Современная точка зрения на патогенез гипертонического криза

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гипертонический криз (ГК) - это состояние выраженного симптомного повышения систолического артериального давления (САД) и/или диастолического артериального давления (ДАД), которое требует немедленного снижения АД (необязательно до нормальных значений) с целью предотвращения поражения органов-мишеней. Ключевыми в этом определении являются следующие (в порядке важности) моменты:

• симптомное повышение АД (круг симптомов достаточно четко очерчен и определяет тип криза и тактику его ведения)
• равнозначность значений САД и ДАД для диагностики кризов
• отсутствие жестких количественных параметров АД

Наибольшее признание и распространение (ОНК VI, 1997 г. (6), и ВОЗ-МОАГ 1999, ДАГ-1,2000) получила простая для выбора тактики ведения пациентов классификация, выделяющая два типа кризов.

• Тип 1 жизнеугрожающий (синонимы: критический, экстренный, осложнённый, в английской литературе emergency)
• Тип 2 нежизнеугрожающий (синонимы: некритический, неотложный, неосложненный, в английской литературе urgency)

Жизнеугрожающие кризы требуют срочную госпитализацию пациента, как правило, в отделение интенсивной терапии, назначение парентеральной, хорошо управляемой терапии (по крайней мере на начальном этапе), немедленного, но управляемого снижения АД. В начальный период (первые 2 часа) допустимо снижение среднего АД не более чем на 25%. В первые часы следует опасаться чрезмерного снижения АД, которое может ускорить прогрессирование поражения органа-мишени. В последующий период (2-6 часов) целесообразно снижение АД до уровня 160/100 мм рт ст. После его стабилизации пациент может быть переведен на прием пероральных препаратов. Однако при АД выше 180 и/или 120 мм рт ст его уровень следует контролировать каждые 15-30 минут, назначая короткодействующие пероральные препараты в адекватной дозе и с адекватной кратностью приема. Только после стабилизации состояния пациент может быть переведен на терапию препаратами длительного действия. Таким образом, тактика ведения при кризах этого типа направлена на предотвращение или ограничение потенциально фатального поражения органов-мишеней в виде инсульта, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности.

Чаще встречаются гипертонические кризы, осложненные гипертонической энцефалопией. Они соответствуют кризам, традиционно обозначаемым в отечественной литературе как “ гипертонические кризы II типа ” (по А.Л. Мясникову и Н.А. Ратнер) или “ гипокинетические кризы ” (А.П. Голиков с соавт.). Осложненные кризы обычно развиваются постепенно, симптоматика сохраняется в течение нескольких дней (даже после снижения АД). В клинической картине преобладают интенсивные головные боли, головокружение, тошнота и рвота, нарушения сознания (заторможенность, оглушенность, потеря сознания и др.). Нередко к общемозговым симптомам присоединяются признаки очаговой неврологической симптоматики: слабость и гипостезия в конечностях, онемение губ и языка, нарушение речи и т.п. Нередко отмечается брадикардия. В тяжелых случаях к этим симптомам присоединяются признаки левожелудочковой недостаточности (одышка, удушье, положение ортопноэ, влажные хрипы в легких), нестабильной стенокардии (загрудинные боли, изменения ЭКГ) или других сосудистых осложнений, перечисленных выше. Исследование глазного дна, как правило, выявляет признаки тяжелой гипертонической ретинопатии II–III степени (отек сетчатки, “хлопьевидные” экссудаты, отек диска зрительного нерва и др.). Следует помнить, что развитие повторных гипертонических кризов у больного ГБ часто свидетельствует о неадекватности проводимой антигипертензивной терапии.

Нежизнеугрожающие ГК не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней, как правило, не требуют госпитализации и немедленного управляемого снижения АД. В этой ситуации целесообразно применение пероральных препаратов с быстрым развитием гипотензивного эффекта. Для большинства пациентов с нежизнеугрожающими кризами, без признаков острого поражения органов-мишеней представляется возможным и целесообразным начать лечение с рациональной комбинации двух антигипертензивных препаратов с попыткой достижения адекватного (без симптомов гипоперфузии) снижения АД в течение 24-48 часов. При неуспехе возможно добавление третьего препарата. Такая схема при обеспечении надлежащего контроля может применяться и в амбулаторных условиях. Дальнейший подбор режима лечения занимает период от нескольких дней до нескольких недель.

