Определение глубины поражения

Сравнительная анатомия кожи

У человека площадь поверхности кожи составляет 1,5-2м². Толщина дермы варьирует от 0,5 до 5 мм. Наибольшая ее толщина на спине, разгибательной поверхностибедер и плеч. Особенно сильно колеблется толщина эпидермиса – от 35 мкм до 1,5 мм – на подошвах и ладони. В коже различают эпидермис, дерму и подкожную жировую клетчатку (гиподерма).

Эпидермис состоит из 5 слоев:

1 – базальный

3-5 рядов – шиповатого

3-7 рядов – зернистый

3-4 ряда – блестящий.

Базальный слой представлен одним рядом клеток (призматических), расположенных на базальной мембране. Базальные и шиповатые клетки называют слизистым (мальпигиевым) слоем. Деление клетки (митоз) происходит, в основном, в базальном слое (остальные ряды – произвольные этого слоя). Быстрота полного образования эпидермиса на разных участках тела различна (на подошве – 1 мес., на локте – 10 дней).

Дерма состоит из соединительной ткани, являющейся опорой для придатков кожи (волосы, ногти, потовые, сальные железы), сосуды и нервы. В ней выделяют сосочковый слой, прилежащий к эпидермису – пронизан густой сетью эластических волокон и клеточных элементов, свойственных рыхлой соединительной ткани. Есть гладкомышечные клетки. Сетчатый слой – в котором эластических волокон мало, но есть фибробласты.

Подкожная клетчатка (гиподерма) состоит из рыхлой сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, в петлях их – дольки жировой ткани.

Классификация ожогов

1. По этиологическому признаку: а) термические

б) химические

в) электрические

г) лучевые

 

Для характеристики глубины поражения ткани общепринятой является классификация, принятая на 27 съезде хирургов (1960) – 4-х степенная:

I степень – гиперемия кожи и отек кожи, поражение на уровне эпидермиса;

II степень – поражение всего эпидермиса с образованием пузырей;

III а степень - некроз эпителия и поверхностных слоев дермы с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез;

III б степень – гибель всей дермы с волосяными луковицами, потовыми железами с переходом на клетчатку;

IV степень – некроз всей кожи и расположенных под ней тканей.

Ожоги I, II, IIIа степени – поверхностные, возможно самостоятельное закрытие ожогового дефекта, т.к. сохранены источники эпителизации (камбиальный слой).

Ожоги IIIб и IV степеней – глубокие – поражены протоки потовых и сальных желез, волосяные фолликулы, все возможные источники роста эпителия погибают, поэтому самостоятельное закрытие дефекта невозможно.

Классификация Крейбиха: 5-ти степенная классификация: IV степень как III б степени: гибель всей дермы с волосяными луковицами, потовыми железами с переходом на клетчатку, V степень – некроз кожи и подкожной клетчатки.

В зависимости от глубины повреждения различают следующие виды регенерации эпителиального покрова: вертикальный (при I и II степени), островковый (III а степень) и горизонтальный (III б степень).

Разделение основано прежде всего на возможности восстановления при поверхностных ожогах кожного покрова путем самостоятельной эпителизации.

В первые часы и дни трудно определить глубину поражения.

 

Клиническая картина:

Местные изменения при ожоге проявляются как серозное или серозно-геморрагическое воспаление – ожоговый дерматит, исход которого зависит от глубины и площади ожога и характера поражающего фактора.

При ожоге I степени наблюдается разлитая краснота и небольшая припухлость, появляющиеся через несколько секунд при ожоге пламенем, кипятком, паром или через несколько часов после действия солнечных лучей – сильные жгучие боли в области ожога. Через 3-5 дней эпидермис слущивается, иногда остается небольшая пигментация.

При ожоге II степени – краснота, припухлость, боли; пузыри образуются сразу – содержимое их сначала прозрачно, потом мутнеет из-за свертывания белка и примеси клеточных элементов. Через 10-12 дней ожог заживает без рубцов.

Ожог III степени в целом характеризуется образованием струпа. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, нечувствительна к прикосновению. При влажном некрозе, возникающем чаще при воздействии пара, кипятка, кожа желтовато-серого цвета, отечна. Подкожная жировая клетчатка рыхлая, отечная. В дальнейшем наступает демаркация омертвевших тканей, сопровождающаяся, как правило, инфекцией и нагноением. Развивается гнойно-демаркационное воспаление, затем происходит отторжение некроза и рана очищается, наступает фаза регенерации: образуются грануляции, происходит эпителизация и рубцевание. Для ожогов III а степени характерно сочетание экссудации и некроза (толстостенные пузыри). При ожоге III а степени можно рассчитывать на самостоятельную островковую эпителизацию за счет сохранившихся луковиц волос, потовых и сальных желез, одновременно происходит и краевая эпителизация.

