Куратор: стуентка 508 группы

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра детской хирургии

зав. кафедрой:профессор

Барская М.А.

Преподаватель:

Осипов Н.Л.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Немальцева Анастасия Евгеньевна,12лет.

Клинический диагноз:острый флегмонозный аппендицит.Диффузный

Серозный перитонит.

 

 

Куратор: стуентка 508 группы

лечебного факультета

Башенова Индира Галилевна

 

 

Самара 2011г.

 

Ф.И.О.: Немальцева Анастасия Евгеньевна

Год рождения: 1999г.

Место работы: Учащаяся 5-го А класса.

Адрес: улица Физкультурная 127,дом №127

Дата поступления в клинику: 23\02.-2011г.

Диагноз направившего учрежд.: острый аппендицит?

Дата и время начала курирования:.23.02.2011г.

Жалобы на момент курации

На момент курации ребёнок жалуется на незначительную болезненность в области послеоперационного рубца.

Жалобы на момент поступления

Ноющие боли в животе, рвота трехкратная слизью с примесью желчи,повышение температуры до 37,7.

ANAMNESIS MORBI

 

Со слов больной, больна с 12часов 23/02, когда появились ноющие боли в животе, трехкратная рвота слизью с примесью желчи, повышение температуры до 37.7, после того как поела чипсы и сок. Принимала но-шпу без эффекта.Вызвала скорую медицинскую помощь,и была доставлена в 3 детское хирургическое отделение ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом боку, тошноту, рвоту (2 раза), слабость, повышение температуры до 37,8. При осмотре было обнаружено: болезненность при пальпации, напряжение мышц живота в правой подвздошной области, симптомы Щеткина - Блюмберга, Глинчикова, Вознесенского – сомнительны. Ребёнок был прооперирован в экстренном порядке. Операция: аппендэктомия с дренированием брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений, через 7 дней были сняты швы. В настоящее время больная проходит курс послеоперационного лечения.

 

 

ANAMNESIS VITAE

 

Девочка родилась от 1-й беременности 1-х срочных родов. Родилась с весом 3450 г. и ростом 55см. Закричала сразу. К груди была приложена на 2-е сутки. Из роддома выписана на 5-е сутки. БЦЖ в роддоме. Инфекционных заболеваний в период новорожденности не переносила. До года ребенок находилась на естественном вскармливании. Росла и развивалась по возрасту. Отклонений в психо-эмоциональном развитии не было. Профилактические прививки по календарю.

Живёт с матерью и отцом в трёхкомнатной квартире со всеми удобствами. В школу пошла с 7 лет в 2006 году. Занимается в школе в 5-м классе, успеваемость хорошая. В двигательной активности себя не ограничивает.В семье: родители здоровы.

Эпидемиологический анамнез: За последние 3 недели дисфункции кишечника не было. Контакт с инфекционными больными не установлен. Погрешностей в питании есть(ест чипсы и пьет газированные напитки). За пределы города и области не выезжали. Болезнь Боткина, скарлатину отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Аллергологический анамнез: Лекарственная аллергия на ампиокс, проявляется сыпью.

 

 

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

(Status praesens)

 

Общее состояние больной, по основному заболеванию, удовлетворительное, положение в постели - активное, сознание ясное, выражение лица - спокойное.

Физическое развитие: телосложение правильное, нормостеническое. Рост 145см., вес -40кг.

Кожные покровы: Кожа бледно-розовой окраски, влажная, эластичная.

Температура 36.7, высыпаний нет. Волосяной покров соответствует полу и возрасту, состояние ногтей - без особенностей.

Видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, влажные.

Лимфатические узлы (подчелюстные, подмышечные): пальпируются, до 0,8 см в диаметре, мягкие, безболезненные, эластичные, гороховидной формы, не спаянные с окружающими тканями.

Опорно-двигательный аппарат без особенностей.

Нервная система: сознание ясное, с окружающими, общительна. Речь не изменена. Интеллект соответствует возрасту. Менингиальные знаки отрицательны, парезов и параличей нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы отсутствуют. Координация движений не нарушена, походка нормальная. Тремора конечностей не отмечается. Поверхностная и глубокая чувствительность, сохранены.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отрицательные. Половая система развита соответственно полу и возрасту.

Система органов дыхания: Голос громкий, дыхание носовое, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, эластичная. Тип дыхания брюшной. Движения грудной клетки симметричные; дыхание глубокое, ритмичное, ЧД - 20 в 1’.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, межреберные промежутки шириной 0,8см. голосовое дрожание одинаковое, симметричное над всеми легочными полями.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии легочный тон над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии: верхние границы легких - на 2см. над ключицей спереди и на уровне 6-го шейного позвонка сзади.

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Среднеключичная линия	5-е межреберье	----------
Среднеподмышечная линия	7-е ребро	7-е ребро
Лопаточная линия	9-е ребро	9-е ребро

 

Ширина полей Кренига- 5см. Экскурсия легких по среднеключичной линии справа - 4см.