В клинической картине таких кризов преобладают вегетативные расстройства, в частности признаки симпатикотонии, а также симптомы, связанные собственно с внезапным повышением АД. В отечественной литературе такие кризы нередко обозначались как “симпато-адреналовые кризы”, “ гипертонические кризы I типа ” (по классификации А.Л. Мясникова и Н.А. Ратнер, 1968) или “ гиперкинетические кризы ” (А.П. Голиков с соавт., 1976). Они связаны, в основном, со значительной активацией САС и выбросом в кровь катехоламинов, преимущественно адреналина. Неосложненные кризы обычно развиваются очень бурно, но относительно непродолжительны (не более 2–3 ч) и довольно легко купируются антигипертензивными средствами. В клинической картине, помимо повышения АД, преобладают возбуждение, беспокойство, страх, тахикардия, одышка. Весьма характерно чувство “внутренней дрожи”, холодный пот, “гусиная” кожа, тремор рук, гиперемия лица. Возможен небольшой субфебрилитет. Нарушение местного мозгового кровотока проявляется головной болью, иногда головокружением, тошнотой, однократной рвотой. Во многих случаях наблюдается преимущественное повышение систолического АД. В анализах крови в течение короткого времени может выявляться нейтрофильный лейкоцитоз, гипергликемия. После купирования такого гипертонического криза нередко появляется полиурия.

Таблица 1. Клинические состояния (проявления), характерные для жизнеугрожающих и нежизнеугрожающих кризов

Жизнеугрожающие кризы Нежизнеугрожающие кризы Острая Гипертоническая энцефалопатия Геморрагический инсульт Субарахноидальное кровоизлияние Отек мозга Острая левожелудочковая недостаточность Отек легких Нестабильная стенокардия Острый инфаркт миокарда Быстро прогрессирующая почечная недостаточность Расслаивающая аневризма аорты Эклампсия Острая почечная недостаточность Предоперационная гипертония Послеоперационная гипертония Стресс-индуцированная гипертония Боль-индуцированная гипертония Наличие отека соска зрительного нерва Тяжелая прогрессирующая гипертония Прогрессирующее поражение органа-мишени

Некоторые эксперты к числу жизнеугрожающих состояний относят дополнительно кризы при феохромоцитоме, травме головы, а также существенное повышение АД при тяжёлых носовых кровотечениях, беременности и несостоятельности сосудистого шва.

Согласно классификации А.Л. Мясникова, предложенной в 50-х годах, выделяется два типа гипертонических кризов. Кризы первого типа развиваются внезапно, продолжаются от нескольких минут до 2-3 часов. "Криз сопровождается с самого начала резкой пульсирующей головной болью, состоянием беспокойства, возбуждения, повышенной раздражительностью. Весьма характерны... изменения зрения - сетка, туман перед глазами... Больного бросает в жар, у него отмечаются приливы к голове, потливость, похолодание рук и ног... дрожь в руках и ногах. Больные жалуются на колющие боли в области сердца, на одышку или чувство неполного вздоха, на недостаток воздуха, сердцебиение и замирание сердца... Кожа влажная, покрывается красными пятнами. Для таких кризов типично преимущественное повышение САД, усиление тонов сердца при аускультации, особенно громким становится акцент второго тона на аорте. Кроме того, возможно повышение температуры тела, небольшая гипергликемия, появление геморрагической сыпи". По наблюдениям А.Л. Мясникова, кризы первого типа чаще встречались на I (а -предгипертоническая, б - транзиторная) и II (а - неустойчивая, б - устойчивая) стадиях гипертонической болезни.

