей, верхних челюстей по отношению к клиновидной кости. Поскольку травма является весьма распространенной причиной косоглазия, рассмотрим здесь его механизм.

1. Анатомия

Четыре прямых мышцы прикрепляются кпереди от экватора глазного яблока и управляют его движениями.

I.O. нижняя косая (III N) S.R. верхняя прямая (III N) L.R. наружная прямая (VIN) M.R. внутренняя прямая (IIIN) S.O. верхняя косая (IV N) I.R. нижняя прямая (IIIN) Схема мышц и их нервов Верхняя и нижняя прямые мышцы обеспечивают также медиальное движение глазного яблока. Верхняя косая мышца двигает его книзу и кнаружи, а нижняя косая - кверху и кнаружи.

2. Механизм поражений

Сходящееся косоглазие является распространенной формой. Определите его характер - постоянный или перемежающийся. Проверьте, может ли пациент удерживать глазное яблоко. Посмотрите, присутствует ли это косоглазие постоянно или бывает обусловлено усталостью, перенапряжением глаз.

а. В соответствии с законом Davis в том случае, когда расстояние между точками прикрепления мышцы на какое-то время увеличивается, мышца утрачивает свой тонус и расслабляется. Если же точки прикрепления сближены, мышца напрягается. Таким образом, нарушается эффективное функционирование мышцы.

б. Нарушение иннервации мышцы может иметь разные последствия. Раздражение нерва может привести к гиперстимуляции, и мышца начнет доминировать. При парезе или полном параличе мышцы начинает доминировать ее антагонист.

в. Отсутствие латеральной ротации глаза может быть обусловлено слабостью наружной прямой мышцы из-за нарушения функции 6-го черепного нерва или спазмом внутренней прямой мышцы из-за нарушения функции 3-го черепного нерва.

г. Часто встречается парез наружной прямой мышцы. Проследите 6-ой нерв от моста под клиновидно-каменистой связкой и через кавернозный синус до глазницы. Убедитесь в отсутствии дисфункции височных, клиновидной, лобных костей. Если глазное яблоко смещено кверху, это указывает на возможное поражение верхней косой мышцы и лобной кости. При отклонении книзу подозрение падает на наружную косую мышцу и верхнюю челюсть.

д. Фибрилляция, встречающаяся при родовых травмах, указывает на поражение среднего мозга с вовлечением ядер 3-го,

4-го и 6-го черепных нервов. Нистагм при родовой травме бывает обусловлен поражением вестибулярных ядер.

III. Диагностика поражений

A. Анамнез

Поинтересуйтесь основными жалобами. Обратите внимание на заболевания или травмы (синяк под глазом), тяжелое удаление зуба, операции с использованием роторасширителя, родовую травму, синусит, головные боли, перенапряжение глаз и т.п. Если косоглазие сопровождает высокую температуру, это может свидетельствовать об энцефалите.

Б. Наблюдение Отметьте наличие асимметрии лица, нефизиологическое положение или фиксацию костей. См. раздел, посвященный наблюдению в отношении глазниц, в главах 2, 3 и 6.

B. Пальпация с целью определения положения и движений. См. отдельные кости.

IV. Коррекция поражений

A. Восстановите нормальное положение всех компонентов глазницы. См. далее, а также текст, посвященный клиновидной кости в главе 6 и лобной кости в главе 8.

Б. Моделирование глазниц. Для этого нужно направить скуловые и лобные кости в положение, которое они принимают при наружной и внутренней ротации. Эту технику называют также расширением и сужением глазниц.

1. Чтобы расширить глазницу, кончиком большого пальца не давайте надпереносью уходить вперед. Основание указательного пальца при этом перемещает латеральный угол лобной кости кпереди, а его кончик давит на молярную поверхность скуловой кости медиально и кзади. Это положение первичного вдоха или флексии в сфенобазилярном симфизе.

2. Чтобы сузить глазницу, большим пальцем перемещайте латеральный угол лобной кости кзади и поднимайте нижний край скуловой кости кпереди, кверху и кнаружи, чтобы придать ей положение внутренней ротации или первичного выдоха, и т.д. и т.п.