При III б степени чаще плотный сухой коагуляционный некроз или влажный струп. При оторжении – заживление за счет рубцового стяжения и краевой эпителизации – полоска шириной 2-3 см.

При ожоге IV степени – проявления некротических изменений более выражено, чем при ожоге III степени, нередко наблюдается обугливание ткани.

Выздоровление при I степени происходит в течение недели. При неосложненной II степени – около 2-х недель. Сроки почти не зависят от площади. При III степени отторжение струпа происходит через 2 недели, обнажается гранулирующая рана. Появление на ней сиренево-голубых островков эпителия свидетельствует о III а степени, отсутствие – о III б степени. Заживление происходит с образованием грануляций и рубцов. При III а они плоскостные, при III б – грубые, обезображивающие. Сроки заживления зависят от площади. Общие симптомы могут быть и при ожогах, ограниченных по площади. Они связаны с всасыванием тканевых или микробных токсинов с области ожога и выражаются в повышении температуры, недомогании, лейкоцитозе крови со сдвигом влево.

 

Диагностика

Тяжесть ожога зависит как от глубины, так и от площади ожога. Оценка площади поражения: площадь поверхности кожи колеблется от 15 000 до 21 000 см².

1. Правило «девяток» (Уоллес, 1951). Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна «9».

Голова, шея – 9%, нижняя конечность 18%,

передняя и нижняя части туловища по 18%,

бедро 9%, голень и стопа 9%, наружные половые орг. 1%.

 

2. Правило «ладони» - метод Глумова (1953). Обычно при определении площади ожогов пользуются правилами «девяток» и «ладони». Размер ладони больного человека составляет 1% от всей поверхности кожи.

3. Метод Постникова. Если ожоги не занимают полностью какой-либо области тела, а располагаются отдельными участками, при сложном поражении используют таблицу площадей отдельных частей тела (лицо 500 см²),; к общей площади 3,12% и т.д. Площадь ожогов по методу Постникова измеряют путем наложения на них стерильного целлофана и обведения контуров ожога чернилами. Затем целлофан помещают на миллиметровую бумагу и площадь ожога вычисляют в см² и высчитывают в % от общей площади поверхности тела (она принимается за 16 000 см² – метод трудоемкий, не точный, не используется сейчас.

4. Для измерения площади ожога по Вилявину нужны специальные бланки (скитцы) с отпечатанными силуэтами на фоне таблиц. Разграфленные силуэты заштриховываются цветными карандашами, а исчисление площади производят по таблице.

Определение глубины поражения

Дифференциальная диагностика глубоких и поверхностных ожогов:

 

1. Метод тетрациклиновой флюоресценции – через 1 час после приема окситетрациклина участок кожи облучается в темной комнате кварцевой лампой. Поверхностные ожоги светятся желтым светом. А на участках глубоких ожогов свечения нет.

2. Метод термометрии: нарушение кровообращения кожи сопровождается понижением ее температуры, что позволяет дифференцировать ожоги III а и III б степени. Температура на участках ожога III б степени на 1,5-2˚ С ниже.

3. Определение болевой чувствительности – болевая чувствительность при ожоге III а степени резко снижена, а при III б и IV степени чувствительность отсутствует (уколы иглой или прикосновение ватки с 96% спиртом). Эпиляция волос – если при этом боль и волосы выдергиваются с трудом – поражения поверхностные, при глубоких поражениях волосы выдергиваются легко и безболезненно.

4. Применение красителей – окраска ткани по Ван-Гизону – неповрежденные части кожи и I – II степени окрашиваются в ярко-розовый цвет, при ожоге III а степени – цвет желтоватый, при глубоких поражениях – ярко-желтый.

5. Ферментный метод – биопсия кожи. В пробирку с раствором дифосфопирединнуклетидфосфатазы – жизнеспособные ткани равномерно окрашиваются в голубой цвет, омертвевшие ткани приобретают пятнистую окраску и не окрашиваются.

 

Точно определить глубину поражения можно на 7-14 сутки после травмы.

Диагноз пишут по Джанелидзе в виде дроби:

Термич. ожог 10% (5%) голова, шея и т.д.

II –III ст..

В числителе указан процент поражения, а в знаменателе – степень ожога с перечисленной локализацией повреждения – термич. Ожог 10% (5%), в скобках голова, шея.