Патологическая физиология перитонита

ПЕРИТОНИТ

В соответствии с современными представлениями перитонит – острое неспецифическое инфекционное заболевание, сопровождающееся повреждением и морфофункциональной недостаточностью брюшины, с прогрессирующим нарастанием характерных клинико-морфологических изменений и последующим развитием полиорганной недостаточности.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРИТОНИТА

Патоморфологические изменения, происходящие в брюшине и органах брюшной полости при перитоните, изучены на основании данных экспериментального исследования, интраоперационной биопсии и секционного материала.

Каких-либо ярких морфологических особенностей в зависимости от определенной причины, вызвавшей перитонит, обнаружить не удалось. Вместе с тем морфологические признаки были обусловлены длительностью течения заболевания. Следовательно, имеется возможность проследить динамику изменений брюшины и внутренних органов в зависимости от стадии заболевания.

По результатам микроскопического и электронно-микроскопического исследования выделяют четыре морфологических типа перитонита: серозно-фибринозный, гнойно-фибринозный, гнойно-фибринозный с выраженными некротическими изменениями и гнойный продуктивный. При разлитом перитоните морфологические изменения коррелируют со стадией процесса, быстро нарастают и отчетливо проявляются уже в реактивной стадии заболевания.

В реактивной стадии разлитого перитонита развивается серозно-фибринозное воспаление брюшины с характерными резкими нарушениями микроциркуляции в виде стаза, эритроцитарных агрегатов и тромбов в сосудах микроциркуляторного русла. Наблюдается отек брюшины, образование на ней пленок фибрина, умеренная лейкоцитарная инфильтрация, небольшое число макрофагов и лимфоцитов. При этом фагоцитоз бактерий выражен незначительно.

Токсическая стадия разлитого перитонита развивается на вторые сутки заболевания. Для нее характерно прогрессирующие нарушения микроциркуляции не только в брюшине, но и во внутренних органах. Происходит включение в воспалительных процесс иммунных реакций, которое заключается в усилении лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрации брюшины, появлении в крови и тканях значительного числа нейтрофильных лейкоцитов с дистрофическими изменениями. Одновременно регистрируется уменьшение активности фагоцитирующих клеток и нарастание количества микробов в брюшине и экссудате.

Морфология терминальной стадии разлитого перитонита характеризуется гнойно-фибринозным воспалением брюшины с выраженным некротическим компонентом, гнойными тромбофлебитами и тромбоартериитами микрососудов брюшины и тяжелыми нарушениями микроциркуляции во внутренних органах, выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями нейтрофильных лейкоцитов как в просветах сосудов, так и в брюшине, дегрануляцией лаброцитов и повреждением макрофагов в брюшине с отчетливым снижением фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов, тяжелыми дистрофическими изменениями паренхиматозных органов. Особенно поражены патологическим процессом сердце, легкие, печень и почки.

 

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПЕРИТОНИТА

В механизме общих патофизиологических реакций при остром гнойном перитоните основная роль отводится эндогенной интоксикации как основной причине летальности. Эндотоксикоз представляет собой сложный, многофакторный патологический процесс, полиэтиологичный в начальной фазе и постепенно приобретающий универсальный патогенетический характер. Основным звеном эндотоксикоза при гнойном перитоните следует считать системную гипоксию тканей со сложнейшими метаболическими последствиями.

Факторами развития эндотоксикоза при перитоните являются:

- накопление в кровеносном русле микробных токсинов;

- распад тканей с накоплением продуктов некролиза и аутолиза;

- преобладание процессов катаболизма над анаболизмом;

- увеличение концентраций промежуточных и конечных продуктов нормального обмена;

- декомпенсация гуморальных регуляторных систем с накоплением в токсических концентрациях их эфферентных компонентов (протеолитические ферменты, кинины, простогландины, медиаторы воспаления и т.д.).

Патофизиологические нарушения при распространенном перитоните включают в себя:

1) расстройства функции вегетативной нервной системы: повышение активности симпатоадреналовой системы приводит к нарастанию концентрации катехоламинов в крови, что сопровождается угнетением холинэргических реакций и торможением перистальтической активности желудочно-кишечного тракта;

2) гиповолемия и расстройства центральной гемодинамики, нарушения обмена жидкости, депонирование крови в системе воротной вены приводят к снижению объема циркулирующей крови, дефицит которого может достигать 25%. Это, в свою очередь, обуславливает артериальную гипотонию и падение центрального венозного давления (ЦВД);

3) расстройства кровообращения в виде нарушений органной и тканевой микро - и макрогемодинамики, что в большой степени зависит от изменений реологических свойств крови. Возникшие в результате и на фоне тяжелой гипоксии изменения в тканях и органах еще больше способствуют прогрессированию перитонита и развитию полиорганной недостаточности;

4) депонирование белков крови в тканях и межклеточном пространстве, расстройства белоксинтезирующей функции печени, усиленный распад белка вследствие интоксикации и алиментарное голодание приводят к выраженной гипопротеинемии;

5) нарушение водно-электролитного обмена и кислотно-щелоч-ного состояния, развивающиеся в результате массивной потери жидкости и электролитов, что приводит к усугублению гиповолемии и развитию метаболического ацидоза.