3. Эту технику можно выполнить на одной стороне, направив ликвор от противоположной ламбды, чтобы способствовать эффекту моделирования. Можно выполнять ее с обеих сторон одновременно или попеременно, медленно и ритмично, что благотворно скажется на обмене жидкостей в глазнице.

B. Дополнительное лечение, способствующее нормализации глазницы

1. Компрессия IV желудочка для улучшения жидкостного обмена (см. главу 5).

2. Работа на клиновидно-небном ганглии для стимуляции автономной нервной системы (см. дальше).

3. Ликворные техники (см. главу 5).

4. Петро-базилярная техника для улучшения венозного оттока (см. главу 7).

5. Лифт лобной кости для восстановления движения костей, образующих глазницу, и улучшения функции глазного яблока и мышц (см. главу 8).

6. Коррекция сфенобазилярного симфиза для восстановления клиновидной щели и улучшения венозного оттока (см. главу

^6).

7. Нормализация положения и движений верхних челюстей для мобилизации дна глазницы и улучшения функции ее

содержимого (см. далее).

8. Лобно-решетчатая коррекция для высвобождения вырезки (см. главу 8).

Примечание. После коррекции рекомендуется проверить очки. Предупредите пациента, что, возможно, ему придется заказать более слабые стекла.

Часть П. Лицевой скелет

/. Прикладная анатомия

А. Остеология

1. Расположение. Лицевой скелет как бы свисает с лобной кости, находится кпереди от клиновидной кости.

2. Части. Состоит из 14 костей.

а. Шесть парных костей: небные, скуловые, верхние челюсти, носовые, слезные и нижние раковины.

б. Две непарных кости: сошник и нижняя челюсть.

Все эти кости за исключением нижней челюсти, скуловых костей и верхних челюстей тонкие и хрупкие на протяжении всей жизни. Они обладают значительной эластичностью.

3. Описание

а. Глазничная область (см. выше).

б. Носовая область.
Носовые ямки ограничены:

1) Медиально сошником, хрящом и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости.

2) Латерально раковинами, латеральными массами решетчатой кости и верхними челюстями.

3) Снизу верхними челюстями и небными костями. Прослеживается следующая связь лицевого скелета с клиновидной костью:

1) С L-образной площадкой - лобная кость.

(а) Через лобную кость с ней связаны носовые, верхние челюсти, слезные, скуловые (а также непосредственно с клиновидной костью), решетчатая кость (а также непосредственно с клиновидной). (1) Через верхние челюсти, решетчатую, небные кости, раковины.

2) Через крыловидные отростки, небные кости.

3) Через тело, сошник, решетчатую кость, небные кости.

в. Ротовая область. Связана с клиновидной и затылочной костями:

1) Через крыловидные отростки, небные кости. (а) Через небные кости, верхние челюсти.

2) Через затылочную, височные кости.

(а) Через височные кости, нижнюю челюсть.

4. Оссификация. Окостенение происходит в мембране за исключением раковины (и решетчатой кости).

Б. Движения

1. Оси движений. Д-р Сатерленд приводит аналогию с детскими качелями в виде доски; кости лица образуют одну половину доски, а турецкое седло - другую. Когда клиновидная кость поворачивается вокруг ее поперечной оси в положение флексии, парные кости лица переходят в наружную ротацию, а при экстензии - во внутреннюю ротацию.

2. Сипы, вызывающие движение. Движение прямым или косвенным образом инициируется клиновидной костью. Детали см. в главе 2.

3. Движения. См. подробности в главе 2.

а. Решетчатая кость, которая относится к костям основания черепа, функционально столь тесно связана с областью носа, что ее движение целесообразно рассмотреть здесь. При перемещении надпереносья кзади решетчатая кость должна «уйти с дороги». В глазнице она сочленяется с верхними челюстями и лобными костями. При их наружной ротации латеральные массы решетчатой кости подчиняются этому движению и отходят от перпендикулярной пластинки. Это открывает носовые ямки, причем «дверная петля» этого механизма находится в области решетчатой пластинки вдоль краев решетчатой вырезки. Таким путем, образно говоря, воздух поступает в воздухоносные камеры решетчатой кости и выходит из них. Пациенты нередко выражают неудовлетворенность результатами операций, осуществляемых по поводу недостаточности дыхательного пространства. Это говорит о том, что причина состоит не в недостаточности дыхательного пространства, а в отсутствии свободных движений.

