Данные дополнительных и лабораторных исследований.

Паспортная часть

ФИО: Шмалова Оксана Алексеевна.

Возраст: 16 лет.

Место жительства: Воронежская область г.Анна ул.Воронежская д.16.

Место учебы: школа №3.

Дата поступления: 8.04.2015г.

 

Жалобы больного на момент поступления.

На опухолевидное безболезненное образование в области шеи, выступающее над поверхностью кожи.

 

Анамнез заболевания.

Данное новообразование имеется около 2 лет. В 2014 году хирургом по месту жительства был поставлен диагноз: срединная киста шеи. В течение этого времени ребенок находился под его наблюдением. Рекомендовано плановое хирургическое лечение, дано направление на госпитализацию в ОДКБ №2.

 

 

Анамнез жизни.

Родилась в г.Анна Воронежской обл. Роды вторые, есть сестра старше на 9 лет. Роды нормальные. Родители здоровы. Воспитывается в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Питание регулярное, сбалансированное.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ветряная оспа. Оперативных вмешательств не проводилось. Туберкулез, венерические, онкологические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные вещества отрицает. Контакта с инфекционными больными не было. Привита по возрасту.

Общий статус.

 

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6^0. Артериальное давление 120/60 мм.рт.ст. ЧСС 65 в мин.

Внешний вид соответствует возрасту. Нормостенический тип телосложения. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, подвижна, гомогенной консистенции, без патологических очагов уплотнения.

Органы дыхания:

 

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное. При топографической перкуссии границы лёгких соответствуют возрастной норме. Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над обоими легкими выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

 

Органы кровообращения:

 

Грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, не разлитой, не усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах возрастной нормы. При аускультации тоны сердца ясные. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 98уд./мин. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют. Пульсации сонных артерий нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительных свойств.

 

Органы пищеварения:

Слизистая оболочка полости рта, глотки бледно-розовая. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налет отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов, язв нет. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Углы губ без трещин.

Передняя брюшная стенка округлая, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. При поверхностной пальпации живот мягкий и безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

 

Мочеполовая система:

 

При осмотре поясничной области – покраснения, припухлости кожных покровов, отёчности кожи не выявлено. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области мочевого пузыря патологии не выявлено. Мочеиспускание произвольное, свободное, безболезненное. Моча соломенно-жёлтого цвета. Объем мочи соответствует количеству выпитой жидкости.

 

Нервная система:

 

Психоэмоциональная сфера: контакт с окружающими сохранен, память сохранена.

Зрение: одинаково обоими глазами; глазные щели нормальные, широкие, симметричные; положение глазных яблок в орбите нормальное; движение глазных яблок свободное; зрачки нормальной формы, величины, симметричны, содружественно, живо реагируют на свет; корниальный рефлекс сохранен. Лицо симметрично в покое и при движении. Слух сохранен с обеих сторон. Изменение объема движения языка не обнаружено.

Двигательная сфера: объемы движения рук и ног, походка сохранены, симптом Ромберга отрицательный.

Чувствительная сфера: болезненность по ходу нервных стволов отсутствует; поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранены, а в эпигастральной области повышена.

Менингиальные симптомы (симптом Кернига, ригидность затылка) отрицательны.

Специальный статус.

 

Определяется опухолевидное образование,мягкоэластичной консистенции, в области шеи над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии, безболезненное, подвижное, до 2 см в диаметре, кожа над ним не изменена. При пальпации болезненные ощущения не возникают. Во время глотания можно четко определить смещение образования и подъязычной кости кверху.

 

О П П О

О П О

 

 

Предварительный диагноз.

 

На основании данных:

-жалоб: на опухолевидное безболезненное образование в области шеи, выступающее над поверхностью кожи;

-анамнеза заболевания: данное новообразование имеется около 2 лет. В 2014 году хирургом по месту жительства был поставлен диагноз: срединная киста шеи. В течение этого времени ребенок находился под его наблюдением;

-специального статуса: определяется опухолевидное образование,мягкоэластичной консистенции, в области шеи над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии, безболезненное, подвижное, до 2 см в диаметре, кожа над ним не изменена. При пальпации болезненные ощущения не возникают. Во время глотания можно четко определить смещение образования и подъязычной кости кверху.

Был поставлен диагноз: Срединная киста шеи.

 

Данные дополнительных и лабораторных исследований.

 

Анализ крови общий:

Эритроциты 4,2∙10^12/л (н.4, 2 – 4,8×10^12/л)

Гемоглобин 150 г/л (н.120 – 140 г/л)

Цветовой показатель 1,0 (н.0,9 – 1,1)

Тромбоциты 240∙10^9/л (н.150 – 300×10^9/л)

Лейкоциты 9∙10^9/л (н.4 – 10×10^9/л)

Эозинофилы 3% (н.1 – 6%)

Сегментоядерные 52% (н.47– 72%)

Лимфоциты 41% (н.36 – 50%)

Моноциты 4% (н.5 – 9%)

СОЭ 9 мм/ч (н.4 – 10 мм/ч)

Вывод: по данным общего анализа крови патологических изменений не выявлено.

 

Анализ мочи общий (17.09.12):

Цвет соломенно-желтый

Мутность прозрачная

Реакция нейтральная

Относительная плотность 1016 (н.1010 — 1015)

Белок не обнаружен

Глюкоза отрицательно

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Эритроциты 1-2 в поле зрения (н.1-2 в поле зрения)

Лейкоциты 2-3 в поле зрения (н.1-3 в поле зрения)

Вывод: по данным общего анализа мочи патологических изменений не выявлено.

 

Ультразвуковое исследование:

В шейной области определяется образование над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии, размерами до 2 см в диаметре.