Кризы второго типа, по А.Л. Мясникову, "развиваются постепенно, протекают длительно - от нескольких часов до 4-5 дней. У больных наблюдаются мозговые симптомы - тяжесть в голове, головная боль, вялость, сонливость, общая оглушённость, звон в ушах, головокружение, бессонница, тошнота, рвота, иногда бред. Зрение и слух ухудшаются. Возможно появление очаговой неврологической симптоматики, ангинозных болей, удушья, а также одышки и влажных застойных хрипов в лёгких. Для таких кризов типично преимущественное повышение ДАД. Пульс замедлен или не изменён, уровень глюкозы крови обычно также не меняется. Кризы второго типа более характерны для III (а - компенсированная, б - декомпенсированная) стадии гипертонической болезни".

Патофизиологической основой классификации кризов, по А.Л. Мясникову, являются различия в гемодинамике. Кризы первого типа сопровождаются увеличением сердечного выброса ("гипертония ударного объёма"), кризы второго типа - повышением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС, "гипертония периферического сопротивления"). Гемодинамические различия, в свою очередь, связывались с действием специфичных медиаторов - адреналина при кризах первого типа, норадреналина - при кризах второго типа.

С.Г. Моисеев, 1971, предложил различать ГК в соответствии с клиническими проявлениями. Были выделены церебральный и кардиальный типы. Последний подразделялся на три варианта: астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отёком лёгких, ангинозный с развитием инфаркта миокарда и аритмический с развитием пароксизмальной тахикардии или пароксизма мерцания (трепетания) предсердий. А.П. Голикову, 1976, принадлежит классификация, основанная на различиях в нарушении центральной гемодинамики с выделинием гипер-, гипо- и эукинетического вариантов течения ГК. М.С. Кушаковский, 1977, выделял три клинические основные формы кризов - нейро-вегетативную, водно-солевую (отечную) и энцефалопатическую. Таким образом, основаниями для разделения кризов по типам были клинические и гемодинамические характеристики.

Современная точка зрения на патогенез гипертонического криза

Общеизвестно, что уровень АД определяется, с одной стороны, - сердечным выбросом, который зависит от ЧСС и величины ударного объема, а с другой - ОПСС. Согласно классическим представлениям, внезапное нарушение равновесия, обусловленное либо повышением объема внутрисосудистой жидкости, либо чрезмерным увеличением сосудистого сопротивления, а в некоторых случаях сочетанием обоих факторов, приводит к резкому повышению АД.

На современном этапе основное внимание уделяется нейро-гуморальным механизмам ГК, которые, вероятно, первично определяют гемодинамические характеристики кризового состояния. Доказано, что при ГК происходит гиперстимуляция РАС, что приводит к запуску порочной цепной реакции, включающей повреждение сосудов, ишемию тканей и дальнейшее перепроизводство ренина. Обнаружено, что из-за избытка катехоламинов, ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина, тромбоксана, эндотелина 1 и недостатка эндогенных вазодилататоров, таких как NO и простагландин I₂, нарушается местная регуляция периферического сопротивления. В результате вслед за повреждением эндотелия развивается гипоперфузия и фибриноидный некроз артериол с повышением проницаемости сосудов. Важным аспектом клинических проявлений и прогноза ГК является сопутствующая активация системы коагуляции.

В патогенетическом смысле механизмы развития мозговых и кардиальных проявлений ГК, гипертонической энцефалопатии принципиально не различаются. При повышении давления в сосудах головного мозга, вследствие местного ауторегуляторного механизма происходит сужение артериол, направленное на поддержание постоянного кровотока. Этот ангиоспазм может быть причиной нарушений микроциркуляции и ишемии мозговой ткани, а повышенное внутрисосудистое давление приводить к разрыву сосудов и кровоизлиянию в мозг. Считается, что вследствие неспособности артериол постоянно поддерживать высокий тонус их спазм переходит в дилатацию, при которой повышается проницаемость стенок сосудов для жидкой части крови и создаются условия для развития отека мозга с развитием энцефалопатии [1, 10, 11].

ГК вызывает увеличение систолического сопротивления для левого желудочка (“посленагрузка”), что приводит к усилению работы сердца и к возрастанию миокардиального потребления кислорода (МПО). При сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) или выраженной гипертрофии миокарда это может быть причиной развития левожелудочковой сердечной недостаточности, стенокардии или инфаркта миокарда, нарушений ритма и проводимости. Увеличение внутрисосудистого давления иногда осложняется нарушением целости сосудов с развитием расслаивающей аневризмы аорты, кровотечений (особенно носовых и послеоперационных). Изменения со стороны почек обычно развиваются при повторных кризах. Тактика ведения больных с ГК зависит от клинической картины и от его осложненности.

