Согласие субъекта на обработку его персональных данных

Заявление

Прошу принять моего ребенка (меня)______________________________________________________

(Фамилия, имя ребенка - полностью)

в группу ________ года обучения по дополнительной общеобразовательной программе

______________________

(название дополнительной общеобразовательной программы)

1. Сведения о ребенке:

Пол: М/Ж ________ Дата рождения «_____»___________________ г.,

Мобильный телефон ребенка (если есть)___________________________________________________

Название и № __________________________________, класс/ группа___________________________

(д/с, школа, лицей, гимназия и др.)

Адрес проживания______

Район ____________________________________ Телефон (домашний)________________________

Какие еще объединения (студии, коллективы) посещает в ДДТ: ______________________________

______________________

Какие объединения посещает в других учреждениях (указать какие и где): ______________________

______________________

2. Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: Фамилия, имя, отчество (полностью)________________________________________________

_____________________

Место работы _________
Должность _____________________________________, телефон_______________________________

Отец: Фамилия, имя, отчество (полностью)_________________________________________________

_____________________

Место работы _________

Должность _____________________________________, телефон_______________________________

3. С кем проживает ребенок _____________________________________________________________

4. Сколько несовершеннолетних детей в семье _____________________________________________

5. Кто из взрослых будет забирать ребенка (ФИО, кем приходится): ___________________________

 

(мама, папа, сестра, брат, бабушка, дедушка, др. родственники или будет уходить сам)

6. Принадлежит ли ребенок к следующим категориям: ребенок – сирота, инвалид, опекаемый, с особенностями развития, мигрант (нужное подчеркнуть)

7. Дополнительные сведения о ребенке или его семье, которые Вы хотите сообщить (заболевания, особенности развития и здоровья, на что обратить внимание)________________________________

_____________________

______________________

 

Дата заполнения ________ 2016 г. ____ Подпись __________________

 

 

Согласие субъекта на обработку его персональных данных

Я,_____________

(Ф.И.О., статус законного представителя (далее ЗП) несовершеннолетнего – мать, отец, опекун, попечитель, уполномоченный представитель органа опеки и попечительства, учреждения соц.защиты, в котором находится несовершеннолетний, лицо, действующее на основании доверенности, выданной законным представителем), проживающий(ая) по адресу: ______________________Паспорт (др. документ, удост. личность): ________№_____________ выдан______________________________ ____________ _________

Являясь родителем (ЗП)

Фамилия, имя, отчество ребёнка

в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных и своего ребёнка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, паспортные данные (или данные св-ва о рождении), ОУ, класс, адрес регистрации, проживания, домашний телефон, гражданство, дата поступления в ОУ, дата и причина отчисления из ОУ с целью обработки и регистрации сведений, необходимых для оказания услуг обучающимся в области образования, соглашаюсь на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации или без их использования, включая хранение данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним. ОУ вправе рассматривать персональные данные в применении к ФЗ «О персональных данных» как общедоступные при условиях: обработка данных осуществляется только в целях уставной деятельности, данные доступны ограниченному кругу лиц. Для ограничения доступа могут использоваться соответствующие средства, не требующие специальных разрешений и сертификации. Доступ может предоставляться административным и педагогическим работникам только в целях уставной деятельности. Открыто могут публиковаться только фамилии, имена, отчества обучающегося и родителей (ЗП) в связи с названиями и мероприятиями ОУ в рамках уставной деятельности, т.ч. на сайтах учреждений системы образования в целях распространения положительного опыта достижений ребёнка.

Я предоставляю ОУ право осуществлять следующие действия с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Я проинформирован(а) и согласен(а) с тем, что информация об ОУ, организации и содержании учебного процесса является общедоступной и может публиковаться в открытых источниках. ОУ вправе включать обрабатываемые персональные данные обучающегося в списки и отчётные формы, предусмотренные нормативными документами федеральных и муниципальных органов управления образованием, регламентирующих предоставление отчётных данных ОУ.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ОУ по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю ОУ.

Согласие действительно с даты заполнения настоящего заявления и до окончания обучения в данном ОУ.

Дата: ____________ _______________________ __________________________

____(подпись представителя) (расшифровка)