Данные лабораторных исследований

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Золотеева Ольга Николаевна

ДИАГНОЗ

Острый гнойный поднижнечелюстной правосторонний лимфаденит.

Куратор студент 4 курса 10 группы

стоматологического факультета

Деревянкин Д.А.

Воронеж, 2014

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Золотеева Ольга Николаевна.

2. Возраст: 10 лет.

3. Пол: женский.

4. Домашний адрес: Воронежская область, Рамонский район, с. Староживотинное,

ул. Лесная, д.17.

5. Место учебы: Рамонский лицей.

6. Дата поступления в стационар: 27.08.2014г.

7. Дата курации: начало 02.09.14г., окончание 04.09.14г.

ЖАЛОБЫ

Жалобы больной на момент поступления: на увеличенное, болезненное при пальпации образование в поднижнечелюстной области справа, на повышенную температуру тела, плохой аппетит, слабость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больной 22.08.2014 г. после купания в реке появился насморк, сухой кашель, повысилась температура тела до 37,0^оС. Лекарственных средств не принимала. 25.08.2014 г. в поднижнечелюстной области справа появилось округлое безболезненное образование размером с горошину. 27.08.2014 г. температура тела повысилась до 38,3^оС, образование увеличилось до размеров 1,5х1,5 см и стало болезненным, появилась значительная асимметрия лица за счет отека в поднижнечелюстной области справа, что заставило обратиться в ГУЗ «Рамонская ЦРБ», откуда была направлена в ОДКБ №2 г. Воронеж для обследования и лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больная является первым ребенком в семье, роды были без патологии. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, ОРВИ. Привита соответственно возрасту. Отмечает аллергию на укусы насекомых.

ОБЩИЙ СТАТУС

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной в постели активное. Температура 37,8^о С.

Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Рост 148 см. Вес 43 кг.

Сердечно-сосудистая система

Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., ЧСС 72 ударов в мин. Пульс симметричный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;

Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;

Верхняя - в III межреберье (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Дыхательная система

Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – грудной, ритм правильный, ЧДД – 20 в мин.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.

При топографической перкуссии границы лёгких соответствуют возрастной норме.

Пищеварительная система

Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белесоватым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет.

Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности при пальпации не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Нервно-психическая сфера

Настроение спокойное.Сон беспокойный. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Парезов, параличей конечностей нет. Зрачковые рефлексы в норме, D=S. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию нормальная. Менингеальные симптомы не определяются. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены в полном объёме.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

Контуры лица у больной асимметричные за счет отека в поднижнечелюстной области справа, где также определяется спаянное с кожей, болезненное при пальпации образование округлой формы размерами 2х2 см. Кожа над образованием гиперемирована, отмечается флюктуация.

Зубная формула:

нп

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

жалоб больной: на увеличенное, болезненное при пальпации образование в поднижнечелюстной области справа, на повышенную температуру тела, плохой аппетит, слабость;

данных анамнеза: 22.08.2014 г. после купания в реке появился насморк, сухой кашель, повысилась температура тела до 37,0^оС. Лекарственных средств не принимала. 25.08.2014 г. в поднижнечелюстной области справа появилось округлое безболезненное образование размером с горошину. 27.08.2014 г. температура тела повысилась до 38,3^оС, образование увеличилось до размеров 1,5х1,5 см и стало болезненным, появилась значительная асимметрия лица за счет отека в поднижнечелюстной области справа;

данных объективного обследования: контуры лица у больной асимметричные за счет отека в поднижнечелюстной области справа, где также определяется спаянное с кожей, болезненное при пальпации образование округлой формы размерами 2х2 см. Кожа над образованием гиперемирована, отмечается флюктуация

можно сделать вывод о наличии у данной больной острого гнойного поднижнечелюстного правостороннего лимфаденита.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Общий анализ крови от 28.08.14г.:

Показатель	Результат исследования
эритроциты	4,6*10¹²/л
гемоглобин	140 г/л
цвет. показатель.	1,15
лейкоциты	15,6*10⁹/л
нейтрофилы	54%
лимфоциты	38%
моноциты	6%
эозинофилы	2%
тромбоциты	270*10⁹/л
СОЭ	19 мм/ч

Вывод: отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

2. Общий анализ мочи от 28.08.14г.:

Показатель	Результаты исследования
в норме	у больной
удельный вес	1012 – 1024
Цвет	светло-желтый	светло-желтый
реакция	нейтр./сл. кисл.	слабокислая
прозрачность	прозрачная	прозрачная
белок
эпителий переходный	0 - 3	1-2
лейкоциты	До 3	1-2
эритроциты
глюкоза
слизь	Одиночная	-

Вывод: патологии не выявлено.

3. Биохимическое исследование крови от 28.08.14г.:

Показатель	Результаты исследования
В норме	У больной
Общий белок	60 - 80 г/л	70 г/л
Билирубин общ.	8-20,5 мкмоль/л	11,2 мкмоль/л
АлАТ	1-40 Е/л
АсАТ	1-40 Е/л
Мочевина	2,5-8,3 ммоль/л.	3,9 ммоль/л
Креатинин	44-124 Е/л	64 ммоль/л
Холестерин	3,6-6,5 ммоль/л.	4,4 ммоль/л
Амилаза	23-100 Е/л
Глюкоза	3,5-5,5 ммоль/л.	5,1 ммоль/л.

Вывод: патологии не выявлено.