Эталоны ответов по клиническому случаю. Сценарий медицинской симуляции

Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Диагностика стеноза левого атриовентрикулярного отверстия»

 

Ситуационная задача: Вы – дежурный врач.В приемный покой поступил больной 22 лет.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки

Ø Определите план обследования

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Сформулируйте предварительный диагноз

Ø Определите тактику ведения больного.

 

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы на одышку, сухой кашель, утомляемость, головокружения, сердцебиение, один раз было кровохарканье. Когда ложится спать – появляется сильная одышка, вынуждена спать с высоко расположенной подушкой.

 

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Уточнения характера одышки	Какая одышка – трудно вдохнуть или выдохнуть?	Трудно вдохнуть
Связь одышки с физическими нагрузками	При какой нагрузке беспокоит одышка?	Одышка беспокоит при минимальной физической нагрузке, когда передвигаюсь в пределах комнаты, с сильным сухим кашлем
Сердцебиение		Сердце как будто выскакивает из груди, становиться трудно дышать, темнеет в глазах, кружиться голова
Кровохарканье	Когда было у вас кровохараканье?	Один раз сильно закашлялcя и вышел небольшой сгусток крови

В анамнезе: Считает себя больным около полугода, когда стал замечать, что трудно переносить обычную нагрузку. Ухудшение состояния связывает с простудой. Сейчас одышка при умеренной физической нагрузке, учащенное сердцебиение. В детстве отмечает частые простудные заболевания, ангины. Болели суставы.

Объективно: рост 162 см и вес 58 кг. Нормостеник. Кожные покровы бледные, умеренный акроцианоз. На щеках нежный румянец. В легких ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах выслушивается крепитация. ЧДД 22 в минуту. Верхушечный толчок не смещен, ослаблен. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, диастолический шум на верхушке, проводится в подмышечную область. Акцент 2 тона во II межреберье слева. Печень у края реберной дуги.

АД 112/78 мм.рт.ст., ЧСС 60 в мин

Примечание: на K plus – А-2-3

ОАК: эритроциты 4,3х1012/л гемоглобин 134 г/л, ЦП 0,94, лейкоциты 5,6х109/л, с/я 62%, п/я – 6%, эозинофилы 3%, лимфоциты 23%, моноциты 5%, СОЭ 27 мм/ч.	ОАМ: количество 100,0 мл, удельный вес – 1022, цвет – желтый, лейкоциты – 2-3 в п/зр.
СРБ ++, АСЛ-О 1:250.

ЭКГ

Заключение: Ритм синусовый. ЭОС смещена вправо, гипертрофия ПЖ, систолическая перегрузка, полная блокада ПНПГ
КАРТА Эхокардиографического обследования

ФИО___Н____________________________________________________________

Возраст 22 г______________________________________________________________

Митральный клапан____ площадь митрального отверстия-1,4 см² ____________

кальциноз створок и фиброзного кольца, выраженное снижение скорости раннего диастолического зак­рытия передней митральной створки _

Аорта (просвет основания) 2,6 _см______________________________________________

Трикуспидальный клапан_______________________________________________________

Легочная артерия 2,0 ______Давление= 35 мм.рт.ст ______________________________

Клапан лёгочной артерии________________________________________________________

Левое предсердие. Размер в диастолу_ 5,2 __ см_____________________________________

Размер в систолу_______________________________________________________________

Правый желудочек. Размер полости в диастолу 4,5см __________________________

Левый желудочек. КДР 4,0 _____________________________________________

КСР 2,1 _______________________________________________________________

Диастолический объем 76_ ____________________________________________________

Систолический объём 23 ______________________________________________________

Фракция изгнания 62% ______________________________________________________

Толщина задней стенки в диастолу 1,0-1,2 _______________________________________

Межжелудочковая перегородка 0,8-0,9 _________________________________________

Заключение: Увеличение размеров левого предсердия, уменьшение площади митрального отверстия; содружественное движение створок митрального клапана в сторону МЖП; кальциноз структур клапана и фиброзного кольца. Признаки легочной гипертензии.