Таблица 2. Рекомендации JNC VII 2003 г. по применению лекарственных средств в лечении осложненных ГК

Препарат	Доза	Начало действия	Продолжительность	Показания
Нитропруссид	0,25–10 мкг/кг/мин	Мгновенно	1–2 мин	Повышенное внутримозговое давление, азотемия
Никардипин	5–15мг/ч в/в	5–15 мин	15–30 мин	Кроме острой сердечной недостаточности
Фенодопам	0,1–0,3 мкг/кг/мин	5 мин	30 мин	Особенно с глаукомой
Нитроглицерин	5–100 мкг/мин	2–5 мин	5–10 мин	Острый коронарный синдром
Эналаприлат	1,25–5мг в/в	15–30 мин	6–12 ч	Острая левожелудочковая недостаточность, кроме ИМ
Гидралазин	10–20 мг в/в	10–20 мин	1–2 ч	Эклампсия
Лабеталол	20–80 мг в/в	5–10 мин	3–6 ч	Кроме острой левожелудочковой недостаточности
Эсмолол		1–2 мин	10–30 мин	Расслаивающая аневризма аорты
Фентоламин	50–100 мкг/кг/мин	1–2 мин	10–30 мин	Феохромоцитома

Таблица 3. Препараты, рекомендуемые при ГК в зависимости от клинической ситуации

Клиническое состояние	Рекомендуемые препараты	Нерекомендуемые препараты
Гипертоническая энцефалопатия	Эсмолол	Метилдопа
Нитропруссид	Резерпин
Отек легких	Эналаприлат	Метилдопа
Нитроглицерин	b-Адреноблокаторы
Нитропруссид	Нифедипин
Фуросемид
Острый коронарный синдром	Нитроглицерин	Гидралазин
Эсмолол	Нитропруссид
	Нифедипин
Острые нарушения ритма	Эсмолол	Нифедипин
Расслаивающая аневризма аорты	Эсмолол	Нитропруссид

Таблица 4. Лекарственные средства для купирования неосложненных ГК

Препарат	Доза, мг	Начало действия, мин	Примечание
Клонидин	0,075–0,15	30–60	При необходимости – повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг
Каптоприл	12,5–25	15–60 (per os)	Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие
		15–30 (п/я)	почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий
Карведилол	12,5–25	30–60	Возможно развитие AV-блокады, бронхообструкции
Фуросемид	40–80	30–60	Применяется в основном при хронической сердечной недостаточности. Возможно назначение в дополнение к другим препаратам

Наиболее приемлемым препаратом для лечения неотложных гипертензивных состояний является нитропруссид натрия – мощный артериолярный и венозный вазодилататор. К сожалению, данный препарат практически не используется в нашей клинической практике. Препарат быстро, но очень мягко снижает АД. Для внутривенного капельного введения 1 ампулу (50 мг) препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы (100 мг/мл) и вводят в вену со скоростью 0,5–10 мкг/кг/мин (в среднем 3 мкг/кг/мин). Гипотензивный эффект обусловлен снижением ОПСС и в меньшей степени СВ. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация не меняются. Основное ограничение для его использования – наличие или возможные осложнения со стороны центральной нервной системы в связи с тем, что препарат может увеличивать внутричерепное давление. Нежелательно длительное (в течение нескольких дней) его применение, особенно у больных с почечной или печеночной недостаточностью, из-за возможного развития цианидной или тиоцианидной токсичности (рвота, тканевая гипоксия, потеря сознания, парестезии, шум в ушах, нарушения аккомодации, спутанность сознания). При передозировке в качестве антидота используют витамин В12 и тиосульфат натрия (М.Г.Глезер, 2002).

Нитраты являются препаратами, часто применяемыми для быстрого снижения АД, особенно у больных с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), при наличии признаков левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких). Наиболее широко применяются нитроглицерин (перлинганит) и изосорбида динитрат (изокет). Введение начинают со скоростью 5 мкг/мин, в последующем дозу увеличивают на 5 мкг/мин каждые 3–5 мин, до достижения дозы 20 мкг/мин. Если при этой дозе эффект не достигнут, доза может быть увеличена на 10–20 мкг/мин.