б. Помните о том, что физиологическая подвижность крыловидно-небного реципрокного механизма напоминает бег по беговой дорожке. Это качание или скольжение или челночное движение «ограничителя скорости» следует дифференцировать с латеральной девиацией, наблюдаемой при наличии поражения. Иначе говоря, флексия и экстензия обычно являются физиологическими движениями, а торсия и латерофлексия с ротацией, когда один крыловидная пластинка уходит слишком далеко кнаружи по отношению к бугорку небной кости, могут быть патологическими.

в. На ранних стадиях развития младенца сошник может оказаться зажатым между верхними челюстями, образуя выступ на твердом небе, что известно как torus palatinus. Наличие зубчиков в межмаксиллярном или межнебном шве позволяет им приспособиться при ротации клиновидной кости по отношению к ее переднезадней оси к тому состоянию, когда одна из этих костей стоит ниже другой.

В. Влияние на смежные структуры и основы лечения Кости лицевого скелета, вне всякого сомнения, играют важную роль в патогенезе многих заболеваний этой области. Часто встречаются травмы. Они могут создавать и дистантный эффект из-за эластичности костей. Например, распространение травмирующей силы по костным структурам может привести к фиксации швов свода или основания черепа. Нарушение физиологических движений в одном из соединений лицевого скелета может сказаться на всем черепе.

1. Кости. Наличие рестрикций имеет далеко идущий эффект. Если работа на сфенобазилярном симфизе или своде черепа не дает желаемого результата, обратите внимание на верхние челюсти или скуловые кости. Экстракция зуба часто приводит к изменению положения или фиксации верхней челюсти. Лобные отростки обычно оказываются сближенными, что уменьшает пространство, занимаемое носовыми раковинами, сужает сфено-максиллярные щели, не позволяет расширяться носовым ходам, ограничивает движения небных костей, нарушает функцию клиновидно-небного ганглия. Тем самым страдают кровоснабжение и иннервация всей области. Устранение имеющихся фиксаций остеопатическим путем гораздо предпочтительней хирургии. Ограничение подвижности костей лица может быть значимым фактором, обусловливающим местные заболевания. Убедительным подтверждением этому служит дисфункция небных костей при сенной лихорадке, астме, рините, синусите и т.п.

2. Нервы. Обонятельный нерв бывает заинтересованным при слишком тесном сближении верхних челюстей, что сказывается на сошнике, перпендикулярной и решетчатой пластинках. Решетчатая пластинка испытывает компрессию и при сужении решетчатой вырезки. Компрессия клиновидно-небного узла может обусловить патологию ротовой, носовой, постносовой, глазничной, глоточной областей. Могут оказаться заинтересованными веточки 5-го и 7-го черепных нервов.

3. Мембраны взаимного натяжения. Фиксация лобно-решетчатой вырезки ограничивает подвижность серпа большого мозга и намета мозжечка.

4. Вены. Сужение сфено-максиллярной щели с внутренней ротацией верхних челюстей может помешать дренированию глазничных вен в крыловидное сплетение.

5. Пазухи. При наличии пост-назальной «утечки» обратите внимание на лобно-решетчатую вырезку.

а. Верхнечелюстная пазуха. Синхронное движение верхних челюстей и небных костей создает небольшой подсасывающий эффект в пазухе. В это же время скуловые кости работают, как «плунжер», что обеспечивается комбинированным влиянием височных, клиновидной и лобных костей.

б. Пазуха клиновидной кости. Ее функция зависит от движений тела и больших крыльев клиновидной кости, а также от шгунжеро-подобной функции сошника.

в. Решетчатая и лобная пазухи. Фиксация вырезки затрудняет отток и циркуляцию крови. Фиксация лобных отростков верхних челюстей препятствует свободным экскурсиям решетчатой кости и носовых раковин.

6. Кожа. Наличие пятен на коже в области иннервации определенного нерва, проходящего через то или иное отверстие, требует краниального обследования.