Аускультация: над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: область сердца без особенностей, видимых пульсаций нет. Левожелудочковый толчок - на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье, локализованный, положительный.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

правая	по правому краю грудины в 5-м м/реберье
верхняя	3-е м/реберье слева по парастернальной линии
левая	на 1см кнаружи от левой срединно - ключичной линии в 5-м м/реберье

Ширина сосудистого пучка - 4см, за края грудины не выходит.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы и раздвоение тонов не выслушиваются. ЧСС - 82 в’, АД 120 и 70 мм. рт. ст. Пульс симметричный на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения. Дефицита пульса не выявлено.

Гепатолиенальная система:

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9:8:7см. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный. Желчный пузырь не прощупывается. Точка желчного пузыря и холедохо- панкреатическая зона при пальпации безболезненны. Симптомы Курвуазье и Френикус отрицательны. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Почечная область не припухшая, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный, с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание произвольное безболезненное.

 

Status lokalis

 

Язык влажный розовый слегка обложен белым налетом у корня. Запаха изо рта нет, слизистая без язвочек. Миндалины, не набухшие без налета. Полость рта санирована.

Живот симметричный не вздут, вены не расширены, в акте дыхания участвует. Перистальтика в норме.

В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец, размерами 8,0 на 0,1см., чистый, не отечен, не гиперемирован, смазан раствором бриллиантовой зелени.Пальпация: живот мягкий, мышцы умеренно напряженны в области п/о рубца. Глубокая пальпация по Образцову- Стражеско: желудок не пальпируется, область над ним безболезненна. Нижняя граница желудка на 3см выше пупка. Кишечник: сигмовидная кишка - прощупывается в виде плотного гладкого цилиндра толщиной 1,5см урчащая при надавливании. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде тяжа умеренной плотности, толщиной 2см. Стул регулярный, самостоятельный.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Острый аппендицит?

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

1)Общий анализ крови с лейкоформулой.

2)Общий анализ мочи.

3)Биохимический анализ крови(общий белок, фибриноген, С- реактивный белок, АлАТ, АсАТ, билирубин(общ., пр., непр.)).

4)Кал на яйца гельминтов.

5)УЗИ брюшной полости.

6)Обзорная рентгенография грудной клетки.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ДАННЫМ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

1)ОАК от 23/02-2011г.

Эр. – 5,29 *10 в 12/л.

Нв – 134 г/л.

Цв. Показатель – 0,84

Le – 23,5 * 10 в 9/л.

п/я – 4%, с/я – 75%, лимфоциты – 6,6%, моноциты – 0,4%.

СОЭ – 15мм в час

Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

 

2)ОАМ от 23.02.2011.

Цвет - соломенно-желтый; прозрачная;

реакция кислая;

плотность-1,010;

белок- abs;

сахар- abs;

Le- 2-3 в поле зрения;

Эпителиальные клетки 2-3 в поле зрения.

4)Б/х АК от 23.02.11.

Об. белок-68,0 г/л;

Фибреноген-3,7 г/л;

С-реактивный белок- пол.;

АлАТ- 22

Асат-

Билирубин: общ.-10,1 мкм/л; пр.-нет; Непр.-10,1 мкм/л.

3)Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции от 23.02.11.

На снимке органов грудной клетки, лёгочные поля нормальной прозрачности. В нижнемедиальных зонах, слева, мелкие ателектазы. Конфигурация сердца и аорты не изменена. Синусы свободны, диафрагма подвижна.

4) УЗИ органов брюшной полости от 23.02.2011.

Осмотрен кишечник, перистальтика сохранена, замедлена. В правой подвздошной области, несколько выше послеоперационной раны, лоцируются спаянные между собой петли кишечника с вовлечением лимфоузлов до 1см. Данных за сформировавшийся межпетельный процесс нет.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОз

Острый флегмонозный аппендицит.Диффузный серозный перитонит.

 

 

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

 

Диагноз ставится на основании: Жалоб: ноющие боли в животе, рвота трехкратная слизью с примесью желчи,повышение температуры до 37,7.

Анамнеза заболевания. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом боку, тошноту, рвоту (2 раза), слабость, повышение температуры до 37,8. При осмотре было обнаружено: болезненность при пальпации, напряжение мышц живота в правой подвздошной области, симптомы Щеткина - Блюмберга, Глинчикова, Вознесенского – сомнительны. Ребёнок был прооперирован в экстренном порядке. Операция: аппендэктомия с дренированием брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений, через 7 дней были сняты швы. В настоящее время больная проходит курс послеоперационного лечения.

 

Данных внешнего осмотра: В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец, размерами 8,0 на 0,1см., чистый, не отечен, не гиперемирован, смазан раствором бриллиантовой зелени. Живот мягкий, мышцы умеренно напряженны в области п/о рубца.

Данных дополнительных методов исследования: ОАК - выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Б/хАК С-реактивный белок- пол.