Вывод: при ультразвуковом исследовании определяется срединная киста шеи.

 

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику срединной кисты проводят с дермоидной кистой хроническим лимфаденитом подподбородочной области, струмой языка, аденофлегмоной

Для струмы языка характерны жалобы, на ощущение инородного тела в глотке, кровотечение из полости рта, которое может оказаться первым симптомом зоба корня языка. Кровотечение обычно возникает внезапно при кашле, приеме пищи.

Дермоидная киста в отличие от кисты шеи более плотная, не смещается при глотании, тяж (остаток эмбрионального хода) не пальпируется.

С аденофлегмоной, Для заболевших детей характерны адинамичность, заторможенность, малоконтактность, резкая слабость и потливость, что не характерно для срединной кисты шеи. В анамнезе выявляют сопутствующие заболевания: ОРВИ, бронхит, пневмонию, острый отит. Отличается быстро нарастающими симптомами интоксикации и выраженностью местньк изменений: наличием разлитой припухлости в одной или нескольких анатомических областях с яркой гиперемией в центре. Припухлость болезненна, имеет плотную консистенцию с признаками флюктуации.

С хроническим лимфаденитом, для которого характерно: увеличение, малоболезненность, плотность, не спаянность ЛУ с окружающими тканями. Лимфаденит у детей протекает бурно с высокой температурой, недомоганием, потерей аппетита, нарушением сна.

 

Клинический диагноз.

На основании данных:

-жалоб: на опухолевидное безболезненное образование в области шеи, выступающее над поверхностью кожи;

-анамнеза заболевания: данное новообразование имеется около 2 лет. В 2014 году хирургом по месту жительства был поставлен диагноз: срединная киста шеи. В течение этого времени ребенок находился под его наблюдением;

-специального статуса: определяется опухолевидное образование,мягкоэластичной консистенции, в области шеи над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии, безболезненное, подвижное, до 2 см в диаметре, кожа над ним не изменена. При пальпации болезненные ощущения не возникают. Во время глотания можно четко определить смещение образования и подъязычной кости кверху.

-данных ультразвукового исследования: В шейной области определяется образование над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии, размерами до 2 см в диаметре.

(Вывод: при ультразвуковом исследовании определяется срединная киста шеи)

 

Можно поставить клинический диагноз: Срединная киста шеи.

 

Лечение.

1. Клинико-лабораторное обследование.

2. Проведение цистэктомии.

3. Медикаментозная терапия

 

На операцию 8.04.2015 г. подготовлена больная Шмалова Оксана Алексеевна с диагнозом срединная киста шеи. Проведена плановая операция цистэктомия.

 

Под эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля после обработки операционного поля раствором фурацилина, над образованием произведен поперечный разрез длинной 4 см, выделена срединная киста шеи 1,8 * 1,5 см, фиксированная к телу подъязычной кости. Резекция тела подъязычной кости вместе с кистой. Гемостаз. Послеоперационная рана послойно ушита наглухо. Наложена асептическая повязка. Удаленная киста направлена на гистологическое исследование.

 

 

Назначения:

1) Щадящая диета.

2) Режим общий.

3) Антибиотикопрофилактика

Цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в сутки,2 дня. 1 инъекция до операции, 2 после.

4) Кеторолак- 10мг, в/м,при болях в области послеоперационной раны, каждые 6 часов.

5) Обработка послеоперационной раны5% раствором йода, асептическая повязка ежедневно.

6) Снятие швов на 7 сутки.

 

Дневник.

 

13.04.2015г.

Жалоб не предъявляет. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно увлажнены. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс ритмичный, умеренного наполнения. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, диурез соответствует количеству выпитой жидкости, АД=120/60, температура 36,6⁰С.

Местно: повязка в области удаленной кисты чистая, сухая. При пальпации болезненности нет.

На перевязке проведен осмотр раны с наложенными швами, местных признаков воспаления (гиперемии, отека) не отмечается. Проведена обработка раны по линии швов, 5% спиртовым раствором йода и наложение асептической повязки из марлевой салфетки.

 

14.04.2015г.

Жалоб не предъявляет. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно увлажнены. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс ритмичный, умеренного наполнения. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, диурез соответствует количеству выпитой жидкости, АД=120/60, температура 36,6⁰С.

Местно: повязка в области удаленной кисты чистая, сухая. При пальпации болезненности нет.

На перевязке проведен осмотр раны с наложенными швами, местных признаков воспаления (гиперемии, отека) не отмечается. Проведена обработка раны по линии швов, 5% спиртовым раствором йода и наложение асептической повязки из марлевой салфетки.

 

 

13.11.2014г.

Жалоб не предъявляет. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно увлажнены. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс ритмичный, умеренного наполнения. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, диурез соответствует количеству выпитой жидкости, АД=120/60, температура 36,6⁰С.

Местно: повязка в области удаленной кисты чистая, сухая. При пальпации болезненности нет.

На перевязке проведен осмотр раны с наложенными швами, местных признаков воспаления (гиперемии, отека) не отмечается. Проведена обработка раны по линии швов, 5% спиртовым раствором йода и наложение асептической повязки из марлевой салфетки.

 

 

ГБОУ ВПО ВГМА ИМ.Н.Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

 

Зав. кафедрой: д.м.н. проф. Харитонов Д.Ю.

Преподаватель: к.м.н. доцент Корытина И.В.

 

 

История болезни: Шмалова Оксана Алексеевна.

Клинический диагноз: Срединная киста шеи.

 

 

Куратор: студентка 5курса 7группы

стоматологического факультета

Гаврилова Ю.И.

 

Воронеж 2015г.