7. Мышцы. Мышцы неба образуют однородную структуру, на которой могут сказываться краниальные поражения. Проследите ход мышц поднимающих небо - от хряща евстахиевой трубы и каменистой верхушки височной кости до средней линии; мышц напрягающих небо - от ладьевидной ямки в основании внутренней крыловидной пластинки и spina angularis клиновидной кости и хряща евстахиевой трубы до небного апоневроза и небной кости; язычно-небных мышц – от передней поверхности мягкого неба да языка (передняя колонна); глоточно-небных мышц - от мягкого неба до щитовидного хряща (задняя колонна). Оцените мягкое небо.

а. Ротация каменистой части, натяжение или расслабление мышц, напрягающих и поднимающих небо, могут сказаться на горле, вызывая ощущение тяги или затруднение глотания. Подобное поражение приносит немало неприятностей певцам, особенно на высоких нотах.

б. Расстройства со стороны миндалин и языка могут быть следствием мышечных нарушений с застойными явлениями и функциональными «неполадками».

в. Неполноценность лимфатического дренирования рассматриваемой зоны сказывается на мышцах и фасциях шеи. Шейные фасции, начинаясь от основания черепа, проходят по всей шее, доходя через претрахеальные фасции и фиброзный перикард до центрального сухожилия диафрагмы.

//. Механизм поражений

A. Первичные поражения или нарушения развития лицевого скелета

Основное различие между лицом новорожденного младенца и годовалого ребенка состоит в расстоянии от верхней альвеолярной дуги до глазничной пластинки лобной кости. Это различие обусловлено ростом верхних челюстей. Нарушения развития верхних челюстей встречаются довольно часто (см. далее внутрикостные поражения), они могут сочетаться с интраназальными нарушениями. Высокое небо означает искривленную носовую перегородку. Возможны такие варианты, как формирование шпор, плохое дренирование синусов и прочие многочисленные последствия неадекватной функции краниального механизма в лицевой зоне.

Б. Вторичные поражения, связанные с клиновидной костью Поскольку все компоненты лицевого скелета за исключением нижней челюсти прямо или косвенно зависят от клиновидной кости, то механизм поражений этой зоны в существенной мере связан с положением и движениями os sphenoidale.

B. Травмы

Травма может иметь разнообразные проявления. Так, скуловая кость может травмироваться как непосредственно, так и опосредованно через лобную, височную, клиновидную кости или верхнюю челюсть. Это же справедливо и для всех других костей лица. Кости лица часто страдают при автомобильных авариях. Однако благодаря их эластичности и наличию движений в области швов кости лицевого черепа могут выдерживать довольно большое насилие, не ломаясь. По этой причине никогда не следует забывать о возможной передаче травмирующей силы на другие части черепа. Не пропустите наличие нефизиологического положения одной или нескольких костей. Перечитайте раздел, посвященный стоматологической травме, в главе 7, обратив особое внимание на верхние челюсти. Удар по челюсти обычно приводит к внутренней ротации височных костей и экстензии затылочной. Удар по верхним зубам ниже носа может обусловить наружную ротацию верхних челюстей и флексию в сфенобазилярном симфизе. Следует принимать во внимание механические факторы - операции, ортодонтические устройства, привычки жевания, отсутствие зубов, плохо подогнанные зубные протезы, осанку, манеру сидеть, опираясь на руку подбородком или щекой, сдавливание переносицы оправой очков и особенно пенсне, излюбленное положение во время сна, привычку сосать большой палец и др.

III. Диагностика поражений

А. Анамнез Обращайте внимание на жалобы на дисфункцию со стороны носа, пост-назальных, фарингеальных структур, рта. Расспросите о травмах, в том числе об удаленных зубах, перенесенных операциях.

Б. Наблюдение См. главы 2 и 6. Подмечайте наличие любой асимметрии со стороны парных структур, отклонения нижней челюсти. Важную информацию несут морщины на коже лица. Носогубная складка углубляется при наружной ротации верхней челюсти. При внутренней ротации лобной кости надглазничная бороздка смещена латерально. Обратите внимание на межрезцовую линию. При флексии резцы стоят правильно, но слишком сближены наверху, а при экстензии - внизу. При торсии они смещены кзади на стороне высокого крыла клиновидной кости и кпереди - на стороне низкого крыла. При боковом наклоне с ротацией резцы стоят криво.