При распространенном перитоните, наряду с гиперфункцией гормонального аппарата организма, развивается рефлекторный выброс ряда гуморальных биологически активных веществ, которые играют существенную роль в патогенезе заболевания. Воздействие на организм избытка биологически активных веществ, в частности кининов, приводит к повреждающему их действию на кровеносные сосуды, увеличивает сосудистую проницаемость, что усиливает агрегацию форменных элементов и периферическое сопротивление. В свою очередь, это ведет к грубому нарушению микроциркуляции, что, соответственно, способствует усугублению тканевой гипоксии. Изменения в микроциркуляторной системе при перитоните зависят от распространенности и тяжести процесса.

Последовательность реализации патофизиологических механизмов в организме при прогрессировании распространенного перитонита тесно коррелирует с нарастанием эндогенной интоксикации и приводит к формированию синдрома полиорганной недостаточности (ПОН).

Дыхательная недостаточность проявляется симптомами респираторного дистресс-синдрома («шоковое легкое»). Функция легких нарушается в связи с уменьшением их перфузии кровью, снижается оксигенация крови. Недостаток кислорода и избыток двуокиси углерода компенсируется гипервентиляцией. Важнейшим компонентом ПОН при разлитом перитоните является печеночная недостаточность. Индуцируемые портальной токсемией нарушения метаболизма, фагоцитарной функции печени приводят к развитию системной токсемии, метаболического дистресс-синдрома, что в свою очередь вызывает прогрессирующее нарушение функции ЦНС, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Гипоксия, эндотоксикоз и ацидоз в сочетании с ДВС-синдромом могут вызвать гипоксический отек мозга. Токсическая дисциркуляторная или метаболическая энцефалопатия могут привести к развитию прекомы и комы.

Одним из ведущих компонентов ПОН у больных перитонитом является развитие синдрома функциональной недостаточности кишечника (ФНК), который характеризуется сочетанными расстройствами моторной, эвакуаторной, секреторной, переваривающей и всасывающей функции тонкой кишки. Глубокое нарушение моторики кишечника приводит к скоплению в просвете кишечника больших объемов жидкости и газа. В результате перерастяжения стенки кишечника и нарушения ее микроциркуляции нарастает гипоксия кишечной стенки, что определяет развитие дегенеративно-деструктивных изменений клеток и тканей, а также резкое изменение тканевого метаболизма с интенсивным образованием МСМ, поступление которых в кровеносное и лимфатическое русло и свободную брюшную полость делает кишечник мощным источником эндогенной интоксикации. Расстройство моторно-эвакуаторной функции кишечника приводит к развитию избыточной колонизации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нарушению барьерной функции стенки кишечника с увеличением ее проницаемости и развитием бактериальной транслокации. Нарушение барьерной функции кишечника с развитием портальной бактериемии и токсемии является важнейшим фактором в патогенезе осложнений перитонита, в том числе абдоминального сепсиса.

Развитие перитонита сопровождается нарушением функции иммунной системы. В начальной стадии заболевания наблюдается резкое повышение активности нейтрофилов наряду со значительным снижением их функционального резерва. В этот период существенно снижается способность моноцитов стимулировать миграцию нейтрофилов. Кроме того, наблюдается уменьшение функциональной активности лимфоцитов неспецифического и специфического клеточно-опосредованного иммунитета. По мере прогрессирования заболевания иммунитет и неспецифическая резистентность подвергаются еще большим повреждениям. Так, токсическая стадия перитонита характеризуется глубокой иммунодепрессией, а в терминальной стадии отмечается почти полная несостоятельность факторов иммунной защиты организма.

 

ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИТОНИТА

Общеизвестно, что основой этиопатогенеза перитонита является бактериальный фактор - микробное обсеменение брюшной полости. Подтверждение этого тезиса было получено еще в 1889 голу А.Д. Павловским, который экспериментально установил, что без микробов не происходит нагноения в брюшной полости и гнойный перитонит вызывается патогенными бактериями. У 92-98% больных перитонит вызывается микробными ассоциациями с различными патогенными свойствами возбудителей, при этом из брюшной полости высеваются до 70 видов микроорганизмов.

Ведущую роль играют грамотрицательные возбудители, главным образом энтеробактерии, псевдомонады, неспорообразующие анаэробы. Частота выделения грамположительных микроорганизмов составляет менее 30%.

