Менінгіальні ознаки (так, ні); ригідність потиличних м'язів шиї. Рухова система. Об'єм активного руху в кінцівках ( повний, обмежений):

Рухова система. Об'єм активного руху в кінцівках ( повний, обмежений):

нижні D_____S, верхні D_____S. Тремор (так, ні).

Система координації. Статична атаксія (так, ні). Поза Ромберга похитування, падає праворуч, ліворуч; промахується при пальценосовій пробі D_____ S.

Вегеативна система. Дермографізм – рожевий, червоний, білий, широкий, вузький, швидкозникаючий, гіпергідроз долоней, гіпергідроз стоп.

Діагноз____________________________________________________________

_________________________________________________________________

Рекомендовано: _____________________________________________________

Поточні спостереження

Дата амбул. прийому., на дому	Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки

Поточні спостереження

Дата амбул. прийому., на дому	Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки

ОГЛЯД СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ Дата _________

Скарги: ___________________________________________________________________

___________

___________

Анамнез захворювання ___________________________________________________

___________

___________

Анамнез життя (перенесенні хвороби, травми, операції, переливання крові за останні 6 міс., туберкульоз, ВІЧ, хвороба Боткіна, шкірно - венерічні захворювання, перебування в епідемічних країнах з малярії за останні 2 роки) _____________________ ______________________________________________________________________________________

Аллергоанамнез: __________________________________________________________

Об'єктивний стан: зріст _____,вага ______, t______, AD________, PS_____, ЧД_____

Загальний стан: _____________________________________________________

(задовільний, середньої важкості, важке)

Структура тіла: астеник, нормостеник, гіпостеник, гіперстеник, виснажене, ожиріння ___________________________________________________________________

Жировідкладення: нормальне, помірне, знижене, надлишкове

Мускулатура розвинута: слабко, помірно, добре

Шкіра: суха, волога, чиста, висип ____________________________________________

Слизові оболонки: рожеві, блідо-рожеві _____________________________________

Лімфатичні вузли: не збільшені, збільшені, хворобливі ________________________.

Органи зору: VIS OD_______________OS______________________ (птоз, косоокість)

___________

Носове дихання ________________________________, порожнина носу: містить відокремлювання ____________________, слизова (колір) _______________________,

носова перегородка: по середині, викривленна: помірно, різко, праворуч, ліворуч.

Гострота слуху на шепотну мову __________ (праворуч), _________ (ліворуч).

Порожнина рота: зів (чистий, гіперемований), мигдалини (звичайні, пухкі, збільшені, зменшені) ________________________________________________________

Щитоподібна залоза (не збільшена, збільшена) ________________________________

Грудні залози (молочні) ___________________________________________________

Органи дихання: Перкусія _________________________________________________

Аускультація дихання: везикулярне,жорстке,хрипи ________ (сухі, вологі, звучні).

Органи кровообігу: Перкусія _______________________________________________

Аускультація серця: тони (ясні, приглушені, глухі), серцева діяльність (ритмічна, аритмічна), шуми ___________________________________________________________

Органи травлення: Язик (чистий, вологий, обкладений білим, жовтувато-білим налітом) ______________________ Живіт (м'який, безболісний) ____________________

Печінка ___________________________, селезінка ____________________________.

Сечостатева система: мочевипускання (контролює, не контролює, вільне, мимовільне, затримка, імперативні позиви)__________________________________

Симптом «поколачування» __________; переферічні набряки (є, не має) _________

Кістково-м'язова система: Хребет (норма, сколіоз, лордоз, кіфоз, кіфосколіоз) _______________________________________________________

Осанка (нормальна, пряма, сутулувата). Ноги (норма, О-, Х-подібні).

Стопа (нормальна, сплощена, плоска) ______________________________________

Дефекти розвитку к.-м. с-ми і суглобів __________________________________

Неврологічний статус: Свідомість – ясна, ступінь пригнічення свідомості: оглушення (поверхневе, глибоке),сопор, кома (I, II, III). Орієнтація: в місці, часу, в особистоті. Доступність продуктивного річового (вербального) контакту.

Головний біль: локалізація, характер, періодичність, супутні симптоми, у який час доби __________________________________________________________

Несистемне запаморочення (відчуття провалювання, зябкість, нестійкість), н удота, рвота. Загальносудомні напади (є, не має, кількість) ________________

Зіниці: однакові, різні, анізокорія (D, S); диплопія (так, ні); рух очних яблук в повному об'ємі (обмежений вгору, в боки); страбізм (косоокість): зходяща, розходяща, по вертикалі. Реакція на світло (жива, квола, відсутня).

V (n. trigeminus). Чутливість на обличчі – збережена, знижена.

VII (n. facialis). Обличчя симетричне, асиметричне.

VIII(n.vestibulocohlearis). Слух збережен,знижений,відсутній(праворуч, ліворуч).

Шум в вухах. Ністагм. Запаморечення не системне, системне ___________________

IX (n.glossopharingeus), X (n.vagus). Ковтання: збережено, а-дисфагія Фонація –збережена, а-дисфонія ____________________________________________________

XII (n. hypoglossus). Язик по середній лінії, девіація язику праворуч, ліворуч; гіпотрофія язика, тремтіння (так, ні).________________________________________