В. Позиционная пальпация Пальпируйте лобные отростки верхних челюстей, лобно-скуловые углы, бугры и края скуловых костей, твердое небо, альвеолярные отростки и т.п., сравнивая обе стороны между собой. (См. главы 2 и 6). Проверьте, нет ли выступов в области швов, например височно-скулового, что может свидетельствовать о травме. При нефизиологическом положении какой-либо кости, уделите ей должное внимание.

Г. Пальпация с целью определения движений

1. Решетчатая кость. Поставьте указательный палец на надпереносье, а безымянный - на нижний конец межносового шва. Слегка надавите на надпереносье кверху и кзади, чтобы направить перпендикулярную пластинку решетчатой кости в положение флексии. Оцените величину этого движения и сравните его с экстензией, инициируемой надавливанием безымянного пальца.

2. Верхняя челюсть. Встаньте с противоположной стороны кушетки и поставьте указательный палец за щеку пациента на наружную поверхность верхней челюсти под скуловым отростком. Положите большой и указательный пальцы другой руки на лобно-верхнечелюстные швы и пальпируйте движение. Чтобы инициировать наружную ротацию, поверните указательный палец, находящийся за щекой, таким образом, чтобы поднять скуловой отросток и позволить бугру переместиться кнаружи. Чтобы вызвать внутреннюю ротацию, поверните нижнюю часть указательного пальца медиально.

3. Скуловая кость. Один палец контактирует со скуловой костью за щекой, второй - на щеке. Начните с того, что приведите одну из костей, с которой сочленяется скуловая кость, в положение, которое она принимает при флексии или экстензии в сфенобазилярном симфизе, и пальпируйте движение между ней и скуловой костью. Можно сравнить движение обеих скуловых костей, поставив большие пальцы на область брегмы и поместив скуловые кости между проксимальными фалангами указательного и среднего пальцев, мягко инициируйте внутреннюю ротацию одной скуловой кости и наружную ротацию другой, сравните движения. Любое сочленение можно оценить, положив пальцы по обе его стороны в форме буквы V (V-образный контакт), и направив туда ликвор.

4. Небная кость. Встаньте с этой стороны кушетки. Большой палец одной руки контролируйте большое крыло клиновидной кости. Поставьте указательный палец другой руки под верхнюю губу на зубы, а оттуда перейдите на горизонтальную пластинку. Направьте клиновидную кость в ее физиологическое положение и оцените при этом движение крыловидных пластинок в бороздках небных костей.

5. Сошник. Поставьте указательный палец на крестовидный шов. Контролируйте клиновидную кость, положив большой и указательный пальцы другой руки на большие крылья. Чередуйте флексию и экстензию клиновидной кости, чтобы оценить движения сошника с рострумом, ощущая их через небо. Затем наклоняйте клиновидную кость по отношению к ее передне-задней оси, поочередно поднимая и опуская большие крылья, и определите, на какой стороне движение более свободно.

IV. Коррекция поражений

А. Решетчатая кость

1. На эту кость преимущественно воздействуют через клиновидную, лобные и верхние челюсти. Техника, позволяющая расширить и сузить вырезку, описана в главе 8. Решетчатую кость можно удерживать в положении флексии или экстензии, как было сказано выше, и направлять ликвор от иниона и по средней линии каудально. Высвобождение достигается с помощью верхнечелюстно-лобной техники (см. главу 8). Флексия и экстензия клиновидной кости в сочетании с внутренней и наружной ротацией верхних челюстей позволят активизировать латеральные массы.

2. Внутрикостные поражения. (Кости основания черепа закладываются в хряще). Решетчатая кость к моменту рождения младенца состоит из трех частей: двух латеральных масс и центральной части в виде перпендикулярной и решетчатой пластинок. Нарушение взаимоотношений между пре- и постсфеноидом в ходе внутриутробного развития или между большими крыльями и телом клиновидной кости до завершения оссификации может обусловить внутрикостное поражение решетчатой кости. Решетчатая пластинка может испытывать компрессию на стороне выпуклости при латерофлексии с ротацией, поскольку большое крыло уходит кзади, увлекая за собой L-образную площадку лобной кости. (См. главу 2). Коррекция поражения осуществляется через прилежащие структуры.