Из препаратов группы b-адреноблокаторов предпочтение следует отдавать селективному b-адреноблокатору ультракороткого действия эсмололу (бревиблок). Снижение АД при болюсном введении препарата начинается через 1 мин, достигает максимума через 5–7 мин от начала введения, сохраняется на заданном уровне (в зависимости от дозы и скорости введения) в течение всего периода введения и исчезает через 20–25 мин после окончания инфузии. Период полувыведения у этого препарата 9 мин. Вводят его внутривенно струйно в дозе 250 мкг/кг/мин, а затем проводят инфузию со скоростью 25–50 мкг/кг/мин. Максимальная доза не должна превышать 300 мгк/кг/мин. Препарат показан при гипертоническом кризе, сопровождающемся острым коронарным синдромом, пароксизмальными формами наджелудочковых нарушений ритма, расслаивающей аневризмой аорты, гипертонической энцефалопатией, геморрагическим и ишемическим инсультом.

Для купирования ГК, особенно в случаях, когда он сочетается с отеком легких, чаще всего используются петлевые диуретики. Быстрый эффект петлевых диуретиков (фуросемида), введенных внутривенно, вначале обусловлен независимым от диуретического экстраренальным действием – увеличением податливости вен с уменьшением преднагрузки, а также снижением ОПСС и после нагрузки. Однако следует помнить, что у больных с ГК имеется гиповолемия, обусловленная повышенным АД. Диуретики уменьшают объем циркулирующей крови и тем самым могут еще больше нарушить периферическое кровообращение.

Ингибитор АПФ эналаприлат оказывает быстрое и продолжительное гипотензивное действие, которое проявляется независимо от причин АГ. Гипотензивный эффект значительно возрастает при совместном применении с диуретиками. Эналаприлат показан при ГК, сопровождающемся острой левожелудочковой недостататочностью, кроме острого инфаркта миокарда; противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий с прогрессирующей азотемией, при беременности. Не рекомендуется использовать эналаприлат в тех случаях, когда может возникнуть выраженная гипотония, например при высокорениновых формах гипертонии, при гипонатриемии (лечение диуретиками в высоких дозах) и др. Препарат вводят в течение 5 мин внутривенно медленно в дозе 1,25 мг каждые 6 ч. Эффект продолжается 6–12 ч. При неэффективности доза может быть увеличена на 1,25 мг. Максимальная доза составляет 5 мг.

В ряде случаев для снижения АД (преэклампсия) может быть использовано внутривенное введение 25% раствора магния сульфата. Препарат в дозе 5–10 мл вводят внутривенно струйно, после чего начинается длительная инфузия со скоростью 1 г/ч. Специфическим антидодом при передозировке является глюконат кальция (1 г внутривенно).

Рассмотрим тактику лечения неосложненных ГК. В лечении этих кризов рекомендуется использовать пероральные лекарственные средства, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24–48 ч.

Следует отметить, что в международных рекомендациях везде указан лабеталол. Однако в нашей стране данный препарат отсутствует. Но учитывая, что лабетолол является a- и b-блокатором, вместо него возможно использовать карведилол.

Как правило, прием перечисленных препаратов не вызывает резкого снижения АД. При неэффективности монотерапии возможна комбинация лекарственных средств. Лечение неосложненного ГК проводится в амбулаторных условиях и не требует экстренной госпитализации пациентов. В ряде случаев больные с неосложненным ГК госпитализируются.

Показания для госпитализации данной категории пациентов (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК):

• неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения природы АГ;

• трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).

После купирования ГК проводится коррекция плановой терапии АГ.

В заключение еще раз следует подчеркнуть, что выбор тактики лечебных мероприятий (препарат, пути введения, предполагаемая скорость и величина снижения АД) напрямую зависит от степени тяжести ГК и наличия осложнений. Решающее значение имеет правильная интерпретация жалоб и симптомов, а не абсолютный уровень АД.