Конечный результат (outcomes):

Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией сердца: пальпация и аускультация сердца

Ø Знание клинической диагностики пороков сердца

Ø Знание дифференциальной диагностики приобретенных пороков сердца

Ø Знание информативных методов диагностики и интерпретация данных электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки

Ø Знание показаний к операции

Ø Тактика введения пациента с хронической ревматической болезнью сердца, мониторинг функционального состояния

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю ««Диагностика стеноза левого атриовентрикулярного отверстия»»

 

Код экзаменуемого: ______________________________________Дата __________

Экзаменатор _____________________________________________________________

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Сбор анамнеза, Заданы ли все необходимые вопросы	1,0	0,5
	Физикальное обследование – органы дыхания	1,0	0,5
	Пальпация верхушечного толчка – выявлено ли его изменение. Измерение АД и ЧСС	1,0	0,5
	Аускультация сердца	1,0	0,5
	Обоснование наличия порока сердца	1,0	0,5
	Формулировка предварительного диагноза	1,0	0,5
	Обоснование дифф. диагноза, возможное осложнение	1,0	0,5
	Назначение плана обследования	1,0	0,5
	Интерпретация ОАК, СРБ, АСЛ-О	1,0	0,5
	Интерпретация Р-граммы	2,0	1,0
	Интерпретация ЭКГ	2,0	1,0
	Интерпретация ЭхоКГ.	1,0	1,0
	Обоснование необходимости консультации кардиохирурга	1,0	0,5
	Обоснование окончательного диагноза	2,0	1,0
	Профилактика осложнений	1,0	0,5
	План мероприятий по подготовке пациента к операции	1,0	0,5
	Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности	1,0	0,5
Всего

Эталоны ответов по клиническому случаю

«Диагностика стеноза левого атриовентрикулярного отверстия»

№		Эталон ответа
	Сбор анамнеза, Заданы ли все необходимые вопросы	Проведен последовательно и систематизировано Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы Выяснен ревматологический анамнез
	Физикальное обследование – осмотр.	Проведен последовательно и правильно. Выявлены признаки застоя в малом круге (крепитация в нижних отделах)
	Пальпация верхушечного толчка	Выявлено изменения верхушечного толчка - ослабление Определены ЧСС и АД с соблюдением правил
	Аускультация сердца	Выявлен диастолический шум на верхушке, который проводится в подмышечную область
	Обоснование наличия порока – митрального стеноза	Шум диастолический, выслушивается на верхушке и проводится в подмышечную область, есть акцент 2 тона на легочном стволе
	Формулировка предварительного диагноза	ХРБС. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). ХСН ІІА, ФК 2 по NYHA
	Обоснование дифф. Диагноза и осложнения	Ревматический анамнез и митральный стеноз указывают на ХРБС. Возможное осложнение – мерцательная аритмия
	Назначение плана обследования	ОАК, ОАМ, б\х в рамках обязательного скрининга – глюкоза, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, липидный спектр; АСЛ-О, СРБ, ЭКГ, ЭхоКГ, Р-грамма органов грудной клетки
	Интерпретация ОАК, СРБ, АСЛ-О	Небольшое ускорение СОЭ повышенный титр АСЛ-О
	Интерпретация Р-граммы	«Митральная» конфигурация тени сердца (каплевидное сердце) – гипертрофия правого желудочка и левого предсердия, усиление легочного рисунка
	Интерпретация ЭКГ	ЭОС смещена вправо, гипертрофия ПЖ, систолическая перегрузка, полная блокада ПНПГ
	Интерпретация ЭхоКГ	Картина соотвествует сформированному пороку – стенозу левого атриовентрикулярного отверстия. Площадь отверстия мала (1,4 см 2) – требуется операция
	Обоснование необходимости консультации кардиохирурга Показания к операции	Показанием к операции у больных с митральным стенозом является уменьшение площади МК < 1,5 см2 и II и более функциональный класс NYHA.
	Обоснование окончательного диагноза	ХРБС. Стеноз устья левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Полная блокада ПНПГ. ХСН ІІА, ФК 2 по NYHA.
	Осложнение	ЭКГ в динамике – может быть мерцательная аритмия, которая может потребовать назначения антикоагулянтов
	План мероприятий по подготовке пациента к операции –	Антибактериальная терапия, противовоспалительная, кардиометаболики
	Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности	Установлен оптимальный контакт Коммуникация эффективна. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.

 

Разработчик: ассистент Касенова Г.Т.

Рецензент: з/о 1к/о к.м.н. Мадалиев К.Н.

 

Обсужден и утвержден на за заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)

Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням (29 января 2015, протокол №5)