Б. Верхняя челюсть Примечание. Здесь необходимо высказать предостережение. Корригируя положение верхних челюстей, можно повлиять на прикус. При наличии нарушения прикуса вследствие какой-то травмы с болями при жевании, коррекция поражения может нарушить взаимоотношение, искусственно достигнутое при надевании зубных коронок и протезировании. Нужно объяснить это пациенту до выполнения остеопатической коррекции. Ношение протеза верхней челюсти может привести к изменению контура твердого неба. Поэтому после остеопатической коррекции пациенту может потребоваться другой протез. Предупредите его об этом до начала лечения и сделайте соответствующую запись в его карточке. Проинструктируйте пациента, что при снятии слепка он должен задержать дыхание на глубоком вдохе, чтобы верхние челюсти оказались в положении максимальной наружной ротации. У детей целесообразно делать гипсовые слепки до начала лечения и по завершении краниальной терапии.

1. Моделирование. Нужно отчетливо представлять себе расположение центров окостенения. Начав лечение в раннем возрасте, можно существенно помочь ребенку и избавить его от ортодонтического лечения. Стимуляция центров роста и спред (расширение) одной или обеих альвеолярных дуг (на верхней или нижней челюсти) значимо способствуют нормальному развитию. Моделирование твердого неба и альвеолярных дуг очень важно при искривленной носовой перегородке и кривых зубах. Матерей можно обучать простейшим техникам типа V-спреда для расширения альвеолярной дуги.

2. Наружная и внутренняя ротация. Встаньте с противоположной стороны кушетки. Положите указательный палец за щеку пациента на наружную поверхность верхней челюсти под скуловым отростком. Инициируйте этим пальцем внутреннюю или наружную ротацию верхней челюсти и позвольте ликвору привести все в точку баланса. Второй рукой контролируйте крыловидно-небный комплекс через большое крыло. Посылайте ликвор от противоположной ламбды.

3. Лобно-верхнечелюстное сочленение. Поставьте указательный палец за щеку латеральнее альвеолярного отростка, ладонная поверхность его дистальной фаланги, лежащая на бугре, контролирует верхнюю челюсть. Другой рукой осуществляйте лифт лобной чешуи, чтобы высвободить сочленение. Доведите верхнюю челюсть до точки баланса и направьте ликвор от затылочной чешуи на противоположной стороне. (См. также технику для лобно-верхнечелюстного сочленения в главе 8).

4. Сочленение между сошником и верхними челюстями. См. ниже сошник.

5. Сочленение между верхней челюстью и скуловой костью. См. ниже скуловую кость.

6. Сочленение между верхней челюстью и небной костью. См. ниже небную кость.

7. Сочленение между верхней челюстью и решетчатой костью. Фиксируйте верхнюю челюсть и приведите решетчатую кость с помощью лобной кости в точку баланса. Направьте ликвор от затылочного угла противоположной теменной кости.

8. Межверхнечелюстной шов. Раздвиньте верхние челюсти. Это может быть достигнуто с помощью V-спреда, осуществляемого двумя пальцами одной руки или указательными пальцами обеих рук. Направьте ликвор от ламбды и по средней линии каудально. Сам пациент может осуществлять V-спред большими пальцами, слегка наклонив голову кпереди.

9. Внутрикостные поражения верхней челюсти. К моменту рождения младенца верхняя челюсть состоит из двух частей -premaxilla или резцовой части и maxilla. Линия демаркации между ними проходит между резцами и клыками. Если premaxilla ротирована кнутри, то это приведет к сужению передней части горизонтальной пластинки и выстоянию резцов. При этом сама maxilla может стоять в положении наружной ротации, соответственно горизонтальная пластинка сзади будет широкой, низкой (нефизиологическая ситуация). Встречается и противоположная (также нефизиологическая) картина. Коррекция осуществляется с помощью прямого моделирования с посылом ликвора для усиления пластических изменений.

В. Скуловая кость. Работайте кончиком указательного пальца или мизинца за щекой под телом скуловой кости в качестве фулькрума для высвобождения. Для высвобождения скуловой кости от лобной, височной кости или верхней челюсти палец, находящийся снаружи, действует, как рычаг, направляя ее в точку баланса при флексионном/экстензионном положении клиновидной кости или наружной/внутренней ротации других костей. Направьте ликвор от противоположной ламбды, а также каудально. См. также работу на лобно-скуловом сочленении в главе 8 и височно-скуловом сочленении в главе 7.