УЗИ - Осмотрен кишечник, перистальтика сохранена, замедлена. В правой подвздошной области, несколько выше послеоперационной раны, лоцируются спаянные между собой петли кишечника с вовлечением лимфоузлов до 1см. Данных за сформировавшийся межпетельный процесс нет.

 

ЛЕЧЕНИе

Предоперационная подготовка

 

1)Режим палатный.

2)Стол №0

3)Rp.:Sol.Ceftriaxoni 1,0

D.S.внутримышечно за 30 минут до операции.

4)Rp.:Sol/Glucosi 10%-200ml

D.S.Внутривенно,капельно перед операцией.

5)Rp:Sol.Dimedroli 1%-1,0

Sol.Analgini 50%-1,0

D.S.Внутримышечно 3 раза в день.

6)Rp.:Sol.Natrii Cloridi 0,9%-200ml

D.S.Внутривенно,капельно перед операцией.

Опереция:аппендоэктомия.

 

Послеоперационный период

 

1)Режим палатный

2)Стол А-5,200,0 кефира

3)Симптоматическая терапия:

Rp: Sol.Analgini 50% - 2ml

Sol. Dimedroli 1% - 1ml

Sol. Papaverini 2% - 2ml

D.S. По 1,0 димедрола + 1,0 анальгина + 1,0 папаверина

в одном шприце в/м при болях.

4) Rp: Sol.Cefasolini 1,5

D.S.внутримышечно 3 раза в день

5) Дыхательная гимнастика.

6)УВЧ на область послеоперационного рубца №10.

7)Витаминотерапия:

“Tab.Unikap – Т “ – по 1таблетке утром после еды.

 

Дневники, от:

1.03.11.

Состояние на момент осмотра удовлетворительное, жалобы на умеренную болезненность в области послеоперационного рубца. Сознание ясное. Положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –20 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС-85 в минуту. Живот мягкий умеренно болезненный в области послеоперационного рубца, в акте дыхания участвует. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

 

2.03.11.

Состояние на момент осмотра удовлетворительное, жалобы на умеренную болезненность в области п/о рубца. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые бледно-розовой окраски. Миндалины не набухшие не гиперемированы. Температура 36.8 градусов. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –21 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС-105 в минуту. Живот мягкий слегка болезненный в области п/о рубца, в акте дыхания участвует. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

3.03.11.

Состояние удовлетворительное, жалобы на умеренную болезненность в области п/о рубца. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые бледно-розовой окраски. Миндалины не набухшие не гиперемированы. Температура 36.7 градусов. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД –22 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные ЧСС-103 в минуту. Живот мягкий слегка болезненный в области п/о рубца, в акте дыхания участвует.Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

 

Эпикриз

Больноая Немальцева Анастасия Евгеньевна– 12лет была доставлена в ДГБ№1 23/02-11 с жалобами на ноющие боли в животе, тошноту, рвоту (3раза), повышение температуры до 37,7. С предварительным диагнозом:Острый аппендицит?

Был поставлен клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.Диффузный серозный перитонит.

.На основании жалоб, данных анамнеза и дополнительных методов исследования.

В стационаре больному проведена следующая терапия:

Предоперационная подготовка

1)Режим палатный.

2)Стол №0

3)Rp.:Sol.Ceftriaxoni 1,0

D.S.внутримышечно за 30 минут до операции.

4)Rp.:Sol/Glucosi 10%-200ml

D.S.Внутривенно,капельно перед операцией.

5)Rp:Sol.Dimedroli 1%-1,0

Sol.Analgini 50%-1,0

D.S.Внутримышечно 3 раза в день.

6)Rp.:Sol.Natrii Cloridi 0,9%-200ml

D.S.Внутривенно,капельно перед операцией.

Опереция:аппендоэктомия.

Послеоперационный период

1)Режим палатный

2)Стол А-5,200,0 кефира

3)Симптоматическая терапия:

Rp: Sol.Analgini 50% - 2ml

Sol. Dimedroli 1% - 1ml

Sol. Papaverini 2% - 2ml

D.S. По 1,0 димедрола + 1,0 анальгина + 1,0 папаверина

в одном шприце в/м при болях.

4) Rp: Sol.Cefasolini 1,5

D.S.внутримышечно 3 раза в день

5) Дыхательная гимнастика.

6)УВЧ на область послеоперационного рубца №10.

7)Витаминотерапия:

“Tab.Unikap – Т “ – по 1таблетке утром после еды.

На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось.

Прогноз в отношении жизни и выздоровления благоприятный

Рекомендации: Необходимо: - ограничить ребёнка в занятиях физкультурой и поднятии различных тяжестей сроком на 1 месяц.

- Обеспечить ребёнку в течении 2-х недель дробное 5-ти разовое питание с ограничением приема жирной, жареной и острой пищи.

- Выписать под наблюдение участкового хирурга.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1.«Педиатрия» Бергмана Р.Е.

2.«Неотложная хирургия брюшной полости» проф. Зайцев.

3.«Современные лекарственные препараты» Н.П.Елинов.

4. «Хирургические болезни у детей» Ю.Ф.Исаков.