Таблица 1. Основные возбудители перитонита

Г (-) аэробы	Г (-) аэробы	Анаэробы
E.coli	Enterococcus spp.	B.fragilis
Klebsiella spp.	Staphylococcus spp.	Bacteroides spp.
Proteus spp.	Streptococcus spp.	Fusobacterium spp.
Enterobacter spp.		Clostridium spp.
Другие энтеробактерии	Peptococcus spp.
P.aeruginosa	Peptostreptococcus spp.</TBODY>

Первичный перитонит чаще вызывается E.coli, K.pneumoniae, пневмококками, стрептококками, реже - анаэробами. Редкое выделение анаэробов при первичном перитоните обусловлено высокой концентрацией кислорода в асцитической жидкости. Часто возбудитель остается не установленным. В микробиологической структуре перитонита, развивающегося в послеоперационном периоде, особое значение приобретают штаммы энтерококков, а также Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P.aeruginosa, которые отличаются поливалентной резистентностью к антибиотикам.

Существенное влияние на микробиологический спектр содержимого брюшной полости оказывает источник перитонита. Основным источником микрофлоры при перитоните является ЖКТ. Вместе с тем существует риск и экзогенного инфицирования во время операции или травмы брюшной полости. Большое значение имеет синергизм биологической активности аэробной и анаэробной микрофлоры. Особенно выраженный токсический эффект наблюдается при комбинации E. Coli и B. fragilis. Аэробные микроорганизмы снижают окислительно-восстановительный потенциал в брюшной полости и способствуют росту бактероидов. Токсины анаэробов вызывают гидролиз веществ мембран и других структур, повышают проницаемость капилляров, оказывают прямое повреждающее действие на эндотелиальные структуры сосудов, клетки крови и систему гемостаза. Аэробы и анаэробы продуцируют ферменты, вызывающие деструкцию тканей. Кроме этого, микроорганизмы продуцируют летучие жирные кислоты, индол, сероводород, аммиак, которые играют важную роль в патогенезе эндогенной интоксикации при перитоните. В последние годы в этиологии перитонита значительно возросла роль грибов Candida, что необходимо учитывать при проведении антимикробной терапии.

Современная классификации перитонита должна оказывать непосредственную помощь практическому врачу в выборе необходимого алгоритма лечебно-диагностических мероприятий. Большинство существующих в данное время классификаций перитонита основаны преимущественно на акцентуации какого-либо признака данного заболевания без систематизации результатов современных научных исследований. Так, например, разделение перитонита по микробной этиологии является достаточно громоздким и не всегда отражает сущность процесса, как вследствие многообразия микроорганизмов, которые могут участвовать в развитии воспалительного процесса в брюшной полости, так и в связи с тем, что в процессе лечения характер микрофлоры может существенно меняться. Более того, характер микрофлоры далеко не всегда определяет тяжесть течения заболевания, что не позволяет выработать рациональную тактику комплексного лечения. Попытки разделить перитониты по характеру экссудата, в большей степени отражают причину возникновения заболевания. Наибольшие дискуссии вызывает деление перитонитов по распространенности процесса, в оценке которого основополагающим является индивидуальная оценка хирурга, которая носит субъективный характер. В целом однозначную трактовку имеют понятия местного и распространенного, отграниченного и неотграниченного перитонита, в то время как определение распространенности процесса по анатомическим регионам брюшной полости (разлитой, диффузный, тотальный и др.) вызывает большие разночтения. Наиболее приемлемой, с точки зрения выбора тактики лечебно-диагностических мероприятий, является классификация В.М. Буянова и соавт. с дополнениями,1998.

1. По распространенности воспалительного процесса в брюшной полости:

- местный (отграниченный и неотграниченный);

- распространенный.

2. По микробной этиологии:

- аэробный;

- анаэробный;

- смешанный.

3. По уровню микробной обсемененности перитонеального экссудата:

- менее 10⁵ КОЕ\мл;

- 10⁵-10⁶ КОЕ\мл;

- 10⁷ КОЕ\мл и более.

4. По фазам течения процесса:

- реактивная;

- токсическая;

- терминальная.

5. По стадии эндогенной интоксикации:

- компенсированная;

- субкомпенсированная;

- декомпенсированная.

6. По виду полиорганной недостаточности:

- функциональная кишечная недостаточность;

- почечно-печеночная недостаточность;

- сердечно-легочная недостаточность;

- комбинированная недостаточность.

7. По стадии функциональных нарушений:

- латентная;

- интермиттирующая;

- терминальная.

Этиологическая классификация перитонита включает первичную, вторичную и третичную формы.

Первичный перитонит или "спонтанный бактериальный перитонит" – редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника.

Вторичный перитонит – наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции, являющаяся основной причиной абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% - различные абдоминальные хирургические операции (послеоперационный перитонит).

Третичный перитонит или "перитонит без манифестирующего источника инфекции" представляет особую проблему, в отношении как диагностики, так и лечения. Эта рецидивирующая и персистирующая форма перитонита развивается при критическом состоянии пациентов, когда у них ослаблены механизмы местной и системной противоинфекционной защиты. Имеет стертые клинические проявления: характерны гипердинамические нарушения кровообращения, умеренная гипертермия, полиорганная дисфункция, отсутствие четкой локальной симптоматики внутрибрюшной инфекции. При лапаротомии источник перитонита обнаружить не удается.