Г. Небная кость. Небные кости заслуживают особого рассмотрения, учитывая ту важную роль, которую они играют в суставном механизме. Они служат не только как «ограничители скорости» между клиновидной костью и верхними челюстями, но и выполняют аккомодационную функцию при нарушениях прикуса, позволяя верхним челюстям несколько «выровняться». Чрезвычайно важно помнить об их взаимоотношениях с клиновидно-небным узлом.

1. Крыловидно-небное сочленение.

а. Встаньте со стороны поражения. Контролируйте крыловидный комплекс большим и средним пальцами, лежащими на больших крыльях. Этот компонент сочленения нужно будет привести в движение для высвобождения небной кости. Визуализируйте «бегунов», бегущих по «беговой дорожке» или передненижние края крыловидных пластинок по обе стороны от щели, скользящие в бороздках пирамидного отростка небной кости.

б. Поставьте указательный палец другой руки на первый моляр, где будет фулькрум, и мягко положите подушечку этого пальца на горизонтальную пластинку небной кости. Представьте себе реципрокную взаимосвязь между «бегунами», упомянутыми выше, и «беговыми дорожками» или бороздками на пирамидном отростке небной кости. Обратите внимание на то, что эти бороздки расходятся в задненаружном направлении.

в. Пронируйте указательный палец, стоящий на фулькруме, образуемом первым моляром, так, чтобы его ладонная поверхность была обращена к щеке. Это переместит заднюю часть небной кости кнаружи и расцепит ее с крыловидной пластинкой в той части сочленения, где имеется дивергенция бороздок. Механизм высвобождения вполне понятен. На стороне низкого стояния крыла, где крыловидная пластинка уходит медиально, контакт в области крыловидно-небного сочленения еще более усиливается. Однако на стороне высокого крыла крыловидная пластинка перемещается в латеральном направлении дальше, чем небная кость, из-за того, что «бегуны» следуют по ходу «беговой дорожки». Тем самым мы выводим пирамидный отросток небной кости далее по ходу заднелатеральной дивергенции и восстанавливаем реципрокную функцию суставного механизма.

г. Удерживайте достигнутое расцепление и приведите большое крыло в точку баланса. Для этого может потребоваться некоторая флексия, экстензия или ротация клиновидной кости вокруг переднезадней оси, чтобы получить полное высвобождение сочленения. Направьте ликвор от противоположного теменного бугра и каудально.

2. Небно-верхнечелюстное сочленение. Верхняя челюсть наверху имеет скос, поэтому может быть придется слегка приподнять небную кость для достижения высвобождения. Поставьте указательный палец на небный отросток верхней челюсти. С помощью больших крыльев приведите крыловидно-небный комплекс в точку баланса. Направьте ликвор от противоположной ламбды и каудально.

3. Сочленение между небными костями и сошником. Приведите сочленение в точку баланса с помощью контакта с большими крыльями и горизонтальной пластинкой. Направьте ликвор от средней линии.

4. Межнебный шов. Поставьте указательный палец на межнебный шов и попросите пациента наклонить голову на грудь, а затем поднять ее, чтобы расцепить небные кости. Можно направить ликвор от средней линии.

Д. Сошник. Сошник, как «стойка», расположен между клиновидной костью и твердым небом. При их чрезмерном сближении или, если «опора стойки» деформируется или наклоняется, происходит искривление носовой перегородки, или появляются «шпоры». Благодаря анатомическому расположению сошника через него можно эффективно влиять на носовые ямки и пазуху клиновидной кости.

1. Работа на сочленении между сошником и верхними челюстями или техника «перекладины колес»

а. Д-р Сазерленд приводит следующую аналогию (см. рис. 58). Представьте себе клиновидную кость в виде телеги, а крьшовидные отростки - в виде ее колес. Поместите фулькрум (треугольную подставку) под перекладину непосредственно перед колесами (у ваги упряжки), а затем надавите книзу на передний конец перекладины. Колеса должны подняться.

б. Поставьте подушечку указательного пальца на крестовидный шов, где будет фулькрум. Попросите пациента наклонить голову вперед, пользуясь этим фулькрумом. Давление передается по задней части сошника на рострум. Крыловидные отростки или «колеса» должны подняться, и клиновидная кость придет в положение экстензии. Эффект можно усилить через большие крылья. Перпендикулярная пластинка решетчатой кости приходит в положение экстензии.

в. Эффект заключается в компрессии клиновидного синуса с опорожнением его содержимого и в преувеличении экстензионного положения решетчатой кости (сокращение носовых ямок) для более полной коррекции. Затем фулькрум перемещают к переднему концу межмаксиллярного шва, что позволит приподнять передний конец перпендикулярной пластинки, опустить задний конец, обеспечить флексию клиновидной кости и расширить пазухи; латеральные массы решетчатой кости расходятся, решетчатая вырезка расширяется, верхние челюсти ротируются кнаружи. Направьте ликвор от средней линии.

2. Сочленение между сошником и клиновидной костью. Получите флексию или экстензию (в зависимости от того, что легче), как было сказано выше. Затем ротируйте клиновидную кость по отношению к ее переднезадней оси, чтобы определить, на какой стороне движение большого крыла более свободно. Найдите таким путем точку баланса и направьте ликвор от средней линии.

Е. Прочее

1. Раковины. Местное лечение не проводится. Функции раковин могут мешать поражения небных костей и верхних челюстей.

2. Нижняя челюсть. См. главу 7.

3. Носовые кости. Лечение осуществляется с помощью V-контакта и посыла ликвора.

Ж. Клиновидно-небный ганглий

1. Этот ганглий расположен в крыловидно-небной ямке, образуемой большим крылом, находящимся сверху, небной костью, лежащей медиально, верхней челюстью - спереди и крыловидным отростком - сзади. Через эту ямку проходят 2-я ветвь 5-го черепного нерва, внутренняя верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение и др.

2. Функция данного узла может страдать при поражениях сфенобазилярного симфиза, а также других поражениях, при которых мягкие ткани уменьшают пространство между телом клиновидной кости и верхней частью небной кости. Это особенно относится к экстензионным поражениям сфенобазилярного симфиза. В результате может возникнуть дисфункция слезных желез, слизистой оболочки, получающей питание и иннервацию оттуда, а также таких дистантных органов, как легкие. Местные проявления дисфункции клиновидно-небного узла состоят в таких заболеваниях, как лейкоплакия, атрофический ринит, потеря вкусовой чувствительности, сенная лихорадка. Так называемый клиновидно-небный синдром включает покраснение и переполнение кровью слизистой носа, фотофобию, резь и боль за глазами, боли в носу, ушах, шее, висках. Астма и легочная симптоматика возможной дисфункции со стороны клиновидно-небного ганглия являются следствием сниженной сопротивляемости слизистой оболочки носа инородному белку или недостаточного согревания и увлажнения воздуха, попадающего в легкие.

3. Для лечения указательный палец или мизинец ставят за щекой на альвеолярный отросток, попросив пациента сдвинуть ветвь нижней челюсти латерально, чтобы обеспечить необходимое пространство для того, чтобы палец мог пройти по наружной крыловидной пластинке до латеральной части входа в крыловидно-небную ямку. Держите палец в этой точке. Попросите пациента наклонить голову в эту сторону, при этом палец оператора давит на мягкие ткани в области крыловидно-небной ямки, тем самым стимулируя ганглий. Это воздействие несколько болезненно, поэтому величину давления, оказываемого пальцем оператора, регулирует сам пациент, наклоняя голову до терпимого предела. Появление слез указывает на стимуляцию ганглия.

3. Синусит

Краниальные техники могут оказаться весьма полезными при синусите. Для воздействия на лобную пазуху и воздухоносные ячейки решетчатой кости нужно расширить решетчатую вырезку (см. гл. 8). Воздействие на пазуху клиновидной кости осуществляется с помощью описанной выше «техники перекладины колес». На верхнечелюстную пазуху влияют через коррекцию верхних челюстей и скуловых костей (см. выше). Улучшение дает и стимуляция клиновидно-небного узла.